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Introducción
Desde que en 1966 Brescia y otros1) describieron la primera fístula arterio-venosa interna para hemodializar a enfermos renales crónicos, la perspectiva de mantenimiento de los programas de diálisis aumentó, al ser este tipo de fístulas superiores en duración y presentar una incidencia menor de complicaciones. A pesar del gran avance técnico actual, las fístulas arterio-venosas internas no están exentas de complicaciones. Estas se presentan tanto de forma inmediata como tardía y entre ellas aparecen las estenosis, la oclusión por trombosis, las infecciones, los aneurismas y otras.2,3
Entre los aneurismas se encuentran los venosos yuxta-anastomóticos, los cuales tienen su localización cercana al sitio de anastomosis y son poco frecuentes (menos del 2 % del total). Estos se distinguen del resto por su etiopatogenia y evolución; y se diferencian de los aneurismas venosos, que resultan más frecuentes entre el 5 % y hasta el 60 %,4,5 al ser, en la mayoría de los casos, secundarios al debilitamiento de la pared del vaso por las punciones repetidas. Ambos constituyen dilataciones verdaderas del vaso, que conservan todas sus capas; aunque también se presentan los pseudoaneurismas, en los que existe una rotura de la pared.
Los aneurismas venosos yuxta-anastomóticos en ocasiones pueden mostrarse secundarios a estenosis en el flujo de salida en el sector venoso donde estos aparecen. Además, el estrés sobre la pared vascular produce liberación de radicales de oxígeno y de enzimas, las cuales causan la fragmentación de la lámina elástica interna y provocan la dilatación. También los esteroides y las drogas inmunosupresoras pueden dañar la capa muscular de las arterias y originar la aparición de aneurismas. A pesar de todas estas hipótesis, la etiología de los aneurismas aún se desconoce.6
Dentro de las manifestaciones clínicas de la fístula arterio-venosa se observa una tumoración que va creciendo de forma lenta y progresiva, que late y se expande cerca del sitio de confección de la anastomosis, con thrill; aunque en los pseudoaneurismas puede aparecer bruscamente en los sitios de punción. En ocasiones, si no se repara a tiempo se tiene el peligro de ruptura, embolización, trombosis y otras. Las técnicas quirúrgicas empleadas son la exclusión del aneurisma (con o sin su exéresis) y la interposición de injerto autólogo o protésico, la exéresis con anastomosis directa término terminal, la resección parcial del aneurisma, así como distintos tipos de aneurismorrafías.7,8
Este estudio tuvo como objetivo presentar el tratamiento quirúrgico utilizado para reparar los aneurismas venosos yuxta-anastomóticos.
Presentación del caso
Paciente de 54 años, de género femenino y raza negra, con antecedentes de padecer insuficiencia renal crónica durante 12 años, con transplante renal fallido. Se le confeccionó una fístula arterio-venosa interna húmero-cefálica en miembro superior izquierdo 11 años atrás. La paciente había notado desde hacía 5 meses un aumento de volumen en la zona por encima de la flexura del codo. Este tumor fue aumentando su tamaño hasta 7 cm de diámetro, cerca de la zona de la anastomosis, y presentaba latido y expansión, con soplo sisto-diastólico y thrill (Fig. 1).
En el eco-doppler se informó que existía una dilatación aneurismática de 37 × 57,9 mm con flujo turbulento, que creaba aspecto de fístula en la vena cefálica.
Fig. 1 Aspecto externo del aneurisma en la fístula arterio-venosa húmero-cefálica del miembro superior izquierdo.
Conducta médica
Se decidió realizar tratamiento quirúrgico, durante el cual se observó, cerca de la anastomosis arterio-venosa, una dilatación aneurismática de la vena cefálica (Fig. 2). Se disecó la arteria humeral proximal y distal a la anastomosis, así como la vena cefálica distal. Se abordó la zona de la tumoración con clampeo de los vasos antes mencionados y se realizó la aneurismectomía y el injerto por sustitución con prótesis poli-tetrafluoretileno expandible (PTFE) de la pared de la vena dilatada; además, la apertura del saco aneurismático venoso y anastomosis término-terminal en la zona cercana al sitio de la anastomosis y distalmente a la vena con calibre normal. Así quedó restablecida la permeabilidad y funcionabilidad de dicho acceso vascular con el PTFE, al sustituirse la pared dañada (Fig. 3).
Fig. 2 Aneurisma de la vena cefálica. Control de la arteria humeral proximal a la anastomosis y de la vena cefálica.
Discusión
Los procederes de reparación de las complicaciones de las fístulas arterio-venosas son muy importantes para seguir utilizando este acceso vascular, una vez reparado quirúrgicamente.
Los estudios preoperatorios anteriores a la reparación, como las flebografías y el eco-doppler, se usan para detectar si existe algún tipo de estenosis y determinar la conducta definitiva; aunque la realización de las pruebas diagnósticas invasivas no suele utilizarse de forma rutinaria antes de la confección de una fístula arterio-v enosa. De ahí que en este caso se empleó para el diagnóstico el eco-doppler como método no invasivo.7,10
En el tratamiento de los aneurismas venosos yuxta-anastomóticos se está en el camino de determinar el compromiso de la anastomosis arterio-venosa en cuanto a que se encuentre incluida en esta dilatación. Esto es difícil de establecer de forma precisa en los estudios previos a la intervención y, en ocasiones, se corrobora durante la cirugía. Por tanto, quirúrgicamente se debe rehacer la anastomosis, y realizar los tratamientos sustitutivos de la pared dilatada o endovasculares. Finalmente, se elimina esta dilatación con el restablecimiento del acceso vascular.
En ocasiones estos aneurismas venosos yuxta-anastomóticos se asocian a estenosis del flujo de salida y se combinan con tratamiento endovascular para dilatarlas con stents recubiertos. Además, después de una aneurismectomía parcial se le ha realizado a los pacientes un tratamiento endovascular, por presentar estenosis posterior a la cirugía.8) En la paciente de este estudio se llevó a cabo la aneurismectomía con la colocación de prótesis vascular, por no contar con venas disponibles en ese momento debido a múltiples accesos previos.
Hay autores que plantean que cuando la dilatación afecta a la anastomosis arterio-venosa o a la arteria se realizan una resección del aneurisma y la interposición venosa o la plicatura aislada, pero esta última se ha observado que termina en una recurrencia precoz del aneurisma en algunos casos. Varios cirujanos usan las prótesis arteriales; aunque otros señalan que la plastia venosa y aneurismectomía parcial en el tratamiento, por ofrecer la posibilidad de preservar el acceso autólogo y evitar el empleo de otros vasos para hemodiálisis, aumentan la vida media de la fístula.7,9,10
Existen procedimientos que conservan y utilizan la pared de la vena ya engrosada, al tiempo que eliminan el aneurisma. Por esta razón, la recurrencia del aneurisma es poco común en los pacientes sometidos a este proceder y, especialmente, en individuos jóvenes en los que la conservación de una fístula arterio-venosa nativa funcional resulta de gran beneficio.11
