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INTRODUCCIÓN
El dolor torácico agudo se define como una sensación álgida, localizada entre el diafragma y la fosa supraclavicular. Constituye una de las causas más frecuentes de consulta médica, y en el sujeto afectado es una preocupación el padecimiento que le provoca. Su significación es diversa en extremo: algunas veces consecutiva a pequeñas afecciones intrascendentes, y otras como procesos de extrema severidad.1
El dolor torácico agudo es uno de los síntomas más frecuentes en las consultas de servicios médicos de urgencia hospitalaria. Representa de un 5 a un 7 % de la demanda asistencial, y un desafío para cualquier médico que debe realizar un diagnóstico del que pueden derivarse actitudes terapéuticas urgentes, ya que implica un riesgo vital o, por el contrario, obedece a una causa menor.1
Existe una amplia gama de entidades que provocan dolor torácico agudo en varias especialidades, como en neumología, cardiología, gastroenterología, cirugía vascular, psiquiatría y traumatología. El médico que atiende a un paciente con este tipo de síntoma, necesita, además de los conocimientos específicos de su especialidad, la capacidad para reconocer el problema de forma global, para el diagnóstico y tratamiento adecuados.1
Los pacientes que acuden a los servicios de urgencias hospitalarios por dolor torácico representan una importante carga asistencial y plantean importantes retos diagnósticos. Es primordial confirmar o descartar la presencia de un síndrome coronario agudo.2
Solo en los Estados Unidos se contabilizan unos siete millones de visitas anuales a los servicios de urgencia. Esta presentación parece apuntar a un posible síndrome coronario agudo (SCA) aunque, tras la correspondiente evaluación diagnóstica, solo entre el 15 y el 25 % de los pacientes con dolor torácico agudo padece realmente un SCA. El dolor torácico agudo es un reflejo de procesos potencialmente graves. Ante esta valoración, se imponen obstáculos que no permiten interpretar, de forma objetiva, las sensaciones que el paciente transmite, bajo el tamiz subjetivo de sus propios sentimientos. De ahí la necesidad de una correcta aplicación del método clínico para afrontar con serenidad los casos difíciles, pues si no se identifican correctamente, su curso clínico puede convertirse en latente o adverso.3
El sistema de salud cubano tiene como base una concepción humanista, lo que implica que todos sus servicios, de forma gratuita, estén dirigidos a garantizar la calidad de vida de todos los ciudadanos. En Cuba, la incidencia de casos con dolor torácico agudo en el servicio de consulta externa, según datos de 2020, es alta (60 %).4 La provincia de Matanzas no es ajena a esta realidad; en los últimos años se aprecia un aumento del número de pacientes que acuden a los servicios de emergencias, refiriendo dolor torácico.
Esta investigación justificará crear, en los próximos años, una unidad de dolor torácico con personal especializado y equipos médicos (electrocardiógrafo, ecocardiografía Doppler, ergometría), dentro de la unidad de cuidados intensivos y emergentes, con vistas a la recepción, clasificación y atención adecuada de los pacientes recibidos, en correspondencia con los protocolos de trabajo ya establecidos y teniendo en cuenta el crecimiento poblacional en la provincia.
El abordaje del paciente que acude a la sala de urgencias por dolor precordial opresivo intenso, debe comenzar haciéndose la pregunta: ¿acaba de suceder una trombosis coronaria? De ser cierto, en la mayoría de los casos, el primer electrocardiograma que se registre será determinante.5
Las centrales de emergencia deben organizarse para agilizar el flujo de pacientes y adoptar un sistema de categorización o triage para la atención precoz de los pacientes, basándose en la gravedad de su condición. Los pacientes que acudan a consulta con dolor precordial deben ser evaluados rápidamente para confirmar o descartar la presencia de isquemia miocárdica. El encargado de realizar el triage (generalmente personal de enfermería) debe estar entrenado en la evaluación de los síntomas y signos del paciente y su categorización al ingreso. La evaluación final de los pacientes con dolor torácico agudo debe ser realizada idealmente por médicos cardiólogos, o eventualmente médicos clínicos, intensivistas o emergentólogos con experiencia en el manejo de este tipo de cuadros y la lectura del electrocardiograma.6
Los pacientes con dolor torácico agudo requieren una gran cantidad de cuidados por parte de enfermería, con una visión holística (biosicosocial) e integrativa. Es decir, ver al paciente como un todo y no como la suma de sus partes.7
El objetivo de la investigación es caracterizar el perfil clínico de los pacientes atendidos con dolor torácico agudo en la Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes (UCIE) del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez Hernández, desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2019.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal descriptivo con el objetivo de caracterizar el perfil clínico de los pacientes atendidos con dolor torácico agudo, en la UCIE del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez Hernández, desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2019.
La obtención de datos se realizó con la información consignada en las historias clínicas y el examen físico realizado a los pacientes estables y despiertos, que se recibieron en la UCIE con dolor torácico agudo. Toda la información se incluyó en una planilla de recolección de informes. En ella se reflejaron todas las variables del estudio: edad, sexo, factores asociados y características del dolor, principales diagnósticos etiológicos, signos de alarma encontrados y flujo del paciente dentro del hospital después de atendido en el Servicio de Emergencias. Todo lo anteriormente expuesto fue realizado según el criterio de los médicos tratantes y cumpliendo estrictamente los protocolos de atención establecidos para la atención de estos pacientes en el Servicio de Emergencias.
Criterio de exclusión: todo paciente que no estuvo de acuerdo en participar en el estudio o que la causa del dolor torácico fuera traumática en el momento de recepción en el servicio de emergencias.
Se relacionan a continuación los factores asociados a la aparición del dolor torácico agudo:
Sedentarismo: calificado como ausente si el paciente manifestaba que caminaba en forma rápida y/o corría y/o nadaba y/o montaba bicicleta al menos 30 minutos diarios, al menos tres días a la semana.8
Obesidad: Se consideró obeso a pacientes con índice de masa corporal mayor o igual a 30.8
Tabaquismo: fumador pasado si había fumado más de cien cigarrillos en su vida y en ese momento no lo hacía, y fumador actual si refería haber fumado más de cien cigarrillos en su vida y continuaba haciéndolo.8
Esfuerzo físico habitual: los que habitualmente realizan esfuerzos físicos dados por la actividad que realizan en sus centros de trabajo, o en labores cotidianas en el hogar.
La técnica de procesamiento y análisis fue la prueba de chi cuadrado, para lo cual se aceptó un nivel de significación de p < 0,05. Se empleó una estrategia y análisis univariada, que consistió en la determinación de la razón de productos cruzados, para algunos de los factores hipotéticamente influyentes en la aparición del dolor torácico agudo; además, en la determinación de su relación con la edad y sexo. También se utilizó esta estrategia en la estimación de sus intervalos de confianza a 95 % (IC 95 %).
El procesamiento estadístico se efectuó mediante el software SPSS V. 15.0 para Windows.
Se tuvieron en cuenta los aspectos éticos inherentes a toda investigación.
RESULTADOS
De acuerdo con las variables demográficas investigadas, se apreció mayor incidencia del sexo masculino (226 pacientes), para un 54,06 %. El grupo etario más afectado con dolor torácico agudo fue el de 50 a 59 años (con 127 pacientes), reafirmándose que el sexo masculino predominó con 68 pacientes (30,08 %). El segundo grupo etario más afectados fue el de 60 a 69 años, con 119 pacientes (28,46 %). (Tabla 1)
Tabla 1 Distribución por grupos de edad y sexo de los pacientes recibidos en la UCIE con dolor torácico agudo
En el gráfico se demostraron los factores de riesgo relacionados con el dolor torácico en los pacientes estudiados. Los mayores porcentajes correspondieron a los pacientes que realizan esfuerzo físico habitualmente intenso (29,42 %); predomina este factor en el sexo masculino. En segundo lugar, la hipertensión arterial (HTA) (22,96 %), que también prevaleció en el sexo masculino.
Ocupó el tercer lugar el tabaquismo, con el 17,70 % de los pacientes; también fueron más afectados los hombres.
La relación entre el esfuerzo físico y la aparición del dolor se muestra en el gráfico ; se encontró asociación estadística muy significativa entre estas variables (p < 0,01).
Los factores como el esfuerzo físico intenso, la HTA y el tabaquismo constituyeron factores asociados a la aparición del dolor; donde el esfuerzo físico intenso fue el máximo exponente, al incrementar en cinco veces (OR 5,73; IC: 3,76-61,5) el riesgo de aparición del dolor, mientras que la HTA lo elevó aproximadamente cuatro veces (OR 4,87; IC: 2,058-48) y el tabaquismo dos veces (OR 2,80; IC: 1,50-7,40).
En la tabla 2 se analiza la frecuencia del dolor y los días de la semana. Se presenta más frecuente los lunes, con un total de 148 pacientes (83 de sexo masculino) para un 35,93 % de los afectados ese día. Disminuyen los casos en el resto de los días de la semana.
Se exponen en la tabla 3 las características del dolor referido por los pacientes. En orden de frecuencia, el carácter sordo fue descrito por 132 pacientes (31,57 %), la mayoría del sexo masculino (82), para un 34,89 % dentro de este grupo. A continuación, el dolor punzante lo refirieron 124 pacientes (29,66 %). Posteriormente, aquejaron dolor con carácter opresivo 113 pacientes (27,03 %) de este grupo.
La tabla 4 muestra el origen del dolor torácico agudo. Se determinó que en 302 pacientes el dolor no fue de origen cardiovascular; estos representaron el 72,24 %, en su mayoría del sexo masculino (174 pacientes). En el rango de 50-59 años, sexo masculino y clasificado como no cardiovascular el origen del dolor torácico agudo, para un nivel de confianza del 95 %, lo cual demuestra un incremento de tres veces (OR 3,08; IC: 2,10-37,7) la probabilidad de aparición del dolor torácico agudo, en comparación con los pacientes de otros rangos de edades y del sexo femenino.
Al analizar los principales diagnósticos de los pacientes con dolor torácico agudo, ocupó el primer lugar la osteocondritis esternocostal, con un total de 128 pacientes (30,62 %). En este grupo, la mayoría son del sexo masculino (33,33 %). Se determinó que la bursitis del hombro ocupó el segundo puesto, con 109 pacientes (26,07 %). En tercer lugar, encontramos 106 pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo, para un 25,35 %. (Tabla 5)
Tabla 5 Pacientes recibidos con dolor torácico agudo en la UCIE
SCA: síndrome coronario agudo; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; TEP: tromboembolismo pulmonar.
En relación con los signos de alarma, 89 pacientes (21,29 %) de la muestra estudiada presentaron estos signos. Se constató la bradicardia con 21 pacientes (23,59 %), seguida de la taquicardia con 19 pacientes y, en tercera posición, la hipotensión arterial con 17 pacientes. (Tabla 6)
Egresaron vivos 299 pacientes (71,53 %). Se trasladaron a unidades de cuidados progresivos el 27,75 %. Falleció un 0,71 % de la muestra estudiada. (Tabla 7)
DISCUSIÓN
El comportamiento del dolor torácico agudo en la UCIE del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez Hernández, en cuanto a total de pacientes atendidos en el período de un año, es similar a lo informado por otras provincias cubanas.
El grupo de edad más afectado fue el de 50 a 59 años, coincidiendo con el estudio realizado por Pérez Cervantes et al.9 en un centro médico de México, donde destaca la edad promedio de los afectados en 61 años y del sexo masculino. También coincidió con el estudio de Bañol-Betancur y Martínez-Sánchez, donde la edad promedio fue 49,5 ± 19,9 años; sin embargo hubo un predominio del sexo femenino, con el 56,7 % de los casos.10
Este rango de edad y el sexo predominante tiene relación con la actividad física intensa y el hecho de levantar pesos excesivos, tan frecuentes en los hombres a estas edades.
Dentro de los factores relacionados con la aparición del dolor torácico agudo, ocupó el primer lugar el esfuerzo físico intenso, seguido del antecedente de hipertensión arterial y, en tercer lugar, el tabaquismo. Este aspecto coincide con un estudio realizado en Tanzania, donde el esfuerzo físico jugó un papel importante en la aparición del dolor.11 No coincide este hallazgo con la investigación referida de Bañol-Betancur, et al.,10 quienes reportan la hipertensión arterial en primer lugar.
Fue significativa la aparición del dolor los lunes. Este hallazgo es similar a lo reportado en el estudio transversal realizado en un servicio de emergencias en Barcelona, donde hubo mayor afluencia de pacientes con esta dolencia los lunes, y el resto de los días de la semana hubo un descenso gradual en la cantidad de pacientes reportados.12
Este hallazgo se relaciona con la actividad y el esfuerzo físico realizado durante el fin de semana, que pudiera explicar el gran número de enfermos atendidos los lunes. La actividad física produce un aumento de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial sistólica. Por lo tanto, hay un aumento del consumo de oxígeno; si existen obstrucciones coronarias previas esto explica la aparición del dolor. Además, en personas sanas que cargan grandes pesos, aparece distensión de músculos del pecho, que trasmiten estímulos dolorosos percibidos en el tórax.
En el estudio en cuestión predominó el dolor de carácter sordo y punzante en un gran número de casos. No coincide con el estudio de Bañol-Betancur et al.,10 que reportó el dolor opresivo en la mayoría de sus pacientes.
La exploración semiológica de las características del dolor constituye una herramienta muy valiosa para el enfoque inicial de los pacientes con dolor torácico agudo en el servicio de emergencias.
En el mayor número de los pacientes estudiados el dolor torácico agudo no tuvo una causa cardiaca. Solamente el 27,75 % tuvo un origen cardiovascular. Esto es similar a lo reportado por los investigadores de un estudio del Colegio Americano de Cardiología, quienes encontraron que solo el 5,5 % de sus pacientes tuvieron una condición cardiaca, responsable del dolor torácico.13 Sin embargo, Domínguez-Moreno et al.14 describen en su análisis que casi el 40 % de sus pacientes tuvieron un dolor de origen cardiovascular, lo que representa una elevada morbilidad en este tipo de entidades clínicas.14
En cuanto a los diagnósticos de dolor torácico agudo, el primer lugar lo ocupó la osteocondritis esternocostal, seguida de la bursitis del hombro y del síndrome coronario agudo, que constituyó el 25,35 % de la muestra estudiada, destacándose un discreto predominio en los hombres. Este resultado es muy similar al reportado por Bañol-Betancur et al.,10 quienes encontraron que la costocondritis fue la primera causa de dolor torácico agudo en su serie de pacientes atendidos.
En el trabajo de González del Hoyo et al.,15 se reportó en el 13,6 % de sus pacientes con troponina I elevada, el diagnóstico de SCA. En otro orden de ideas, un estudio de la ciudad argentina de San Carlos de Bariloche reportó mayor incidencia del SCA en los hombres.16
Aunque no se sabe con exactitud, los médicos creen que la osteocondritis esternocostal suele estar provocada por hacer un ejercicio físico duro o por una leve lesión ocasionada por levantar objetos pesados o toser repetidamente.17
El estrés emocional a menudo provoca la ansiedad, que en estos casos fue la cuarta causa de dolor torácico agudo. El autor considera que el desencadenante es menos evidente cuando los impulsos emocionales internos causan conflicto, porque las defensas psicológicas los apartan de la conciencia del individuo. Esta se asocia a síntomas somáticos característicos como taquicardia, palpitaciones, extrasístoles y dolor precordial punzante.
Los principales signos de alarma en estos pacientes fue la bradicardia, taquicardia e hipotensión arterial. No coincidió con la investigación de Horde et al.,18 quienes encontraron la taquipnea como el primer signo de alarma en sus pacientes, casi todos del sexo masculino.
En el presente estudio, el mayor número de pacientes fueron egresados del hospital. El 27,75 % de ellos fue transferido a unidades de cuidados progresivos. Tuvimos un 0,71 % de fallecidos. Moldes Acanda y González Reguera notificaron en un Centro Diagnóstico Integral de Venezuela, el 12,5 % de pacientes fallecidos.19
A criterio de los autores, el origen del dolor, en la mayoría de los casos, fueron causas no cardiovasculares, y afectó más al sexo masculino. Se comprobó asociación estadística significativa entre la actividad física intensa y el inicio del dolor torácico agudo. Egresaron vivos de la unidad el 71,53 % de los pacientes.
Se reafirma la importancia de establecer la máxima prioridad para el abordaje y atención de estos pacientes, para una correcta clasificación y atención en el menor tiempo posible. Con este enfoque descartaremos las patologías graves, como el síndrome coronario agudo o la embolia pulmonar, que comprometen la vida.
