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Introducción
La descontaminación preoperatoria de la piel es parte de la practica quirúrgica estándar.1 El desinfectante de piel óptimo debe tener, buena acción bactericida inicial y final, ser inodoro, tener color, no ser irritante o alergizante, no oxidar el instrumental quirúrgico, penetrar bien en el folículo piloso y ser barato. Springel2 señala que la identificación del desinfectante óptimo puede reducir el índice de infección del sitio quirúrgico (ISQ). En los últimos años el iodo povidona al 10 % (IP) ha sido muy utilizada, al igual que la clorhexidina alcohólica o acuosa y otros desinfectantes locales, que exhiben diferentes resultados. Existe gran controversia en identificar el mejor desinfectante en cuanto a reducción de las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) con un mínimo de reacciones adversas, sobre todo de tipo alérgicas e irritativas sobre la piel. Tolcher3 refiere que los dos desinfectantes más utilizados actualmente son la clorhexidina alcohólica y el iodo povidona.
La infección del sitio quirúrgico implica un gasto adicional a los sistemas de salud y un incremento en morbilidad y mortalidad de los pacientes sometidos a cirugía, al mismo tiempo que aumenta la estadía hospitalaria y las pérdidas de días laborables a los pacientes, lo que la hace la complicación más frecuente después de la cirugía.4 En EE.UU. se producen alrededor de 300 000 casos por años a pesar de las múltiples medidas que se toman para reducir esta cifra.5) Muchos factores intervienen en la infección del sitio quirúrgico, pero uno de los fundamentales es la eliminación de los gérmenes indígenas de la piel en el momento previo a la intervención. Existe poco nivel de evidencia sobre estrategias para reducir la incidencia de ISQ.6
El objetivo de esta revisión sistemática fue demostrar la superioridad del iodo povidona comparado con otros desinfectantes de la piel que son utilizados en la cirugía, con relación a la reducción de la aparición de la infección del sitio quirúrgico.
Métodos
Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos de PubMed, Embase y Google Scholar en idioma inglés y español con los Términos Mesh, Iodo Povidona, Surgical Site Infection, Local atiinfective Agents, Surgery, todos unidos por el booleano AND. Se aplicaron posteriormente los límites, Adults, Clinical Trials y since 2015. Los resultados de la búsqueda se expresan a continuación (Fig. 1).
A continuación, se exponen los criterios de inclusión y de exclusión que se aplicaron a la selección de los artículos.
Al final de la búsqueda se incluyeron 8 estudios tipo Ensayos Clínicos Controlados (ECC/RCT) que cumplieron con los criterios de inclusión. A estos estudios se les realizó un análisis de sesgos para lo cual se aplicó el método de Jadad.7 También se aplicó la lista de chequeo PRISMA 2020 (Anexo).8,9 Se calculó el peso de cada estudio en la revisión y se usó la medida de efecto riesgo relativo (RRR, relative risk ratio). Se calcularon los valores p de significancia para un IC95, y un error de 0,05 %. Se obtuvo el porcentaje de heterogeneidad para lo que se utilizó el método de Higgins (I2) y la Q de Cochrane. Para el procesamiento estadístico del metaanálisis se utilizó el Programa Comprehensive Meta Analisis V3,10 se obtuvieron resultados por el método fijo (Fixed) y aleatorio (Random), y al final se realizó el gráfico de Forest Plot con los resultados del método fijo. El evento primario estudiado fue la infección del sitio quirúrgico (ISQ) y el evento secundario, las reacciones adversas.
Pregunta PICO:
¿En pacientes adultos sometidos a cirugía, es el iodo povidona más utilizado en la preparación de la piel que otros desinfectantes tópicos para disminuir el riesgo de infección del sitio quirúrgico?
Análisis y síntesis de la información
Se incluyeron ocho estudios tipo ensayo clínico controlado, con un total de 4800 pacientes. El total de casos incluidos en el grupo experimental fue de 2402 con 140 infecciones del sitio quirúrgico y en el grupo control se incluyeron 2398 pacientes con 141 eventos. En todo el grupo experimental se utilizó iodo povidona al 10 % (IP) en la esterilización de la piel, previo a la incisión quirúrgica, y en los grupos de control se utilizaron otros desinfectantes como clorhexidina alcohólica o acuosa entre otros (Tabla 1 y 2).
Tabla 1 Ensayos clínicos controlados incluidos en el metaanálisis, grupo experimental y control, eventos primario y secundario y tiempo de seguimiento
| Serie | Grupo Estudio | Grupo Control | Evento Primario | Seguimiento | Eventos Secundarios |
|---|---|---|---|---|---|
| Xu. | I Povidona | Clorexidin 2 % Alcohol 70 % | ISQ | 6 semanas | N/S |
| Gezer | I Povidona 37°C | Clorexidin 37°C | ISQ | 30 días | N/S |
| Springel | I Povidona | Clorexidin | ISQ | 30 días | N/S |
| Park | I Povidona | Cloexidin | ISQ | 4 semanas | N/S |
| Kumurcu | I Povidona | Rifampicin + S. Salina | ISQ | 30 días | N/S |
| Ngai | I Povidona | Clorexidin | ISQ | 4 semanas | N/S |
| Peel | I Povidona | Clorexidin | ISQ | 4 semanas | N/S |
| Methodus | I Povidona | Clorexidin | ISQ | 4 semanas | N/S |
ISQ: Infección del Sitio Quirúrgico; N/S: No significativo.
Fuente: Elaboración propia.
La diferencia entre los riesgos relativos y por ende las reducciones de riesgos de infecciones del sitio quirúrgico al utilizar el iodo povidona vs. otros tipos de desinfectantes locales no resultó significativa en este metaanálisis (p=0,444).
Tabla 2 Resultados de cada ensayo clínico controlado incluido
| Series | Tipo | Experimental eventos/total | Control eventos/total | n | % | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Xu, 2017 | ECC | 1/81 | 21/80 | 161 | 3,35 |
| 2 | Gezer, 2019 | ECC | 2/55 | 5/54 | 109 | 2,27 |
| 3 | Springel,2017 | ECC | 33/471 | 29/461 | 932 | 19,41 |
| 4 | Park,2017 | ECC | 16/267 | 15/267 | 534 | 11,13 |
| 5 | Kumurcu,2019 | ECC | 6/100 | 12/100 | 200 | 4,17 |
| 6 | Ngui, 2015 | ECC | 21/463 | 21/474 | 937 | 19,52 |
| 7 | Peel, 2019 | ECC | 19/390 | 15/390 | 780 | 16,25 |
| 8 | Methodius, 2016 | ECC | 42/575 | 23/572 | 1147 | 23,90 |
| TOTAL | (8) ECC | 140/2402 | 141/2398 | 4800 | 100,0 | |
ECC: Ensayos clínicos controlados.
Fuente: Elaboración propia.
La valoración del riesgo de sesgo según método de Jadad7) mostró, 67,9 % de bajo riesgo de sesgo, 23,2 % de sesgo no claro y 8,9 % de sesgo alto (Tabla 3).
El protocolo PRISMA 2020 (lista de chequeo)8,11 se aplicó a la presente revisión sistémica y de un total de 42 ítems, entre incisos y subincisos, 9 de estos resultaron no aplicables y 33 aplicables, y de estos se cumplieron con 29 para el 87,87 %.
Limitaciones de la revisión sistemática con metaanálisis
No siempre se utilizó el mismo equipo quirúrgico.
La calidad de la técnica quirúrgica pudo influenciar en los resultados.
No fueron los mismos diagnósticos, existen entidades con porcentajes más elevados de infecciones. (láminas, implantes etc.).
La antibióticoprofilaxis tiene influencia sobre la ISQ.
Algunos pacientes se rasuraron y otros no.
Las comorbilidades pudieron influenciar el índice de ISQ.
En la siguiente figura se muestra el resultado del metaanálisis Todos los valores estadísticos se calcularon con un intervalo de confianza del 95 % y un error del 0,05 % (Fig. 2).
Discusión
De los ocho ensayos incluidos solamente dos muestran diferencias significativas p<0,05 para un IC95, Xu,1 que favorece significativamente al iodo povidona sobre la Clorhexidina alcohólica con un valor p=0,003, pero incluye solamente 161 casos en total, mientras que Methodius12) encontró diferencia significativa a favor de la Clorhexidina p=0,018, y su ensayo incluyó 1147 casos. Entre las ventajas de la IP, está, no ser inflamable lo que evita los accidentes de quemaduras con el uso del electrocauterio, ser muy barata y el hecho de que sus reacciones alérgicas se minimizan al limpiar la piel después de la cirugía.1 Los otros seis ensayos clínicos incluidos no muestran diferencias significativas entre la IP y el grupo control en cuanto a reducción de las ISQ. Kumurcu13 en su ensayo clínico que compara la IP con la rifampicina local tampoco logra diferencia significativa con un valor p=0,112 para la reducción de ISQ, sin embargo, señala que el uso de antibióticos locales es importante en la reducción de ISQ. Gezer14 no encontró diferencias significativas al comparar la IP vs. Clorhexidina, p=0,251, y recomienda tibiar la solución a 37°C para aumentar su eficacia. Springel2 en su ensayo clínico no encontró significancia (p=0,251), pero recomendó continuar utilización del iodo povidona. Peel15 tampoco encontró significancia en su ensayo y reportó un valor p=0,484. Finalmente, el ensayo de Ngai16 en 2015 tampoco fue concluyente con un valor p=0,938.
El resultado global del metaanálisis no es significativo, p=0,444 (análisis fijo) y p=0,707 (análisis aleatorio). En el Forest Plot el rombo diamante resumen cae sobre la línea de valor 1, de no significancia, con muy ligera tendencia a favorecer el uso de la Clorhexidina.
Con relación a la heterogeneidad del metaanálisis, esta es de valor Q= 18,70 y el valor de I2 = 62,57,17 lo que representa una heterogeneidad moderada (<75 %).11,18
La infección de las heridas se produce cuando el número de microorganismos en la piel o su virulencia son capaces de interferir con el proceso de cicatrización normal de la herida.13Wang5 reportó un incremento en el número de gérmenes cutáneos entre 108 y 1010 CFU x cm2 previo a la desinfección de la piel antes de la incisión, comparado con la población normal de 106 CFU. Este incremento puede deberse a la colonización intrahospitalaria o al rasurado previo en mucho de los casos.19,20
Las infecciones del sitio quirúrgico son un reto para los pacientes y para los sistemas de salud y no existe evidencia que diga cuál es el mejor desinfectante local.3 Muy pocos estudios armonizados favorecen a algún desinfectante de piel en relación con la reducción de las ISQ en la cirugía electiva.21 A pesar de todos los esfuerzos, la ISQ se mantiene como el evento quirúrgico infeccioso más costoso y más frecuente en los EE.UU.5 Muchos gérmenes de la piel son resistentes, y se estima que producen 6300 muertes anuales por esta causa.22 Aunque se han escrito múltiples protocolos, el modo actual de desinfección de la piel previo a la cirugía no es óptimo.4) En el caso de la Ortopedia y Traumatología, especialidades en las que se utilizan materiales prostéticos, láminas, tornillo, implantes etc. la identificación de un desinfectante de piel eficiente es de vital importancia.
Consideraciones finales
La ISQ es un problema de salud con alto costo y elevada mortalidad. En la presente revisión sistemática con metaanálisis no se demostró estadísticamente que el iodo povidona fuera superior a otros métodos de desinfección de la piel, previa la incisión quirúrgica. Las comorbilidades de los pacientes, así como el uso de antibióticoprofilaxis, la técnica quirúrgica depurada, el uso de materiales prostéticos e implantes y la estadía intrahospitalaria pueden influenciar en el porcentaje de infecciones del sitio quirúrgico. Se necesitan más estudios en el futuro para determinar el desinfectante de piel óptimo.
