Custom services
text in 
Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Similars in
SciELO 
Permalink
Hepatitis aguda es el término empleado para describir una variedad de condiciones patológicas caracterizadas por la inflamación aguda del parénquima hepático que evoluciona a la normalización de las pruebas funcionales hepáticas en un período menor a seis meses. Puede variar en el rango de leve y autolimitada a enfermedad severa que requiere trasplante hepático. Etiológicamente, puede ser ocasionada por agentes tóxicos, drogas, factores ambientales, procesos autoinmunes o agentes infecciosos (bacterias, hongos, parásitos y virus). Los virus son considerados los agentes etiológicos más comunes de la hepatitis aguda. Los virus de la hepatitis A, B, C, D y E son reconocidos como los causantes de hepatitis viral y difieren entre ellos en modos de trasmisión, severidad de la enfermedad, distribución geográfica y métodos de prevención. Otros agentes virales pueden causar una hepatitis aguda: virus Epstein-Barr, citomegalovirus, virus herpes simplex, coxsackievirus, virus dengue, coronavirus de tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2, por sus siglas en inglés).1
El 5 de abril de 2022, el Punto Focal Nacional del Reglamento Sanitario Internacional de Escocia Central notificó al Reino Unido un aumento significativo e inesperado de casos (10) de hepatitis aguda grave en niños menores de 10 años, previamente sanos, en los que no se identificó asociación conocida con los viajes. En nueve de los casos, el inicio de los síntomas fue en marzo de 2022 y en uno, en enero de 2022. Los 10 casos detectados fueron hospitalizados. Como resultado de una investigación a nivel nacional, el 8 de abril de 2022, en el Reino Unido se habían identificado un total de 74 casos, estableciendo como definición de caso confirmado toda persona que hubiera presentado una hepatitis aguda (resultado negativo a los virus de hepatitis A a la E) con transaminasas séricas >500 UI/L (Aspartato Transaminasa-AST o Alanina Transaminasa -ALT), con 10 años de edad o menos, desde el 1 de enero de 2022.2
Un reporte técnico para 81 casos identificados en Inglaterra describe que el síndrome clínico característico se presenta como hepatitis aguda con transaminasas muy elevadas (>500 UI/L), frecuentemente con ictericia en más del 74% de los casos, seguido por vómitos (72,8%), heces pálidas (58,0%), otros síntomas gastrointestinales comunes como diarrea (49,4%) y náuseas (39,5%), letargo (55,6%), fiebre (29,6%) y con menos frecuencia, síntomas respiratorios (19,8%). Algunos casos requirieron traslado a unidades pediátricas especializadas y seis niños necesitaron trasplante hepático. Según los informes ningún niño había fallecido.3
Posterior a la notificación del Reino Unido, en Alabama, Estados Unidos se identificaron nueve pacientes pediátricos con hepatitis aguda grave y una infección por adenovirus (detectada mediante PCR en tiempo real en muestras de sangre total) al ingreso, entre octubre de 2021 y febrero del 2022. Estos pacientes procedían de diferentes zonas geográficas y no poseían vínculos epidemiológicos entre ellos. La mediana de la edad al ingreso fue de 2 años, 11 meses. Todos los pacientes eran inmunocompetentes sin comorbilidades médicas significativas. Al ingreso, el 88% de los pacientes tenían ictericia escleral, 77% hepatomegalia y uno, encefalopatía. Tres pacientes desarrollaron fallo hepático agudo y dos de ellos necesitaron trasplante hepático. La secuenciación nucleotídica de la región hipervariable del gen del hexón de los adenovirus se realizó en muestras de cinco pacientes, detectándose adenovirus tipo 41 en todas. En los nueve casos los resultados del laboratorio evidenciaron ser negativos a los virus de hepatitis A a la E y no se detectó ninguna otra causa conocida de hepatitis.4
Varios países han notificado casos compatibles con la definición establecida a través de los mecanismos de la OMS y el Centro Europeo para el Control y Prevención de enfermedades. El 23 de abril la OMS publicó un documento que recomienda, a los Estados Miembros, identificar, investigar y notificar casos de hepatitis aguda grave en niños y refuerza la necesidad de investigar la etiología.5)
Un análisis realizado hasta el 20 de mayo evidenció que el 75,4% de los casos fueron <5 años de edad. De 156 casos con información disponible del ingreso hospitalario, 22 (14,1%) requirieron atención en unidades de cuidados intensivos y de 117 de ellos para los que la información estuvo disponible, 14 (12%) recibieron un trasplante hepático. De la totalidad de los casos, en 181 se tomaron muestras para diagnóstico de adenovirus (exudado nasofaríngeo, suero, sangre total, orina, heces) y 110 (60,8%) resultaron positivas a este agente. La positividad resultó más alta en muestras de sangre total. Para el SARS-CoV-2, de 188 muestras procesadas por PCR, 23 (12,2%) resultaron positivas. La información sobre antecedentes de vacunación contra COVID-19 disponible en 63 casos evidenció que 53 (84,1%) no estaban vacunados.6
El reporte continúo de casos ha alcanzado la cifra de 650 casos notificados a la OMS desde 33 países en 5 regiones de la OMS, entre el 5 de abril y el 26 de mayo de 2022. La mayoría de los casos siguen notificándose como casos esporádicos no vinculados. La región más afectada es Europa con 374 casos (58%) en 22 países, le sigue el Reino Unido con 222 casos (34%). La región de las Américas notificó 240 casos (216 en EUA); la región del Pacífico occidental, 34; la del Sudeste asiático, 14 y la del Mediterráneo Oriental, cinco. A pesar de que los adenovirus han sido detectados en el 75% de los casos en el Reino Unido, la información de otros países sobre estos resultados es incompleta. La mayoría de dichas muestras han sido tipificadas como adenovirus 41F. El virus 2 asociado a adenovirus también se ha identificado en el Reino Unido mediante estudios de metagenómica en muestras de sangre total y de hígado.7
Los adenovirus son virus de ADN pertenecientes a la familia Adenoviridae que incluye cuatro géneros y más de 100 serotipos. Se conocen más de 50 serotipos de adenovirus que infectan humanos pertenecientes a las especies de la A a la G. En la especie F se encuentran los serotipos 40 y 41 productores de gastroenteritis viral. Suelen causar infecciones respiratorias agudas, pero dependiendo del serotipo, también pueden causar otras enfermedades como conjuntivitis, cistitis, neumonía, crup, miocarditis y encefalitis. Generalmente las infecciones en pacientes inmunocompetentes suelen ser leves y autolimitadas pero en inmunocomprometidos pueden presentarse infecciones graves.3) Hasta la actualidad no se conoce que el patrón de hepatitis aguda sea típico de una infección por adenovirus en niños inmunocompetentes.
La etiología de la hepatitis aguda grave en niños hasta el presente, sigue siendo desconocida. Varias hipótesis han sido propuestas; la publicación más reciente sobre este aspecto señala a los adenovirus como agente líder en la etiología de la hepatitis aguda grave en niños. Se proponen 6 hipótesis, sobre este aspecto se destaca que el incremento de casos con hepatitis aguda con resultados negativos a los virus de las hepatitis A a la E se produce debido a:
1.una infección normal por adenovirus que obedece a uno de los siguientes cofactores: la susceptibilidad o respuesta anormal del hospedero que determina que la infección por adenovirus leve progrese a hepatitis (por daño directo o inmunopatológico) que pudiera estar relacionada con una menor exposición a los adenovirus debido a medidas de aislamiento prolongadas durante la pandemia, una prolongada ola epidémica de infecciones comunes por adenovirus que excepcionalmente puede causar complicaciones poco frecuentes o no reconocidas, susceptibilidad o respuesta anormal del hospedero por una infección previa con SARS-CoV-2 (variante Omicron) u otra infección, susceptibilidad o respuesta anormal del hospedero a la infección por adenovirus debido a una coinfección con SARS-CoV-2 u otro agente y susceptibilidad o respuesta anormal del hospedero a la infección por adenovirus debido a toxina, droga o exposición ambiental.
2. una nueva variante de adenovirus, con o sin la contribución de un cofactor.
3. un síndrome pos infección por SARS-CoV-2.
4. una droga, toxina o exposición ambiental.
5. un nuevo patógeno actuando solo o como una coinfección.
6. una nueva variante del SARS-CoV-2.8
Sobre el posible papel del SARS-CoV-2, una hipótesis publicada está referida a que la presentación clínica de hepatitis aguda grave en niños puede ser consecuencia de infección por adenovirus con tropismo intestinal (41F) en niños previamente infectados con SARS-CoV-2. La persistencia viral del SARS-CoV-2 en el tracto gastrointestinal puede conducir a la liberación repetida de proteínas virales que se comportan como superantígeno y que producen la activación del sistema inmune (células T) mantenida y dicha respuesta genera el síndrome inflamatorio multisistémico en niños.9
Inicialmente se consideró entre las hipótesis la posible asociación entre los casos de hepatitis aguda grave en niños negativos a los virus de las hepatitis A a la E y la vacunación contra la COVID-19. Dicha hipótesis parece remota y puede ser rechazada al considerar que la mayoría de los casos ocurrieron en niños que no tienen el antecedente de esta vacunación.3,4 En la mayoría de las publicaciones, los casos de hepatitis aguda grave de causa desconocida se describen en niños con 5 años o menos que no formaron parte de los grupos vacunados contra la COVID-19. Por esta razón, podría excluirse la posible relación de la vacunación contra la COVID-19 con esta enfermedad.3,4,5
En conclusión, la etiología de la hepatitis aguda grave en niños de la que se han identificado casos en más de 30 países permanece desconocida. La principal hipótesis involucra una infección por adenovirus que comúnmente suele ser leve y autolimitada en niños inmunocompetentes, pero se propone que un cofactor es determinante para que dicha infección sea grave y que ocasione daño hepático directo o mediado por la respuesta inmune. La patogenia y las rutas de transmisión también son desconocidas hasta la actualidad. No existen evidencias claras sobre la transmisión de persona a persona. La evolución de algunos casos a insuficiencia hepática aguda que requieren trasplante de hígado y un número no despreciable de niños fallecidos, determina que el impacto para la población pediátrica afectada sea considerado alto. Otras etiologías relacionadas con diferentes agentes infecciosos, drogas, tóxicos, factores ambientales se mantienen bajo investigación sin resultados definitivos, pero los obtenidos se consideran poco estimables. Aunque la futura evolución del evento asociado a casos de hepatitis aguda grave en niños es impredecible y numerosas investigaciones para esclarecer su etiología están en curso, actualmente constituye un evento de salud pública de preocupación.
