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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares constituyen uno de los problemas de salud más importantes de la medicina contemporánea.1 En los países en vías de desarrollo, la tercera parte de las muertes se relacionan con estas, ocupando el infarto agudo de miocardio un lugar fundamental, el cual puede ser prevenible.2
La morbimortalidad por infarto es multifactorial, destacándose, entre estos, la insuficiencia renal, la anatomía coronaria desfavorable y la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) disminuida. La incidencia de eventos adversos hospitalarios puede incrementarse hasta un 7,5 % por cada 30 minutos de atraso en la terapia de reperfusión.3
En Cuba, durante el año 2020, se incrementó la tasa de mortalidad por infarto con respecto al 2019. Dentro de las patologías cardiacas esta constituyó la segunda causa, con un crecimiento en el período de 65,1 vs. 69,7, y mayor incidencia en el sexo masculino, con tasas de 82,5 vs. 57, en ambos casos por cada 100 000 habitantes.4 Similar patrón se observó en la provincia de Matanzas, donde hubo aumento de la tasa de mortalidad por dicha causa: de 278,9 a 308,8 por cada 100 000 habitantes.4
Con estos elementos se decidió realizar un estudio, con los objetivos de caracterizar la población según la existencia o no de complicaciones, y la relación de estas con las variables demográficas, clínicas, electrocardiográficas, ecocardiográficas y enzimáticas, e identificar las variables asociadas a la morbimortalidad precoz.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, en una población de pacientes con síndrome coronario agudo y elevación persistente del segmento ST (infarto agudo de miocardio), ingresados en la unidad coronaria del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez Hernández, en el período 2019-2020.
El universo estuvo conformado por los pacientes con infarto agudo de miocardio y elevación persistente del segmento ST, para un total de 150. La muestra coincide con el universo, por lo que no se efectuó muestreo.
Criterios de inclusión:
Síntomas compatibles con isquemia coronaria: dolor precordial opresivo, retroesternal, de al menos 20 minutos de duración.
Electrocardiograma: supradesnivel del segmento ST en al menos dos derivaciones contiguas, con una elevación del segmento ST ≥ 2,5 mm en los varones menores de 40 años, ≥ 2 mm en los de 40 años o más, o ≥ 1,5 mm en las mujeres en las derivaciones V2-V3, o ≥ 1 mm en otras derivaciones.
Criterios de exclusión:
Variables del estudio:
Demográficas: edad, sexo biológico.
Factores de riesgo asociados al infarto: tabaquismo, alcoholismo, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica previa, obesidad, hipertrigliceridemia, enfermedades neurológicas, insuficiencia renal crónica.
Topografía del infarto: involucra la cara anterior o no. Se consideró según la topografía del electrocardiograma inicial (supradesnivel del ST en V1 a V4) para determinar afectación en cara anterior.
Variables del tratamiento: trombolisis realizada o no.
Coronariografía: con lesiones significativas o sin lesiones significativas. Se consideró lesión significativa la mayor de 60 %, excepto lesión de tronco coronario izquierdo, que se consideró el 50 %.
Angioplastia sobre lesión culpable: se consideró cuando se efectuó intervencionismo (colocación de stent) en lesión responsable del infarto.
Marcadores enzimáticos: CK total, CK-MB.
Ecocardiograma (realizado en los primeros siete días del evento): FEVI en porciento (%), por método de Simpson.
Complicaciones: se define infarto complicado aquel que presentó al menos uno de los siguientes eventos: muerte, bajo gasto cardiaco con necesidad de apoyo hemodinámico, edema agudo del pulmón, o arritmias graves (taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, bloqueos aurículo-ventriculares de segundo o tercer grados).
Morbimortalidad precoz: se consideró a toda aquella complicación de las descritas anteriormente presentada durante los primeros 30 días del infarto.
La información se recolectó a partir de la historia clínica de los pacientes y fue asentada en un modelo confeccionado al efecto. Para el procesamiento se empleó el paquete estadístico SPSS versión 22, prefijándose un nivel de confianza del 95 %.
Las variables cuantitativas fueron expresadas en media ± desviación estándar, así como en rangos según el caso. A las mismas se les aplicó la prueba de T de Student en el caso de presentar una distribución normal o la U de Mann-Whitney en el caso de que no lo fuera, previa prueba de Kolmogórov-Smirnov, para buscar asociación entre las mismas, con un nivel de significación de p < 0,05.
Las variables cualitativas fueron expresadas en frecuencias absolutas y relativas, y se las aplicó la prueba de Chi Cuadrado o test de Fisher (en caso de frecuencias esperadas menores de 5), para buscar asociación entre variables, empleando un nivel de significación estadística de p < 0,05.
A partir de los resultados obtenidos, se determinó el Odds ratio (OR) o razón de productos cruzados, a través de una regresión logística binaria univariada, empleando también un nivel de significación estadística de p < 0,05.
Variable dependiente: morbimortalidad precoz.
Variables independientes: edad, topografía del infarto, FEVI ≤40 %.
Por las características del estudio, donde los datos se obtuvieron de una fuente secundaria como la historia clínica, no fue necesario realizar consentimiento informado. Se solicitó la autorización de la Subdirección Docente y del Consejo Científico de la institución, los cuales aprobaron la investigación.
RESULTADOS
A continuación, se muestran los resultados obtenidos a través del análisis de las diferentes variables objeto de estudio.
En el gráfico se observa que el 27 % de los enfermos presentaron complicaciones, para un total de 41. El resto cursó sin eventos desfavorables.
También los autores informan que la complicación más frecuente fueron las arritmias con compromiso hemodinámico. Fallecieron 9 pacientes, para una mortalidad del 6,16 %.
En la muestra estudiada, se evidenció que la edad fue una condición que se relacionó con las complicaciones, siendo la única variable clínico-demográfica que reportó significación estadística. En este caso, la edad promedio de los pacientes con eventos adversos fue superior (69,10 vs. 61,52 años) que en aquellos donde no se presentaron. Sin embargo, aunque no se asociaron estadísticamente, el sexo masculino, el consumo de alcohol, la obesidad y la hipertrigliceridemia, se expresaron con una diferencia porcentual apreciable en favor del grupo que tuvo una estadía complicada. (Tabla 1)
Tabla 1 Caracterización de los pacientes estudiados según evolución del infarto y variables clínica-demográficas
*Enfermedad vascular encefálica; valores expresados en media ± desviación estándar o número (%).
Existió asociación estadística significativa entre la topografía del infarto y la evolución del mismo. Los pacientes en los cuales se involucró la cara anterior representaron el 43,9 % de todos los complicados y solo el 22,9 % de los no complicados. Se destacó, además, que los marcadores de daño miocárdico, en este caso las enzimas CK total y CK-MB, se hallaron de manera significativa más elevadas en los enfermos complicados. La FEVI también fue menor en los pacientes que presentaron una evolución adversa. La trombolisis no marcó una diferencia en las complicaciones. (Tabla 2)
Tabla 2 Caracterización de los pacientes según otras variables estudiadas con relación a las complicaciones
*Creatina-fosfocinasa; valores expresados en media ± desviación estándar o número (%).
La coronariografía fue realizada a 29 pacientes, el 19,3 % del total. Se identificó la presencia de lesiones significativas en 24; de ellos 7 presentaron complicaciones. A los pacientes con lesiones significativas se les realizó angioplastia, procedimiento que cursó sin complicaciones. Los resultados de la coronariografía y, por consiguiente, la realización de angioplastia sobre lesión culpable, no presentaron asociación estadística significativa con la evolución de los enfermos. (Tabla 3)
Tabla 3 Relación de coronariografía y angioplastia coronaria según evolución del infarto en los pacientes estudiados
Los valores se expresan en número (%).
La determinación del OR identificó la relación entre la exposición a la variable y la probabilidad de morbimortalidad. Los valores de la FEVI menores o iguales de 40 % incrementaron la probabilidad de morbimortalidad en 4,82 veces, en relación a los que no poseían dicha condición. En pacientes con edad mayor de 60 años e infarto en cara anterior, la probabilidad se incrementó en 3,27 y 2,63 veces respectivamente. (Tabla 4)
DISCUSIÓN
Numerosos estudios han abordado la morbimortalidad del infarto agudo de miocardio, desde diferentes enfoques.
Los resultados obtenidos por Pérez Acosta5 mostraron que la media de edad en los pacientes con síndrome coronario agudo y elevación del segmento ST fue de 58 ± 12,3 años. En la muestra analizada por Cardona Moica,6 la edad media fue de 63 ± 12,55 años, con predominio de los hombres (71,4 %); similar a Elamrani Rami,7 con 63,7 ± 13,2 años. La serie en cuestión reportó una edad similar, y la misma fue una variable que se asoció a complicaciones.
Jirón Urbina8 identificó que la mayoría de la población en estudio eran mayores de 61 años (65 %), con predomino del sexo masculino (60 %). Los resultados obtenidos por Shang et al.9 mostraron que la edad media de los pacientes fue de 64 ± 11,8 años, también con prevalencia de los hombres.
Molina Borges et al.10 demostraron mayor frecuencia en mayores de 70 años (57,14 %) y en masculinos (62,85 %), enfatizando, además, en la baja incidencia del sexo femenino antes de los 49 años. De forma similar, en un estudio realizado por Dueñas Herrera et al.,11 se reportó que según aumentaba la edad lo hacía la mortalidad.
En un trabajo de investigación que abarcó un período de seis años, realizado por Sánchez et al.,12 se determinó que el sexo con mayor afectación era el masculino, con una relación 3,4/1 respecto al femenino. Pichardo Ureña et al.13 identificaron que fallecen por infarto más hombres que mujeres, en proporciones que aumentan con la edad, pero con mayor frecuencia entre 70 y 79 años.
Los estudios publicados hacen alusión a la relación del sexo con la aparición del infarto, destacándose una mayor frecuencia en el hombre que en la mujer, aunque luego de la menopausia la diferencia tiende a acortarse. Esta es favorecida, en parte, por la coexistencia de factores de riesgo, como el hábito de fumar, el alcoholismo y la obesidad abdominal, que -por lo general- son más acentuados en el hombre. Por su parte, la mujer, durante la etapa sexual activa, posee una defensa estrogénica que previene o retarda el inicio de las lesiones ateroscleróticas, siendo menor su incidencia en comparación con el hombre.14,15
Los resultados que se reflejan en la presente investigación evidencian el predominio del sexo masculino, en similitud a lo que exponen otros análisis.6,8-10,12 No obstante, este no guardó asociación con las complicaciones de manera directa, por lo que los autores plantean que otras condiciones relacionadas al sexo, como el estilo de vida, pudieran determinar esta situación, más que el sexo per se. Con relación al alcoholismo, la obesidad y la hipertrigliceridemia, tienen la opinión que el tamaño muestral no fue suficiente para demostrar una asociación estadística.
Chew et al.16 informaron que la disminución de la FEVI en el período inmediato del infarto se asocia a complicaciones; sin embargo, los cambios que esta puede experimentar en el seguimiento posterior ofrece una información más certera sobre el pronóstico. Apoya este hallazgo lo que reportan los redactores de este reporte en cuestión, donde los enfermos complicados también tuvieron una menor FEVI.
Con relación a la mortalidad, los resultados de los diferentes estudios presentan una amplia variabilidad. Machado Mariño et al.17 observaron que el 55 % de los pacientes que presentaron infarto agudo de miocardio fallecieron, mientras que en la muestra analizada por Durán Rodríguez et al.18 representaron el 22,6 %.
Las tasas de mortalidad que reportaron Pérez Acosta5 y Vitón Castillo et al.19 fueron similares: 9,7 % y 9,1 % respectivamente. Los resultados obtenidos por Castro Romanoshky et al.20 mostraron 14,7 % de desenlace fatal, y la no existencia de asociación estadística significativa entre el sexo y la edad con el estado del paciente al egreso.
El análisis de los primeros mil casos del Registro Cubano de Infarto de Miocardio Agudo (RECUIMA), realizado por Santos Medina et al.,21 incluyó siete unidades asistenciales de seis provincias del país, entre enero de 2018 y abril de 2019, mostrando 8,3 % de fallecidos con edad promedio de 74 ± 8 años. El valor medio de la glicemia fue superior en los mismos (10 ± 5 vs. 7,4 ± 6 mmol/L), así como la localización en cara anterior (51,8 % vs. 36,9 %).
Los investigadores encontraron en esta serie una mortalidad del 6,16 %, inferior a las expuestas anteriormente. Sin embargo, es importante señalar que la heterogeneidad en los diferentes estudios en cuanto a características demográficas, volumen de las muestras analizadas y tiempo de seguimiento no permite establecer una comparación bien robusta en este sentido.
En relación al reporte RECUIMA, los resultados son similares: se observa que la tasa de muerte fue inferior, aunque los enfermos del registro cubano eran más longevos. También existe coincidencia en que los eventos adversos fueron mayores en los no trombolizados que en aquellos con FEVI disminuida, valores de enzimas más elevados y los infartos localizados en cara anterior.
La investigación analítica de caso-control efectuada por Calero Fierro22 concluyó que el 55,46 % de los occisos eran masculinos. Los factores de riesgo asociados significativamente a la mortalidad fueron el tabaquismo (OR = 1,60; p = 0,015) y la diabetes mellitus (OR = 1,61; p = 0,011). De manera semejante, los autores de la serie encontraron una prevalencia en los hombres, los que tuvieron una peor evolución; sin embargo, esto no marcó una diferencia con relación al total, por lo que no fue el sexo un predictor independiente de complicaciones.
Los resultados obtenidos por Enamorado Anaya et al.23 plantearon que el deceso fue más frecuente en el infarto con topografía anterior, con un gran número no trombolizados. El infarto de pared anterior presenta una incidencia de eventos adversos hospitalarios y de mortalidad superior al resto, y la disfunción ventricular residual es también una variable que se encuentra de manera frecuente en los estudios de imagen.24 La investigación de quienes suscriben reportó que el infarto de localización anterior exhibió el doble de complicaciones y fue una variable de peor pronóstico. La FEVI menor de 40 % también se asoció a una mayor tasa de eventos adversos.
Con estos elementos, los autores consideran que aún es insuficiente el conocimiento de todas las variables que pueden predecir la evolución de un evento isquémico de esta categoría, por lo que futuras investigaciones son imprescindibles.
CONCLUSIONES
La incidencia de complicaciones en los enfermos estudiados fue alta, teniendo los mismos mayor edad, menor FEVI, lesiones coronarias más severas y biomarcadores (CPK-MB) más elevados que los no complicados. La edad mayor de 60 años, la localización en cara anterior y la FEVI menor de 40 % se asociaron a una elevada morbimortalidad precoz.
Esta investigación tiene como limitaciones, que se trata de un estudio unicéntrico, que reclutó un número no muy elevado de enfermos, en un período de análisis relativamente corto, para una entidad como la que se investigó.
