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Introducción
Las infecciones por Cronobacter sakazakii son cada vez más frecuentes, aunque existen muy pocos casos de infecciones en pacientes adultos inmunocompetentes y son excepcionales las infecciones posquirúrgicas.1 Este patógeno oportunista afecta típicamente a recién nacidos de bajo peso y el vector más conocido son los preparados de leche materna.2 Estas infecciones que en pacientes adultos son habitualmente subclínicas o paucisintomáticas, en los recién nacidos pueden tornarse graves con una alta tasa de mortalidad. En estos casos las formas más frecuentes de presentación son: meningitis, sepsis o enterocolitis necrotizante, potencialmente mortales.3,4 Las infecciones por Cronobacter pueden afectar a todos los grupos de edad pero probablemente no se notifican por varias razones, la principal es la identificación errónea como Enterobacter cloacae.5 Nosotros presentamos el primer caso confirmado en España de infección por C. sakazakii en paciente adulto inmunocompetente tras cirugía de Traumatología.
Presentación del caso
Se presenta el primer caso confirmado en España de infección nosocomial posquirúrgica por C. sakazakii en paciente adulto inmunocompetente. Se trata de un varón de 73 años que tras una caída casual fue diagnosticado de fractura de peroné distal y sometido a cirugía para reducción abierta y osteosíntesis con placa y tornillos (Fig. 1).
Fig.1 A. Radiografías anteroposterior y lateral de tobillo derecho donde se aprecia fractura infrasindesmal de peroné desplazada. B. Radiografías posoperatorias anteroposterior y lateral de tobillo derecho donde se aprecia la placa y tornillos empleados para osteosíntesis de la fractura de peroné distal.
Como antecedentes personales destacan una cardiopatía mixta valvular e isquémica con fibrilación auricular paroxística, e insuficiencia renal crónica leve. El paciente estaba anticoagulado pero no ingería ningún tipo de medicamentos inmunosupresores. En el posoperatorio inmediato comenzó con signos de infección local de la herida quirúrgica. Se recogieron muestras con hisopos para cultivo y se inició terapia empírica con amoxicilina-clavulánico. En los cultivos del exudado de la herida se aisló un C. sakazakii y el antibiograma demostró sensibilidad a ciprofloxacino, levofloxacino, gentamicina, cefuroxima y trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/SMX), por lo que se sustituyó la amoxicilina por levofloxacino oral; se observó mejoría progresiva de los parámetros de infección hasta su normalización (Fig. 2).
Se mantuvo la terapia antibiótica de forma prolongada durante 12 semanas debido a problemas con la cicatrización de la herida, que requirió curas repetidas durante 5 meses ayudado de sistema de vacío, aunque no necesitó nuevas intervenciones quirúrgicas.
Discusión
La gran mayoría de infecciones por C. sakazakii que afectan a adultos, habitualmente inmunocomprometidos, son paucisintomáticas, o menos graves que en los niños.6,7 A pesar de ello, los casos publicados con más frecuencia se deben a sepsis, meningitis y enterocolitis,3 con una alta tasa de mortalidad en recién nacidos de bajo peso o con otros factores de riesgo, y el vector más conocido son los preparados infantiles de leche en polvo. La incidencia de infección en todos los grupos de edad está probablemente disminuida por el diagnóstico erróneo, identificando las colonias como E. cloacae.5
Las infecciones osteoarticulares por C. sakazakii son excepcionales, y son más raras aún en pacientes inmuncompetentes, como en nuestro caso. Existen muy pocos casos descritos en la literatura de infecciones osteoarticulares por C. sakazakii.
Canavese y otros8 publicaron en su serie de osteomielitis crónicas en pacientes pediátricos un caso de osteomielitis por C. sakazakii que se resolvió tras desbridamiento, espaciador de cemento y antibioterapia con ceftriaxona endovenosa seguido de TMP-SMX durante 6 semanas por vía oral.
Corti y otros9 presentaron un caso de un adulto joven con osteomielitis crónica tras fractura de tibia tratada mediante enclavado endomedular, que se resolvió con la retirada del material y antibioticoterapia endovenosa con levofloxacino durante 2 semanas y posteriormente, oral durante 6 semanas. En el presente caso también se empleó levofloxacino oral para el tratamiento de la infección, tras la realización del antibiograma.
Las infecciones por patógenos oportunistas se encuentran en aumento y también las resistencias a los antibióticos habituales. Pero, en particular, las infecciones por C. sakazakii −aunque son reportadas con mayor frecuencia− en la bibliografía reciente no se han encontrado casi resistencias.
Holy y otros10 no encontraron resistencias a los antibióticos testados en 52 muestras de pacientes con infecciones por Cronobacter spp. Un artículo reciente multicéntrico a nivel europeo11 en el que participó España, aunque no aportó ningún caso de infección, solo encontró resistencias en una de las muestras, testando 14 antibióticos diferentes.
Conclusiones
Este es el primer caso publicado de infección por C. sakazakii tras cirugía de Traumatología en España. Las infecciones más graves y de mal pronóstico se producen en neonatos prematuros pero pueden afectar a pacientes adultos, incluso inmunocompetentes, como el que presentamos en este trabajo.. Estas infecciones son un problema de salud pública y de la industria alimentaria, y la identificación y el tratamiento precoz son fundamentales para evitar complicaciones sistémicas.
