Universidad de la República. Montevideo, Uruguay

Política social del neoliberalismo y la infancia^*

Dr. José Portillo¹

* Conferencia presentada en el V Congreso Paraguayo de Pediatría. Asunción, octubre de 1996.

RESUMEN: El sistema económico mundial, es decir, el capitalismo, está en crisis. A pesar o además del fracaso social, económico y político de los colectivismos burocráticos, hay muy pocos investigadores e intelectuales que no están de acuerdo en que el capitalismo ha perpetuado las crisis. Son muchos también los investigadores que se han ocupado del tema desde Marx y Rosa Luxemburgo hasta el presente. Habermas ha analizado y reflexionado sobre la crisis que vive el capitalismo tardío o avanzado. Según este autor "las crisis surgen cuando la estructura de un sistema de sociedad admite menos posibilidades de resolver problemas que las requeridas para su conservación". Habermas se basa en la teoría de sistemas para este análisis de los problemas de legitimación en el capitalismo tardío. Lo interesante de la interpretación, entre otras cosas, es que las crisis "no se producen por vía de alteraciones contingentes del ambiente, sino por causa de imperativos del sistema, ínsitos en sus estructuras que son incompatibles y no admiten ser ordenados en una jerarquía". En esta situación se encuentra en peligro la integración social y se producen procesos de desintegración de instituciones sociales. Se puede hablar en estos casos de crisis de identidad social. Uno de los problemas que el capitalismo no ha solucionado es la pobreza. Como paliativo de las diferencias e injusticias sociales y de las iniquidades, han surgido desde principios de siglo numerosas teorías económicas. Sin duda la más conocida ha sido toda la política Keynesiana, a través del llamado Estado Benefactor. El neoliberalismo es mucho más que una doctrina macroeconómica "supone una concepción ética, ideológica y cultural". Se puede entender como un modelo o paradigma social. Si bien se vincula con el liberalismo de los clásicos en la importancia del individuo y el mercado en la sociedad, tiene diferencias importantes en la concepción de mecanismos externos reguladores del mercado y también diferencias conceptuales importantes en su concepción del conocimiento teórico y del funcionamiento político.

Descriptores DeCS: POLITICA SOCIAL; SISTEMAS POLITICOS/ historia; BIENESTAR DEL NIÑO/ tendencias; SERVICIOS DE SALUD/ tendencias.

Crisis de Paradigmas

El sistema económico mundial, es decir, el capitalismo, está en crisis. A pesar o además del fracaso social, económico y político de los colectivismos burocráticos, hay muy pocos investigadores e intelectuales que no están de acuerdo en que el capitalismo ha perpetuado las crisis. Son muchos también los investigadores que se han ocupado del tema desde Marx y Rosa Luxemburgo, hasta el presente.

Habermas ha analizado y reflexionado sobre la crisis que vive el capitalismo tardío o avanzado. Según este autor "las crisis surgen cuando la estructura de un sistema de sociedad admite menos posibilidades de resolver problemas que las requeridas para su conservación". Habermas se basa en la teoría de sistemas para este análisis de los "problemas de legitimación en el capitalismo tardío".¹ Lo interesante de la interpretación, entre otras cosas, es que las crisis "no se producen por vía de alteraciones contingentes del ambiente, sino por causa de imperativos del sistema, ínsitos en sus estructuras que son incompatibles y no admiten ser ordenados en una jerarquía". En esta situación se encuentra en peligro la integración social y se producen procesos de desintegración de instituciones sociales. Se puede hablar en estos casos de crisis de identidad social. Uno de los problemas que el capitalismo no ha solucionado es la pobreza.

Como paliativo de las diferencias e injusticias sociales y de las iniquidades han surgido desde principios de siglo numerosas teorías económicas. Sin duda, la más conocida ha sido toda la política Keynesiana, a través del llamado Estado Benefactor. El estado ha debido buscar mecanismos correctivos de las injusticias propias del mercado, a través de las llamadas políticas sociales y las instituciones de la seguridad social. "El Estado del Bienestar debe esforzarse por universalizar las oportunidades para el intercambio "libre" o no regulado del trabajo y capital interviniendo en ese proceso de intercambio".² Según nos señala Offe, este Estado de Bienestar ha entrado en crisis también ya que engendra más fracasos que planes, más resistencia social y más conflicto político del que puede resolver. A ello debemos agregar los problemas fiscales crónicos y crecientes, ya que los gastos públicos tienden persistentemente a desbordar los ingresos públicos, todo ello agravado en una era de entendimiento en la tasa de crecimiento económico.

Esta profunda crisis del sistema económico hegemónico al nivel mundial, no es sólo económica. Hay autores que hablan de crisis civilizatoria en la medida en que están en crisis los principales paradigmas teóricos que han servido de sustento. Tal es así que Giddens,³ nos dice que la palabra crisis "no es ya una mera interpretación de las cosas, sino un estado más o menos continuo". La crisis no sólo afecta, según este autor, a las instituciones sociales, sino también las interacciones individuales y hasta la conformación del yo.

Este estado continuo de crisis ha estimulado diferentes respuestas ideológicas y conceptuales. Visiones neoconservadoras han aparecido desde muy diferentes ángulos y se hace oír con fuerza en conceptos tales como "Las burocracias estatales necesitan un descanso"; "la restricción de las tareas debe conducir a una reducción de los servicios sociales públicos"; "la política monetaria y económica, diseñada para estimular la inversión, a través de las reducciones de los impuestos".⁴ La justicia social no es una prioridad.

El neoliberalismo se diferencia del neoconservadurismo, aunque comparte algunos supuestos básicos: fundamentalmente la importancia de la institución "mercado" con capacidad per se de dar solución a todos los problemas sociales. Pero como dice Rebellato,⁵ el neoliberalismo es mucho más que una doctrina macroeconómica, "supone una concepción ética, ideológica y cultural". Se puede entender como un modelo o paradigma social. Si bien se vincula con el liberalismo de los clásicos en la importancia del individuo y el mercado en la sociedad, tienen diferencias importantes en la concepción de mecanismos externos reguladores del mercado y también diferencias conceptuales importantes en su concepción del conocimiento teórico y del funcionamiento político.

Según este mismo autor, las características más relevantes del paradigma neoliberal son:

1. La ética del mercado como institución perfecta.
2. La fatal arrogancia de la racionalidad: un mercado sin justicia.
3. El primado de una racionalidad instrumental y la crítica a las utopías.
4. La revolución contra la solidaridad.
5. Una política para el desencanto: el fin de la historia.
6. Una ética del orden: la conformación de una identidad sometida.

Se trata de una concepción del mundo profundamente individualista, que rescata un nuevo Dios: el mercado. La fe ciega en él hace olvidar el sufrimiento de millones de seres humanos que no tienen siquiera la posibilidad de acercarse al mercado: es "la abundancia de los pobres". Guidieri⁶ nos dice: "pesimismo y conformismo político, indiferencia a los problemas de nuestro tiempo y proarcaísmo".

Ajuste de las políticas y políticas de ajuste

El corolario natural del planteamiento ha sido las políticas macroeconómicas de ajuste de las economías nacionales, "sugeridas" desde los organismos internacionales de financiamiento (Banco Mundial, Fondo Monetario Internacional).

Los países centrales del capitalismo han producido un discurso económico que sin duda difiere según sea el área de aplicación. Si bien es cierto que ha existido una retracción del Estado en distintos sectores de la economía, la capacidad reguladora del Estado sigue siendo muy fuerte tanto en Europa como en los países asiáticos. Sin embargo, al aplicar ese discurso al Tercer Mundo, en particular a América Latina, se estimula la casi desaparición del estado de la acción económica. Estado, es justo reconocer, relativamente ineficaz e ineficiente, burocratizado, clientelizado y corrupto.

Se puede decir además, que las tendencias de la economía mundial como la globalización monetaria, la constitución de mercados y bloques regionales, el crecimiento de los países de reciente industrialización, el incremento del déficit y la deuda de Estados Unidos y el deterioro de las economías deudoras del Tercer Mundo, no muestran un panorama alentador para la región. Habría que agregar todavía el dinamismo avasallador del mercado y las innovaciones tecnológicas.⁷

Sólo entre 1980 y 1985 las políticas de ajuste estructural en América Latina significaron una reducción en la participación del gasto en educación y salud en el gasto total del 3 %, una caída del ingreso per cápita del 12 %, una extensión de la pobreza del 6 %.⁸ "Las políticas de ajuste puestas en práctica en América Latina, han sido notablemente costosas para la región: estancamiento de la producción, caída del ingreso y salarios reales y aumento del desempleo".⁹

Esta situación llevó a la denominación de la década del 80 como "la década perdida". Si bien es cierto que en los 90 se ha frenado el crecimientos de signo negativo y en algunos países se han producido crecimientos sostenidos, no ha mejorado la situación en materia redistribuitiva.

Para Gunder Frank¹⁰ fue "la crisis capitalista mundial, inter y transnacional, con tasas de crecimiento bajas, inflación permanente, desempleo estructural, lo que permitió la restauración de las desgastadas teorías económicas de los años veinte, con la consiguiente quiebra del Keynesianismo". La crisis económica, es por lo tanto, supranacional e incluso suprarregional.

Algunas voces se han levantado contra estas doctrinas económicas. Galbraith¹¹ nos dice "lo primero que hace falta para corregir la situación actual, es convenir en que la intervención del Estado es igual de importante y necesaria cuando sirve a los satisfechos que cuando sirve a los excluidos". Según este autor, la importancia de los impuestos sigue siendo muy grande por su función redistributiva y de búsqueda de la equidad. Considera que en la situación actual del mundo y en particular de EE.UU, "la subclase socialmente asistida es el problema social más grave y la amenaza más grande para la paz y la convivencia a largo plazo". Por otra parte, se sigue considerando fundamentalmente para la recuperación del "equilibrio económico", el capital humano.¹² Es difícil aceptar este supuesto sin "inversión" en política orientadas hacia los recursos humanos: políticas sociales. Hay quienes proponen una economía de mercado socializado bajo una dirección social democrática en la que coparticipen instituciones estatales, unidades de producción democratizadas y usuarios organizados. Pero lo que es claro es que "para que todo el mundo en la tierra tenga la oportunidad de una vida decente, en vista de los recursos y del conocimiento de que dispone el género humano hoy, será absolutamente necesaria mucha regulación e intervención política pública", señala Goran Therborn.¹³

Desde el punto de vista liberal, la política social surge cono necesidad para compensar la mala y desigual distribución de la renta y del crecimiento económico del también desigual acceso a bienes y servicios disponibles. Sin embargo, a pesar de estas políticas (hoy en retroceso) jamás logra un equilibrio de las presiones sociales. Visto desde un punto de vista estructuralista, se entiende que "las políticas son atravesadas por conflictos generales entre capital y trabajo, mediados por los conflictos de bloques históricos que se integran por la confrontación de las heterogeneidades de inserción en la producción, por los conflictos de inserción en la producción, por los conflictos consecuencia de las crisis económicas, del proceso político electoral, de las formas de contribución y acceso, compleja entre estrategias de legitimación, control, represión, incremento y restricciones de beneficios y clientelas" expresa De Paula Faleiros.¹⁴

La crisis económica y social ha llevado el neto predominio del bloque hegemónico en el contexto de las sociedades capitalistas con un dominio del capital sobre el trabajo, de lo cual la crisis del Estado Benefactor es una manifestación. El bloque dominante es ideológicamente neoliberal.

Ajuste con rostro humano

Esta retracción del Estado y la liberalización del mercado han significado, como se ha visto, una pérdida de salario, descenso del PBI per cápita de los sectores más pobres y aumento del desempleo encubierto y real. Esto ha tenido, como veremos, conocidas consecuencias en el aumento de la pobreza y el empeoramiento de las condiciones de vida de los sectores más bajos de la escala social sobre todo en el Tercer Mundo, pero también en los países ricos, en particular en EE.UU. A esto es lo que Cornia¹⁵ ha llamado el "ajuste con rostro humano".

Veamos algunos datos sintetizados por Jaunarena.¹⁶

• El Banco Mundial en su informe de 1980, señala que en los 5 años siguientes aumentaría el número de personas que viven en la pobreza absoluta.
• En 1980, Williams, Director General del Consejo Mundial de las Naciones Unidas, señalaba que en el decenio del 80, morirían 500 millones de personas de hambre (o con hambre) anualmente.
• En junio de 1980 en EE.UU, en el Global 2000 Report to the President, se decía que en el año 2000:
• serán mayores las diferencias entre ricos y pobres,
• la población mundial será de 6 300 millones de habitantes de los cuales 5 000 vivirán en el Tercer Mundo,
• se producirá un conflicto por el agua dulce.
• Raúl Prbisch señalaba en Madrid, en 1980 "las diferencias entre los países latinoamericamos y el mundo industrializado se agravan".
• En abril de 1981, el Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas decía: "La economía mundial experimenta la mayor inestabilidad y dislocación más grave del crecimiento, desde la Segunda Guerra Mundial. Las economías de mercado industrializadas se caracterizan por tasas de crecimiento lentas, inflación y desempleo. Las políticas restrictivas (de ajuste) no han podido controlar los precios y han tenido consecuencias adversas para el desarrollo".
• En 1982, el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional señalaban la disminución del ingreso en los países del tercer Mundo.
• En 1981, el Director General del Fondo Monetario Internacional señaló que el PBI por habitante de América Latina era 6 % inferior al de 1980.
• En 1989, el Consejo Económico de las Naciones Unidas señaló que la renta media por habitante en los países ricos es 50 veces superior a la de los países pobres.
• En 1989, Iglesias, Presidente del Banco Interamericano de Desarrollo, señalaba que de los 450 millones de personas que viven en América Latina, 160 se encuentran en situación de pobreza crítica.
• Ese mismo año, el Director General de la Comisión Económica para América Latina, señalaba que es el octavo año consecutivo de recesión en la región.
• También la CEPAL decía en 1990 que el PBI per cápita que había caído 10 % en la década, cayó 2,6 % en este año.
• Para la CEPAL los pobres absolutos en América Latina en 1990 eran 183 millones.
• En 1991, el Director Ejecutivo de UNICEF, J. Grant, señala su preocupación por la disminución de los gastos en salud pública en América Latina.
• En 1992, el Presidente del Banco Mundial, Preston, señala que la cuestión central del mundo en la pobreza y lo será en los próximos 10 años.
• En 1992, la FAO en Roma señala que los desnutridos en América Latina han aumentado de 55 millones en 1985 a 63 millones.
• En noviembre de 1992, se señala en Santiago de Chile, en la Conferencia Regional sobre Pobreza, que en la región hay 196 millones de pobres.
• En 1993, la Organización Internacional del Trabajo establece la crisis de desempleo en el mundo, con 120 millones de desocupados y 820 millones subempleados.

Noam Chomsky¹⁷ señala, sintetizando la situación descrita: "la riqueza y el poder se concentran en cada vez mayor medida entre los inversores y los profesionales que se benefician de la internacionalización del flujo del capital y de la comunicación. Los servicios par el público en general (educación, sanidad, transporte) se convierten en algo tan superfluo como las personas a las que sirven y por tanto se pueden limitar o eliminar".

La UNICEF¹⁸ también destaca que "el ajuste estructural ha sido uno de los principales instrumentos de la política económica, introducido en los años ochenta para equilibrar las economías nacionales" y estas políticas "provocan un empeoramiento a corto plazo de la situación de los pobres.

¿Cuál es la situación de la infancia según esta agencia de Naciones Unidas? "La infancia se enfrenta con problemas interrelacionados con la pobreza, la degradación del medio ambiente y la inobservancia de su derecho a la supervivencia, el desarrollo y la protección".

La mayoría de los niños son pobres y la mayoría de los pobres son niños. Según UNICEF¹⁸:

"Aproximadamente 155 millones de niños (45 % de todos los niños menores de 5 años de los países en desarrollo excepto China) viven en condiciones de pobreza absoluta".

"Aproximadamente 14 millones de niños menores de 5 años mueren cada año en los países en desarrollo. Más de 12 millones muere por enfermedades infecciosas fácilmente prevenibles con medidas sanitarias simples y con la vacunación. Tres millones queda con graves secuelas consecuencias de enfermedades inmunoprevenibles. La mitad de los niños menores de un año no está correctamente inmunizada. Sólo 20 % de los niños tiene acceso a las sales de rehidratación oral".

"Menos del 60 % de los nacimientos que se producen en los países en desarrollo cuentan con la asistencia de personal sanitario capacitado".

"Aproximadamente la tercera parte de los habitantes de los países en desarrollo no dispone de alimentación suficiente. Aproximadamente 40 % de los niños menores de 5 años padece malnutrición proteino-energética; la mitad anemia nutricional y 500 000 pierden la vida cada año por deficiencia de Vitamina A. Tres millones de personas, casi todos niños, sufren de cretinismo".

"Aproximadamente 100 millones de niños de los países en desarrollo no están escolarizados. Un tercio de los niños escolarizados abandona la escuela antes del cuarto año".

"Veinte por ciento de los niños menores de 15 años se hallan en circunstancias especialmente difíciles: conflictos armados, desastres naturales, ruptura de la familia. El número de huérfanos, niños abandonados o a cargo de un solo progenitor ha ido aumentando cada año. En el mundo hay alrededor de 30 millones de refugiados y desplazados y la mayoría son niños".

Del mismo informe sobre el "Estado Mundial de la Infancia" -1994 de la UNICEF¹⁹, se pueden destacar:

"En otras épocas las principales víctimas de la guerra eran los soldados. Esto ya no es así. En la última década se calcula un millón y medio de niños muertos en acciones armadas. Cuatro millones han quedado discapacitados".

"Actualmente más de 13 millones de personas están infectadas con HIV, más de 1 millón son niños".

Según el FNUAP²⁰ la población mundial alcanzará los 6 400 millones en el año 2001. Casi la totalidad (95 %) de este crecimiento será en los países en desarrollo. Es en estos países donde hay mayor crecimiento urbano con grandes presiones migratorias".

Para el PNUD²¹ "la libertad política es un elemento esencial en el desarrollo humano y sin embargo, cerca de un tercio de la humanidad vive en países que imponen restricciones a la libertad y a la participación política".

Es indudable que se ha producido un aumento en el número de embarazos, partos y abortos en adolescentes en todo el mundo. Sin embargo, también este fenómeno, es más notorio en los países pobres. Esto tiene innumerables connotaciones. Pero fundamentalmente aumenta la morbilidad y la mortalidad materna y perinatal en los embarazos en madres menores de 15 años. Por otra parte, contribuye al abandono escolar, a la dificultad en la inserción en el mercado laboral, de estas madres adolescentes. Todo ello favorece y aumenta la vulnerabilidad de la adolescente a la explotación y prostitución por parte de hombres mayores (muchas veces sus propios padres).²²

A pesar de todos los datos señalados hasta ahora, la supervivencia infantil ha aumentado en los últimos años. Mientras que en 1960 sólo 83 % de los niños nacidos en el tercer Mundo alcanzaba su primer año de vida, en 1990 92 % de los niños (12 de cada 13) llegarán a cumplir un año de edad.²³ Esto implica que las condiciones de pobreza que ahora pueden no matar, influirán en el desarrollo físico, psíquico, emocional y social de esos niños. Un desarrollo alterado en los primeros meses o años de vida, puede alterar o impedir una vida que alcance el progreso de todas las potencialidades humanas. Por eso, como señala Myers, debe también prestarse "más atención al potencial creativo y de adaptación del niño y a su bienestar social y emocional para mejorar la supervivencia y la calidad de vida futura".

Uruguay no está al margen de esta realidad descrita.^23,24

Los servicios de salud en el mercado

Como se ha visto, una de las consecuencias del sistema económico hegemónico, ha sido el aumento de la brecha entre los pobres y los ricos, con un crecimiento de la pobreza, tanto en valores relativos como absolutos. Esta pobreza ha repercutido y repercute en la morbilidad y la mortalidad de millones de personas, niños muy en especial.

Sin embargo, hay otras consecuencias más específicas y particulares en la salud de las poblaciones. Una de ellas tiene que ver con la corriente privatizadora que ha afectado los servicios de salud. Coincidentemente con el discurso neoliberal (predominio del mercado y disminución del gasto y la regulación estatal) se ha visto que numerosos países han comenzado la privatización de numerosos servicios de salud, sea en los mecanismos de financiación, en la prestación del servicio, o en ambos. Este proceso ha afectado fundamentalmente aquellos países en los que no existe un sistema o un Servicio Nacional de Salud, es decir, fundamentalmente EE.UU. y la mayoría de los países del Tercer Mundo.

Esto ha venido generando dificultades para que los sectores socioeconómicos más carenciados accedan a dichos servicios por lo que ha aumentado el porcentaje de población sin cobertura formal.

Contrariamente a los principios de Alma-Ata, en muchos lugares los servicios de salud se han transformado en cada vez menos equitativos y menos universales.

En EE.UU., los gobiernos republicanos de los últimos períodos han instrumentado una política neoliberal a ultranza. Iglehart, señala en el New England Journal of Medicine:²⁵ "Con el ascenso de los republicanos, muchas de las agencias federales que cumplían una variedad de funciones vinculadas con la salud pública han sido reducidas". Para muchos autores, en este país, la presencia del mercado como mecanismo regulador de la atención viene generando numerosos problemas, además de limitar la cobertura. Kassirer²⁶ señala: "los médicos se verán forzados a elegir entre los mejores intereses de sus pacientes y su propia supervivencia económica", "los costos y no la calidad dominan en el mercado". Se ha dicho que han cambiado los "paradigmas de pago"²⁷. El nuevo paradigma tiene un imperativo: la contención de costos.

Si bien en este momento en EE.UU. la mayoría de los grupos financiadores de los servicios de salud son privados y con fines de lucro,^28-30 aún persisten instituciones solidarias y que no las tienen. Como muy claramente señala Nudelma y Andrews:³¹ "una institución con fines de lucro sólo proveerá un servicio si es rentable; en cambio, una institución sin fines de lucro hará una ganancia sólo si provee un servicio."

Los niños integran el grupo etario más frágil quizás, pero si además son pobres, se potencia la necesidad de acceder a los servicios de salud. Si a las dificultades geográficas, culturales, burocráticas, se agregan dificultades por costos, mucho menor será la cobertura (dirección inversa a la universalización). Países con cobertura universal a través del Servicio Nacional de Salud como Gran Bretaña, mantienen una accesibilidad general al sistema, a pesar de algunas reformas que no han afectado lo sustantivo de sus objetivos.³²

Un reciente Documento de la Asociación Médica Mundial³³ señala entre otras cosas:

"El objetivo principal del ejercicio de la medicina debe ser proporcionar atención ética y humana del más alto calibre posible. Los médicos, instituciones u organizaciones que se desvíen de dicho objetivo, el dar preferencia a obtener ganancias, debe ser condenado".

"Para que un sistema sea justo se necesita total igualdad de acceso a los recursos de atención médica".

En definitiva, como dice Giovanni Berlinguer:³⁴ "todos los índices principales de la salud, desde la mortalidad infantil hasta la expectativa de vida al nacer, que explica las diferencias (entre EE.UU. y los países europeos), son debidas a la cultura del "Welfare State" una amalgama que repercutió en Europa, de solidaridad y luchas, de dirigismo y participación, de búsqueda de bienestar atendido en sentido propio como el estar bien personal y el compromiso para la salud colectiva".

Salud y equidad

Se ha venido destacando como el paradigma neoliberal, expresado en una política macroeconómica pero con un soporte filosófico claro, ha conducido y estimulado el individualismo egoísta y no la individualidad como posibilidad de cada individuo de realizar todas sus potencialidades.

Si bien el desarrollo tecnológico ha permitido mejorar enormemente la calidad de vida, ha introducido también riesgos, debidos fundamentalmente a un deterioro del medio ambiente y el estímulo de comportamientos que en su conjunto resultan extraordinariamente perjudiciales para la salud individual y colectiva. La propia tecnología médica, al mismo tiempo que posibilita mejorar la capacidad médica para el diagnóstico y tratamiento de situaciones antes incurables, introduce riesgos para la vida. El niño, como se ha visto con las cifras señaladas anteriormente, es especialmente vulnerable a una sociedad básicamente injusta. Con la tecnología disponible, si se reorganizara la sociedad con criterios de justicia, seguramente disminuiría la morbilidad y la mortalidad de los niños en más del 80 %.

De acuerdo con la concepción más general de la justicia de Rawls:³⁵ "todos los valores sociales, libertad y oportunidad, ingresos y riqueza, así como las bases sociales y el respecto a sí mismo, habrán de ser distribuidos igualitariamente a menos que una distribución desigual de alguno o todos estos valores redunde en una ventaja para todos".

Nada más claro que la "necesidad justa" de que todos los niños del Tercer Mundo, al igual que todos los de los países ricos, tengan la posibilidad de una familia con trabajo, de acceso a la educación, al agua potable y al saneamiento y a servicios médicos de calidad aceptable. Los principios que sustentaron el Estado Benefactor, organizados en general en la Seguridad Social, permitieron aún con muchas cuestiones criticables, un acceso más o menos equitativo a los servicios de salud (Véase toda Europa y Costa Rica, entre otros). Esta necesidad justa es un imperativo moral.

Hay quienes justifican las iniquidades en las diferencias individuales y sociales. Como muy bien ha estudiado Doyal y Cough³⁶, las necesidades humanas son en gran parte producto de la cultura y de sus condiciones sociohistóricas de producción. Sin embargo, existen lo que se podría llamar el "núcleo duro" de las necesidades y que son comunes a todos los seres humanos, siendo de base fundamental biológica. Un niño sin alimento, sin afecto, sin inmunizaciones, será seguramente una víctima que integrará esas terribles estadísticas de enfermedad y muerte del Tercer Mundo.

Una síntesis muy completa de los efectos de la política económica neoliberal en el campo de las políticas sociales en general y en particular, puede encontrarse en el libro coordinado por A. Laurell "Estado y políticas sociales en el neoliberalismo".³⁷ Sin duda, los soportes filosóficos que están detrás de este modelo se diferencian de los principios de justicia distributiva ya señalados de Rawls. La pobreza es el resultado de la interacción de diversos factores sociales, que tienen como base la estructura del sistema social (la formación socieconómica)³⁸ que genera la injusticia y la iniquidad como parte de su funcionamiento "normal".

Los organismos del Sistema de Naciones Unidas han entendido también que sin equidad y justicia no hay desarrollo económico (el crecimiento sólo, en caso de existir, no es suficiente). Un documento de CEPAL/OPS³⁹ señala refiriéndose a nuestra región:

"En el enfoque integrado se privilegian las políticas económicas que favorecen no sólo el crecimiento, sino también la equidad y se destacan las políticas tanto por su efecto sobre la equidad como sobre la eficiencia productiva".

"El mejoramiento de la salud eleva el bienestar de la población y genera un círculo virtuoso entre salud, transformación productiva y equidad".

"Una buena salud depende en gran medida de las acciones que se lleven a cabo en todos los sectores productivos y del diseño y de la implementación de políticas públicas, relativas al saneamiento básico, la nutrición, la educación y la participación de las personas y comunidades beneficiarias. Esto exige un sector público activo y coherente y una política pública de salud con gran capacidad de coordinación intra e intersectorial".

"Debe haber un equilibrio dinámico entre provisión y financiamiento público y privado de servicios de salud que garantice la eficiencia microeconómica, la calidad de las prestaciones y la equidad distributiva".

"La mayor asignación de recursos públicos y privados al sector salud, sin una reforma de las bases de los sistemas actuales, acentúa la tendencia a su constante desfinanciamiento, y al incremento descontrolado de costos y de iniquidad".

Aún en 1995 se sigue reconociendo que las iniquidades sociales en América Latina y el Caribe como "las más acentuadas del mundo", según un Documento elaborado por BID, BIRF, CEPAL, OEA, OPS/OMS, UNFPA, UNICEF, USAID.⁴⁰ Este documento sigue insistiendo en la "necesaria reforma del sector de la salud" debido fundamentalmente a que:

• América Latina y el Caribe tienen una sobremortalidad de alrededor del 50 %.
• Los cambios en las características de la población y de los perfiles epidemiológicos hacen necesario los modelos de atención.
• La falta de equidad en el acceso a los Servicios de Salud.
• La falta de coordinación entre subsectores e instituciones.
• La asignación ineficiente de recursos escasos.
• Flujo insuficiente de financiamiento hacia el sector de la salud.

Esa Reforma Sanitaria debiera contribuir entre otras cosas a:

• Mejorar las condiciones de salud y de vida.
• Contribuir al combate de la pobreza.
• Reducir las desigualdades en el estado de salud.

Dentro de la región, la integración en bloques de países, debiera usarse como un instrumento para el logro de la equidad. Así lo han entendido los países del Cono Sur señalando en el Tratado de Asunción que "la ampliación de las actuales dimensiones de los mercados nacionales a través de la integración, constituye condición fundamental para acelerar su proceso de desarrollo con justicia social".

"La creación de bases más equitativas del orden económico y social, no puede quedar relegada a las etapas posteriores a la puesta en práctica de una nueva versión del crecimiento hacia afuera".⁴¹

En suma, el neoliberalismo es un cuerpo doctrinario de política macroeconómica, pero tiene por detrás del estímulo del mercado, una cosmovisión del individualismo estimulante de comportamientos no solidarios.

El mismo es el enfoque hegemónico que ha surgido como respuesta a la profunda crisis que vive el capitalismo tardío.

En el marco de esta concepción económica, se han producido profundos recortes en las políticas sociales y de salud en particular.

Esta política económica ha contribuido claramente al aumento significativo de la pobreza lo que unido a la privatización de servicios sanitarios con la subsiguiente disminución de cobertura, han producido incrementos en las tasas de morbilidad y mortalidad de los sectores y grupos sociales más pobres, en especial en el Tercer Mundo.

Transformaciones económicas que produzcan crecimiento pero acompañadas de políticas redistributivas para buscar la justicia social, se hacen imposibles, moral y económicamente, si se quiere lograr la equidad en el sector salud.

SUMMARY: The world economic system, that is, capitalism, is in crisis. Inspite of the social, economic and political failure of the bureaucratic methods, there are just a few investigators and intellectuals that do not agree with the fact that capitalism has perpetuated the crises. Many investigators have dealt with this topic from the time of Marx and Rosa Luxemburo up to the present. Habermas has analysed and reflected about the crisis of the late or advanced capitalism. According to this author, "the crises appear when the structure of a social system admits less possibilites to solve the problems than the ones necessary for its conservation". Habermas uses the theory of systems to make an analysis of the problems of legitimation in late capitalism. What is interesting about the interpretation, among other thigs, is that the crises "are not the result of contingent alterations of the environment, but of imperatives of the system inherent in its structure, which are incompatible and cannot be arranged into a hierarchy". In this situation, the social integration is in danger and processes of desintegration of social institutions take place. In these cases we can talk about crises of social identify. Poverty is one of the problems capitalism has not solved. Several economic theories have appeared since the beginning of the century as palliative of the social differences and injusticies. Undoubtedly, the Keynesian policy has been the most knoow through the so-called benefactor state. Neoliberalism is much more than a macroeconomic doctrine, "it supposes an ethical ideological and cultural conception". It can be understood as a sacial model or paradigm. It is linked with liberalism of the classics as regards the importance of the individual and market in society, but it has significant differences in connection with the conception of external mechanisms regulating the market. There are also market conceptual differences in its conception of the theoretical knowledge and of the political functioning.

Subject headings: PUBLIC POLICY; POLITICAL SYSTEMS/ history; CHILD WELFARE/ trends; HEALTH SERVICES/ trends.

Referencias Bibliográficas

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Recibido: 21 de mayo de 1997. Aprobado: 29 de mayo de 1997.

Dr.José Portillo. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay.

¹ Médico Pediatra. Investigador en Medicina Social. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay.