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INTRODUCCIÓN
El “mal de san Lázaro” o hanseniasis es una enfermedad enigmática, cuyo término en griego es lepein, que significa “pelar”. Esto está relacionado con los síntomas graves de la misma. Es una entidad infecciosa, granulomatosa, crónica, causada por el Mycobacterium leprae.1,2
La enfermedad puede presentar cambios en el estado inmunológico del paciente, dando lugar a eventos reaccionales. Estos se presentan como respuestas inmunes desfavorables que se traducen en desviaciones de los polos estables de su espectro, y constituyen sucesos agudos con síntomas cutáneos y sistémicos que interrumpen el curso crónico de la entidad.3,4
La lepra reaccional presenta un polimorfismo clínico en el que pueden coexistir síntomas generales y lesiones cutáneas de los nervios: oculares, osteoarticulares y viscerales; presenta compromiso neural severo y riesgo de discapacidad,4,5 y se clasifica en reacciones tipo I (reversión) y tipo II (eritema nudoso leproso).2,6
En la reversión, la forma clínica se desplaza al polo tuberculoide, y la reacción es de ascenso (up-grading). Cuando va hacia el lepromatoso, se denomina de descenso (down-grading).6 Este evento es frecuente en el primer año de tratamiento y las lesiones cutáneas se exacerban, acompañado de fiebre y malestar general. Existe daño neurítico y engrosamiento de troncos nerviosos, los cuales se encuentran hiperestésicos a la palpación, con deterioro de la función motora, por lo que es imprescindible el diagnóstico y tratamiento oportunos.7,8 La reacción de descenso es menos frecuente y sucede en enfermos no tratados.8 Ambas formas pueden ocurrir en paciente borderline borderline (BB), borderline lepromatoso y ocasional en borderline tuberculoide.2,6
El estado reaccional tipo II se caracteriza por síntomas generales y sistémicos que pueden ser graves. Las lesiones nodulares se generalizan para dar paso a la ulceración y formar cicatrices atróficas.9,10 Las máculas eritematosas infiltradas -con vesicoampolla central- son características del eritema polimorfo, mientras que las lesiones eritemato-violáceas, purpúricas, con áreas necróticas y úlcera central en extremidades, son distintivas del fenómeno de Lucio.10,11
Cuba reporta como promedio alrededor de 200 casos de lepra anuales de ambos sexos. En 2021 se notificaron 81 enfermos. Por su parte, en la provincia de Matanzas se diagnostica aproximadamente 8 casos por año.12
Los estados reaccionales se consideran una urgencia terapéutica, debido a la evolución tórpida que presentan los pacientes, y a la aparición de complicaciones y discapacidades por la afectación neural que aparece en estos episodios inmunológicos. Es importante identificar las manifestaciones que caracterizan esta afección, para diagnosticarla y tratarla de manera precoz, y así prevenir el aumento de la morbimortalidad. Por lo anterior, se realizó esta investigación, con el objetivo de caracterizar los estados reaccionales de la lepra.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se hizo un estudio descriptivo, en el período de enero de 2019 a septiembre de 2022, en pacientes que acudieron a la Consulta Provincial de Lepra en el Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez Hernández, de Matanzas. El universo estuvo conformado por 8 pacientes con estados reaccionales diagnosticados en esta etapa.
Se operacionalizaron las siguientes variables: edad, sexo, clasificación de la lepra según Ridley-Jopling, tipo de estado reaccional, forma clínica y momento de aparición del mismo. Los datos obtenidos se plasmaron en la historia clínica individual y se procesaron utilizando el paquete estadístico SPSS, versión 20. Se confeccionaron tablas estadísticas donde se presentan las distribuciones de frecuencias de las variables definidas en el estudio.
RESULTADOS
En la tabla 1 se muestra la distribución de pacientes con diagnóstico de estados reaccionales según grupos de edad y sexo. Predominó el grupo etario de 50 a 64 años, para un 50 %, con mayor prevalencia del sexo masculino (62,5 %).
La distribución de pacientes según formas clínicas, se muestra en la tabla 2, observándose que el 62,5 % presentó lepra lepromatosa (LL), mientras que el 37,5 % fue borderline lepromatosa (BL).
En la tabla 3 se muestran los pacientes según tipo de reacción leprosa y formas. La reacción tipo II fue la más frecuente (62,5 %), y predominaron las formas graves (75 %).
El momento de aparición del estado reaccional según el tipo de reacción se evidencia en la tabla 4. Existió predominio de las reacciones leprosas durante y después del tratamiento, sin diferencias entre estas, en un 37,5 %. Las reacciones tipo II fueron las de mayor incidencia (62,5 %), con mayor prevalencia durante el tratamiento, para un 37,5 %.
DISCUSIÓN
La lepra es una enfermedad con importante implicación de la respuesta inmune, cuya máxima expresión son los estados reaccionales. En la presente investigación se estudiaron ocho pacientes con este padecimiento.
Aunque la penetración del bacilo de Hansen en el organismo no se encuentra bien explicado aún, se conoce la necesidad de un contacto estrecho y prolongado con el enfermo para poder desarrollar la enfermedad. En la literatura no se destaca diferencias entre el sexo para padecerla, pero es una realidad que la mayoría de los pacientes que se diagnostican en la consulta provincial de Matanzas son hombres.
Hay reportes de prevalencia en este grupo, aunque no se exponen los posibles factores que inciden en su supremacía. Diversos autores presentaron resultados similares sobre la predominio del sexo masculino en la aparición de los eventos de reacción. Entre estos se citan los reportes de Mir García et al.,13 al realizar la caracterización clínica y epidemiológica de pacientes con reacciones lepróticas en la provincia de Camagüey e identificar un 72,97 % de hombres que las padecieron. Las mismas autoras, en otra investigación, abordaron la lepra y las leprorreacciones en la atención primaria de salud, donde también hubo predominio del sexo masculino.14 Samudio Domínguez,15 en 2016, al estudiar la epidemiología de los estados inmunológicos en Paraguay, encontró un 63 % de varones.
Por otra parte, el grupo de edad que prevaleció fue el 50 a 64 años. Esto puede estar sustentado en las comorbilidades y los hábitos tóxicos, que por lo general presentan los pacientes de este grupo. Estos elementos influyen de forma desfavorable en la respuesta inmune unido al largo período de incubación que posee la enfermedad. Varios estudios muestran cifras similares, como el realizado por Mir García,13 con un predominio de las reacciones leprosas a partir de los 60 años, para un 40,54 %. Otro reporte también destacó pacientes prevalentes en la sexta década de la vida,15 y en Camagüey, en 2017, se llevó a cabo una intervención, donde se evidenció la prevalencia de los estados reaccionales en hombres mayores de 50 años.8
Las desviaciones hacia el polo lepromatoso de la entidad fueron las que sobresalieron en el estudio, con una mayor representación de la lepra lepromatosa. Esto puede responder al estado inmunológico de los pacientes previo a contagiarse, pues de ello depende la forma clínica que desarrollen al contraer la infección con la consecuente aparición de secuelas y discapacidades. El diagnóstico tardío es también un factor a tener en cuenta para la aparición de formas graves y eventos que entorpezcan el curso evolutivo de la enfermedad.
Los eventos reaccionales demuestran la respuesta desfavorable frente al bacilo. El predominio del tipo II se sustenta en la preponderancia de las formas multibacilares de la enfermedad, LL y BL. Esta relación se encuentra documentada en la literatura.
Varios reportes aseveran la prevalencia de las formas multibacilares. En investigación ya mencionada,15 se evidenció elevada incidencia del polo estable maligno en un 47 % de los casos estudiados. Otros resultados similares se reflejaron en el trabajo realizado por Ferrá-Torres,16 en el que predominó la lepra lepromatosa. También un estudio epidemiológico, realizado en Brasil, entre 2008 y 2018, identificó superioridad de las formas multibacilares en un 53,3 % de los casos.17
El estado reaccional tipo II grave fue el más identificado de los eventos reaccionales padecidos por los pacientes. Estos dependen del estado inmunológico del enfermo y de un grupo de factores que pueden incidir en su aparición, dentro de los que se citan el estrés, las infecciones y la misma poliquimioterapia (PQT).
Consecuente con lo anterior, son los resultados mostrados por Cáceres-Pallavidino et al.,18 donde encontraron el estado reaccional tipo II como el más identificado. Además, Samudio-Domínguez15 reportó que el 65 % de los pacientes padecieron reacciones tipo II, con preponderancia del eritema nudoso leproso. Se apreció similitud también en la investigación presentada por Mir García,13 en la que se destacó este tipo de evento, y el 62,16 % de los casos desarrollaron eritema nudoso leproso.
Referente al tiempo de aparición de los estados reaccionales, se encontraron con mayor frecuencia durante y después del tratamiento. En la literatura se plantea que estos eventos inmunológicos pueden ocurrir antes, durante o después del tratamiento. En el estudio actual, el predominio fue en el transcurso o posterior a la administración de la PQT, debido a que en estas etapas es donde existe mayor destrucción de bacilos y se afecta el curso normal de la enfermedad. Lo anterior no traduce fallo en la terapéutica, por el contrario, es un mecanismo de hipersensibilidad humoral frente a los restos bacilares.
En cuanto al momento de presentación de los eventos, coinciden los resultados obtenidos por Cáceres Pallavidino et al.18 y Montes et al.,19 en los cuales la mayoría de los pacientes presentaron estado reaccional durante el tratamiento. Además, afirmaron que, pese al descenso que muestra la enfermedad en la provincia de Camagüey, los pacientes desarrollaron leprorreaciones con mayor frecuencia durante y después de la poliquimioterapia.15 También Cháves,20 en estudio realizado en Brasil, reportó la prevalencia de los mismos en el curso de la PQT.
Difieren los resultados mostrados por Cáceres Pallavidino et al.18 en un estudio sobre los estados reaccionales, donde no hubo diferencias con respecto al sexo, comportándose en igual proporción.
Tampoco coinciden la investigación realizadas por Bisinella et al.,17 en la que el 46 % de los casos presentaron reacciones tipo I. Con similar resultado fue el estudio de Alemán,21 en el municipio de Chambas, en 2021. Este señaló cinco pacientes, de seis, con reacciones tipo I. Además, en otro reporte epidemiológico sobre el tema, los autores identificaron una mayor aparición de las mismas en el 76,74 % de los enfermos.20
En uno de los trabajos ya mencionados,17 resultó discordante el dato de la forma clínica más representativa, al mostrar preponderancia de la lepra dimorfa en el 74,8 % de los pacientes, mientras que la lepromatosa fue la menos diagnosticada, con un 25,3 %.
En cuanto a las formas de severidad de dichos eventos inmunológicos, discrepó la investigación realizada por Mir García et al.,14 en la que la forma leve en un 67,56 % de los pacientes fue prevalente.
Después de analizar los resultados de la presente investigación, se puede concluir que los hombres en la quinta y sexta décadas de la vida con lepra lepromatosa desarrollaron estado reaccionales tipo II. Se identificó preponderancia de las formas graves y su aparición durante y después del tratamiento estuvo en igual proporción. Las autoras esperan que este estudio sea un referente para la prevención y el diagnóstico de los estados reaccionales y contribuya al tratamiento oportuno de los mismos.
