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INTRODUCCIÓN
El hígado graso no alcohólico es la enfermedad hepática por depósito de grasa en ausencia de un consumo significativo de alcohol, uso de medicación esteatogénica o determinadas enfermedades hereditarias; la mayoría de estos pacientes tienen un nexo epidemiológico común asociado a factores de riesgo metabólico como obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial o dislipidemia, que en su conjunto conforman el síndrome metabólico; en la actualidad es considerada como “la epidemia del nuevo siglo”. 1
El término hígado graso no alcohólico (HGNA) se usó por primera vez por Heribert Thaler en 1960. 2 Luego se describió la presencia de inflamación y necrosis asociadas a esteatosis en biopsias hepáticas; a este proceso se le denominó esteatohepatitis no alcohólica y todas estas etapas, enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA). La comunidad científica latinoamericana ha emitido una redefinición de la enfermedad del hígado graso asociada con disfunción metabólica, incluido un cambio de nombre de EHGNA a la enfermedad del hígado graso asociada al metabolismo (EHGAM); asimismo adopta un conjunto de métodos simples y de fácil aplicación con criterios positivos para la enfermedad, independientemente de consumo de alcohol, que puede agravarse en esteatohepatitis no alcohólica, la cual a su vez anuncia la aparición de la cirrosis punto de no retorno para el hígado. 2
Como consecuencia del incremento de la obesidad a nivel mundial, su relación con el síndrome metabólico, el hígado graso no alcohólico (HGNA) es la expresión hepática de este, además de ser una de las causas más importantes de enfermedad hepática en adultos y niños a nivel mundial, La prevalencia global de EHGNA se estima aproximadamente en un 24 %; las tasas se reportan de la siguiente manera: en Asia dada a su composición de varias regiones la prevalencia de esta enfermedad varía desde un 5 % a un 40 % , Europa de un 23.71 %, Medio Oriente 31.79 %, Estados Unidos 24.13 %, América del Sur 30.45 %. 3,4
La EHGNA en Cuba se diagnostica con mayor frecuencia en los servicios de Gastroenterología, constatado a través de un estudio en siete provincias del país que evidenció una prevalencia de 16.2 % de pacientes con EHGNA en el total de los casos estudiados. 5 En esta investigación no se incluyó la provincia Sancti Spíritus, por ello se desconoce la prevalencia de esta enfermedad en los pacientes que asisten al servicio de Gastroenterología por lo que el objetivo de esta investigación fue describir características clínico epidemiológicas de pacientes con enfermedad por hígado graso no alcohólico que acudieron a la consulta de Gastroenterología del Hospital Provincial General Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio descriptivo de una serie de casos en la consulta de Gastroenterología del Hospital Provincial General Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus, durante el período de 6 de mayo de 2019 al 6 de mayo de 2020.
En este período asistieron a consulta de Gastroenterología 1167 pacientes por afecciones gastrointestinales o hepatopancreatobiliares, que eran remitidos por los médicos de familia u otras especialidades de los diferentes municipios de la provincia.
A 346 pacientes se les diagnosticó esteatosis hepática por ultrasonido abdominal diagnóstico (USD) en ausencia de causas secundarias conocidas de acumulación de grasa en el hígado, de acuerdo con los criterios de la Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades del Hígado. 6
La muestra quedó conformada por 114 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión expuestos a continuación: Pacientes mayores de 18 años de edad, residentes en la provincia Sancti Spíritus, que no presentaran comorbilidad con otras hepatopatías o esteatosis hepática de otra etiología y los que estuvieron de acuerdo a colaborar con la investigación mediante el consentimiento informado escrito además de no tener deterioro cognitivo. (Figura 1)
Las variables se obtuvieron a través de la entrevista semiestructurada:
Edad del paciente (según los años cumplidos en el momento del ingreso).
Sexo (masculino o femenino).
Zona de residencia (urbana o rural).
Los antecedentes familiares conocidos de hígado graso no alcohólico.
Los antecedentes personales de comorbilidad relacionada con el síndrome metabólico o con enfermedades tiroideas.
Los hábitos dietéticos.
El estilo de vida (se tuvieron en cuenta los criterios de la OMS sobre actividad física). 7)
Los pacientes sintomáticos (síntoma relacionado con EHGNA, como fatiga, dolor abdominal crónico o en hipocondrio derecho, dispepsia o mialgia) o asintomáticos (que no tenían síntomas, los que se encontraron EHGNA por hallazgo a través de ecografía abdominal o pacientes con enzimas hepáticas anormales sin manifestación alguna).
Examen físico (negativo o hepatomegalia, xantomas/xantelasmas y signos de cirrosis hepática como edema, ascitis, ictericia esplenomegalia, circulación colateral, eritema palmar, telangiectasias, petequias, equimosis.
Las medidas antropométricas [cálculo del índice de masa corporal (IMC) (índice de Quetelet) Peso Kg/Talla m2 se consideró bajo peso, <18 kg/m2; normopeso 18-24.9 kg/m2, sobrepeso 25-29.9 kg/m2 y obesidad 30 kg/m2 y el cálculo del del índice de circunferencia abdominal y cadera (CA/CC) se usaron como referencia para los hombres 102 cm y 88 cm en mujeres teniendo en cuenta los criterios del Panel III de Tratamiento para Adultos del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP ATPIII)]. 8
Los estudios hemoquímicos fueron la hemoglobina, el conteo de plaquetas, la alaninaaminotransferasa (ALT), la aspartatoaminotransfersa (AST), la gammaglutamiItranspeptidasa (GGT) según los valores para ambos sexos, la fosfatasa alcalina (FAL), la glucemia, la creatinina, los triglicéridos según sexo, el colesterol y el ácido úrico según sexo.
En el estudio ultrasonográfico abdominal se tuvo en cuenta la escala de medición propuesta por Chan. 9
Laparoscopia a los pacientes que no tenían contraindicaciones para el proceder.
En los estudios histológicos se utilizó la escala de Brunt y la de NAS (NAFLD Activity Score) desarrolladas por el Clinical Research Network NASH.10
Análisis estadísticos: paquete estadístico profesional SPSS (versión 15, SPSS Inc., Chicago, IL, USA), se determinó la estimación puntual con su intervalo de confianza del 95 % para la proporción de pacientes con diagnóstico de enfermedad hepática grasa no alcohólica, para caracterizar la serie de casos socio-demográficamente y se emplearon tablas de frecuencia; en el caso de la edad se determinó el promedio y su desviación estándar, las tablas de frecuencia también se emplearon para describir los exámenes complementarios.
Aspectos éticos
La investigación se aprobó por el comité de ética del hospital, respetó los principios éticos recogidos en la Declaración de Helsinki. Para realizar la recogida de la información, se les informó a los pacientes de forma independiente el objetivo de la investigación, beneficios y riesgos de la misma, se les explicó que su participación sería voluntaria y una vez incorporados, tendrían la posibilidad de abandonarla si así lo decidieran. La disposición a colaborar en el estudio se recogió en un modelo de consentimiento informado.
RESULTADOS
De los 1167 pacientes que acudieron a consulta de Gastroenterología en el período de estudio planteado, 346 pacientes tenían diagnóstico probable de enfermedad por hígado graso no alcohólico con la estimación puntual de 29.6 %, (IC 95 %: 26 %-32 %).
En la tabla 1 se muestran las características sociodemográficas y factores de riesgo de los pacientes; predominó el sexo masculino, la residencia urbana, la edad promedio fue aproximadamente de 51.59 años.
Los factores de riesgo más frecuentes fueron los hábitos dietéticos inadecuados, seguido del sedentarismo con más de la mitad de los pacientes. Se observó comorbilidad asociada al síndrome metabólico dentro de ellas estuvieron la HTA seguida de la obesidad.
Atendiendo a las variables clínicas, medidas antropométricas e índice de cintura abdominal/cadera (Tabla 2) predominaron los pacientes sintomáticos y como síntoma los trastornos dispépticos, seguido de dolor en hipocondrio derecho. El examen físico de la mayoría de los pacientes fue negativo.
En las medidas antropométricas el IMC que predominó fue igual o mayor de 30.5 kg/m2, o sea 1 de cada 3 pacientes, el sexo femenino fue el más afectado, es decir 6 mujeres de cada 10 tenían obesidad y el índice cintura/cadera estaba por encima del rango establecido (ICC>0.88) en el sexo femenino, es decir 8 de cada 10 mujeres.
Tabla 2 Variables clínicas, medidas antropométricas e índice de cintura abdominal/cadera de los pacientes.
Los resultados de los análisis de laboratorio y otras pruebas diagnósticas se muestran en la tabla 3, dentro de la química sanguínea el colesterol seguido de los triglicéridos, estaban alterados, el grupo sanguíneo y factor que predominó fue el O+, todos los pacientes tenían alteraciones ultrasonográficas, predominó la esteatosis moderada, la laparoscopia se realizó a un número reducido de pacientes al igual que la biopsia hepática.
DISCUSIÓN
La proporción de EHGNA en los pacientes atendidos en la consulta de atención secundaria, en el período de estudio fue de 29.6 % (IC 95 %: 26 %-32 %), similar a un estudio de prevalencia en Cuba realizado en siete provincias y las tres regiones del país que fue de un 16.2 % y el rango de frecuencia de pacientes con EHGNA fue entre 10.8 % - 19.5 %. 5
La prevalencia varía según las características de la población de estudio, de los medios de diagnósticos que se hayan utilizado, así como las comorbilidades asociadas al mismo; aproximadamente una cuarta parte de la población europea está afectada por esta enfermedad hepática. Un metaanálisis publicado en 2016 informó una prevalencia promedio del 23.71 % en Europa, que varía del 5 % al 44 % en diferentes países; además, se han notificado tasas similares en España (25.8 %) y el Reino Unido (26.4 %). 3
Se ha estimado que la prevalencia de EHGNA en la población general de América del Norte es aproximadamente 24 %; 11 contrario a ello en América del Sur es de 32 %. 11 La prevalencia más baja ha sido reportada en Perú (12.5 %) con solo el 15 % de la población mientras que la prevalencia más alta se informa en Belice con un 29 %, con un 35 % de obesidad. 11 Un estudio que comparó EHGNA en hispanos de origen mexicano vs. los de origen caribeño (República Dominicana y puertorriqueños) reportaron que los hispanos de origen mexicano tuvieron una mayor prevalencia de EHGNA (33 %) que los hispanos de origen dominicano (16 %) u origen puertorriqueño (18 %), (p< 0,01). (3
La edad, el sexo, la residencia y los factores de riesgo varían según las características de la población; los resultados relacionados con la edad en son similares al estudio nacional 5 el cual encontró que la edad promedio fue 54.5 años.
En otro estudio se informó que la prevalencia de EHGNA aumentó con la edad, desde menos del 20 % en personas menores de 20 años hasta más del 40 % en pacientes mayores de 60 años. La edad avanzada no solo es un factor de riesgo para el hígado graso, sino también las personas de mayor edad tienen una mayor probabilidad de mortalidad y progresión de la enfermedad a fibrosis y carcinoma hepatocelular. 12
Existen investigaciones que muestran diferencias en la prevalencia según el sexo; en este estudio predominó el masculino; en un estudio de Hong Kong de casi 2500 pacientes, se encontró que un 53 % del sexo masculino tenía el diagnóstico de EHGNA. 13
No se han encontrado muchos estudios publicados sobre prevalencia de la EHGNA según residencia, no obstante, en el estudio nacional 1010 de los pacientes (94.4 %) eran de zonas urbanas, 5) al igual que en esta investigación la residencia urbana también predominó, los autores consideramos que pudiera estar dado porque en Cuba viven más personas en zonas urbanas que en rurales.
En los antecedentes familiares de EHGNA, encontramos que el 25.4 % de la muestra tenía antecedentes familiares conocidos de hígado graso; estos resultados no guardan relación con el papel genético, pero sí se han realizados estudios de agregación familiar y prevalencia heterogénea de esta enfermedad entre diferentes grupos étnicos que han confirmado el papel genético de la enfermedad, lo cual es útil dentro de las poblaciones que se sabe que tienen un mayor riesgo para la identificación más temprana de la enfermedad. 14
Los hábitos dietéticos inadecuados predominaron; en un estudio nacional, el 91.8 % de los pacientes eligieron alimentos que corresponde a los cereales, azúcares, dulces y panes, mientras que solo el 7.2 % de los pacientes prefirió verduras y hortalizas. 15
Los estilos de vida sedentarios también predominaron en la investigación; esta tendencia se ha asociado al incremento en las prevalencias de sobrepeso y obesidad en las últimas décadas. 16 En Cuba el sedentarismo ha aumentado a lo largo del tiempo: en 1995, el 33.2 % de la población era sedentaria; para el 2001 esta conducta se reportaba en el 38.3 % y en la última encuesta realizada en el período 2010-2011 alcanzaba cifras de 39.6 %. 17
La comorbilidad en el estudio realizado estuvo representada en primer lugar con la hipertensión arterial seguida de la obesidad, esto coincide con estudios nacionales; donde se encontró que dentro de los pacientes con el diagnóstico de EHGNA el 68 % presentaba hipertensión arterial 15) y el más reciente donde 564 (52.7 %) tenían presión alta, 6 sin embargo otro estudio encontró enfermedades como diabetes mellitus, obesidad, hipertensión arterial y combinaciones de estas. (18
En un estudio transversal que incluyó a 454 personas de mediana edad y ancianos de la población general, la EHGNA diagnosticada ecográficamente según los criterios de la Asociación Americana de Gastroenterología, se asoció con hipertensión prevalente. 19
Los resultados de un estudio chino que investigó la prevalencia de la enfermedad del hígado graso diagnosticada por ultrasonografía en individuos de peso normal y la asociación con otros trastornos metabólicos, sorprendentemente, los pacientes delgados con hígado graso se asociaron más fuertemente con el riesgo de HTA y otras enfermedades cardiometabólicas en comparación con los pacientes obesos con EHGNA, lo que sugiere que los pacientes con esteatosis de peso normal pueden tener un alto riesgo cardiovascular. 19
Según las variables clínicas en la investigación predominaron los sintomáticos y el examen físico negativo, no coincide con algunos autores ya que la mayoría de los pacientes con EHGNA son asintomáticos o tienen síntomas inespecíficos entre ellos fatiga o dolor abdominal vago. 20
Con respecto a los complementarios, la analítica alterada fue en cuanto colesterol seguido de los triacilglicéridos, esto coincide con otros autores donde se encontró alteraciones en el lipidograma. 21
En un estudio realizado en el Hospital Calixto García arrojó resultados diferentes; las pruebas bioquímicas alteradas fueron la elevación de la gamma glutamiltranferasa (64.7 %) y alaninaaminotransferasa (39.3 %). 22
El grupo sanguíneo y factor en esta investigación predominó el O (+) con 39.5 % y 63.1 % respectivamente, no se encontró estudios publicados con respecto a laEHGNA, sin embargo, en un estudio realizado en España 23 de grupos sanguíneos y enfermedades se constató que los del grupo O presentaron mayor porcentaje de enfermedad tiroidea (0.15), y tuvieron más HTA que el resto de los grupos.
No se encontró estudios sobre la relación directa del grupo sanguíneo y factor RH, por lo que esto sería importante considerarlo en futuras investigaciones ya que si el grupo O es más propenso a HTA y a enfermedades tiroideas y el factor RH + es más propenso a la HTA, pudiera el grupo O (+) guardar relación con la EHGNA, atendiendo que la HTA y las tiroidopatías están establecidas como factores de riesgo en la EHGNA.
En el examen ultrasonográfico abdominal todos los pacientes presentaron alteraciones de la glándula hepática. El ultrasonido diagnóstico es la modalidad de elección para la determinación cualitativa de esteatosis, pero en cierta forma es subjetiva y dependiente del operador: solo detecta infiltración grasa de moderada a grave. Existe un sistema de graduación basado en estas características ecográficas, propuesto por varios grupos, para minimizar el sesgo por el observador y mejorar el acuerdo diagnóstico. Ya que la distribución en parches de la enfermedad es difícil de determinar solo por ecogenicidad, se reduce la certeza del sistema de graduación. 9
En la investigación al 36 % de los pacientes se le hizo laparoscopia porque no tenían contraindicaciones para esta, y solo 25.4 % se pudo realizar biopsia, ya que el resto tenía alguna contraindicación para el estudio histológico; donde se obtuvo que el 20.2 % presentó fibrosis; la biopsia permite reconocer el grado de fibrosis y el daño en la glándula, por lo que ayuda al personal médico en el seguimiento de estos pacientes y trabajar sobre los factores asociados con EHGNA en progresión. La biopsia hepática es la “prueba de oro” para el diagnóstico directo de EHGNA; es el único método validado para diferenciar hígado graso de EHGNA, una vez que se ha descartado el consumo de alcohol; evalúa el grado de esteatosis, inflamación y daño a los hepatocitos, así como el de fibrosis. Los análisis histológicos más utilizados para el estudio de la EHGNA son: score de Brunt y el de NAS (NAFLD Activity Score) desarrollado por el NASH Clinical Research Network.10
El 32 % de los pacientes con diagnóstico probable de EHGNA que fueron excluidos del estudio ya sea que se negaron a participar o no completaron los exámenes requeridos en la investigación, así como los pacientes con antecedentes de infección por VHC que no se pudo realizar la carga viral puede representar un sesgo en este estudio en estimar la prevalencia y las características de esta enfermedad.
CONCLUSIONES
La mayoría de los pacientes eran sintomáticos, el grupo estudiado tiene características metabólicas descritas, asimismo comorbilidades como la HTA, la obesidad, y la dislipidemia, los hábitos alimenticios inadecuados y el sedentarismo; afectó más a los hombres, sin embargo, en las medidas antropométricas fue el sexo femenino el más afectado.
