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Introducción
El uso de las herramientas y tecnologías informáticas, ha contribuido a mejorar la gestión de los servicios de salud al crear un ambiente que propicia tanto el mejoramiento del acceso como la calidad de la asistencia a los pacientes. De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud (OPS) la implementación de sistemas y tecnologías de información en la atención de salud se ha vuelto crucial para prestar una asistencia de buena calidad. 1
La aplicación de sistemas de información refuerza la base de conocimientos necesaria para la toma de decisiones clínicas y administrativas. El procesamiento de estos sistemas de información con la utilización de las nuevas Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (TIC) permite la optimización de todos los procesos con la finalidad de proporcionar mejores servicios de salud y contribuir de esta forma a lograr mejoras en la salud individual y colectiva y una mejor calidad de vida a la población.2 Estas tecnologías permiten gestionar la actividad hospitalaria del paciente e informatiza los diferentes servicios que se brindan en los centros de atención de salud. Además, permite el registro de los datos relacionados a la atención al paciente en cada servicio, sala, consulta, entre otros. 3
El Ministerio de Salud Pública de Cuba (MINSAP) asume la informatización en el marco del proceso de informatización de la sociedad cubana para desplegar con eficiencia y calidad la atención médica al pueblo. El Programa de Informatización de la sociedad cubana busca poner las TIC al servicio del desarrollo económico y social del país desde una perspectiva de equidad y participación, donde la salud es un pilar esencial.4 Entre las tecnologías que contribuyen a la informatización de la salud se encuentran los sistemas de información hospitalaria (HIS), estos son sistemas de información completos, integrados y especializados, diseñados para gestionar los aspectos administrativos, financieros y clínicos de los hospitales y las instalaciones sanitarias. 5
La Universidad de las Ciencias Informáticas (UCI), con el objetivo de impulsar el desarrollo de software en el país, posee centros de desarrollos de software dedicados fundamentalmente a fortalecer la labor productiva. Entre estos centros se encuentra el Centro de Informática Médica (CESIM). CESIM se dedica al desarrollo de productos, sistemas, servicios y soluciones integrales para la salud; su misión es convertirse en un Centro de excelencia en el desarrollo de estos productos con creatividad e innovación.
En el CESIM se desarrolla el Sistema de Información Hospitalaria XAVIA HIS. Este constituye una solución integral para la gestión médica de hospitales y centros de salud. Permite la recolección, almacenamiento, procesamiento y comunicación de información relacionada con la atención al paciente, así como información administrativa del hospital. Es un sistema que sitúa al paciente como referencia y centro del sistema manejando su información de forma integrada y única para facilitar la realización del proceso de diagnóstico, tratamiento y otros programas de cuidados y seguimientos. 6-8
XAVIA HIS comprende una estructura modular que integra las funciones de las diferentes áreas dentro de una institución hospitalaria, así como la relación de varias entidades de salud dentro del mismo sistema para el intercambio de información. Entre los módulos que componen el sistema XAVIA HIS se encuentra el módulo Consulta externa que cubre los procesos que se realizan en los servicios de consulta externa de las instituciones de salud.
El servicio de Consulta Externa ofrece atención a pacientes ambulatorios en diferentes especialidades. Durante una consulta fundamentalmente se realiza un interrogatorio y exploración física; además, se solicitan exámenes de diferentes medios diagnósticos y procedimientos médicos, todo ello para llegar a un diagnóstico certero. Es muy importante su relación con otros servicios, pues no solo sirve de puente para la entrada de pacientes que requieran atención médica y/o quirúrgica de forma hospitalaria, sino que también permite el seguimiento de los pacientes.
El módulo Consulta externa del sistema XAVIA HIS cuenta entre sus funcionalidades con la planificación de horarios de médicos y especialistas, lo cual es requerido para poder asignar los diferentes tipos de citas. También se cuenta con la gestión de la atención a pacientes no programados, que permite la atención de pacientes que se presentan en consulta sin cita previa. A partir de una cita se permite atender a los pacientes mediante la creación de la Hoja de consulta.
Durante la atención se gestionan y registran en la Hoja de consulta, los antecedentes personales, familiares, quirúrgicos y hábitos psicobiológicos del paciente. La Hoja de consulta permite planificar citas sucesivas, la creación de solicitudes de exámenes, estudios e intervenciones quirúrgicas, informes médicos, certificados médicos e indicaciones de medicamentos y/o tratamientos; al igual que la emisión de referencias y/o interconsultas. 9
Sin embargo, el uso de una Hoja de consulta general por la mayoría de las especialidades ha demostrado las siguientes limitantes:
La información específica de las diferentes especialidades no es se registra de forma detallada, lo cual limita el seguimiento oportuno del paciente en estas consultas.
La recopilación parcial de la información particular de cada especialidad en el sistema XAVIA HIS, afecta la permanencia de los datos en la Historia Clínica Electrónica (HCE) del sistema y el acceso a esta información para ser luego analizada por el resto de las áreas de la institución de salud que se nutren de la HCE del paciente.
La coexistencia de dos formas de trabajo, de forma manual y mediante el sistema XAVIA HIS, para el registro de la información de la especialidad, hace engorroso el almacenamiento de la información generada y trae consigo la pérdida y deterioro de los modelos generados manualmente.
Por las razones anteriores surgió la necesidad de identificar y desarrollar las hojas de consultas especializadas e integrarlas al sistema de manera que cada especialidad cuente con la información necesaria, más completa y estandarizada.
El objetivo del presente trabajo es: describir las principales funcionalidades y hojas de especialidades incluidas en el módulo Consulta externa del Sistema de Información Hospitalaria XAVIA HIS.
Materiales y métodos
Para el desarrollo de la investigación se emplearon los métodos descritos a continuación:
El análisis documental: Se empleó para el estudio de los referentes teóricos de la investigación, relacionados fundamentalmente con el desarrollo de sistemas de información hospitalaria, específicamente que incluyan funcionalidades orientadas a la digitalización de los procesos ejecutados en el área de Consulta externa. Se realizó consulta de sitios oficiales y de artículos científicos digitales.
La entrevista: Mediante su aplicación al personal asistencial se obtuvo toda la información necesaria sobre los procesos de atención a los pacientes en las diferentes especialidades, así como los datos que debían ser incorporados como parte de la hoja de consulta especializada. Estas entrevistas fueron realizadas a diferentes especialistas de diversas instituciones hospitalarias cubanas. A continuación, se mencionan por cada una de las especialidades estudiadas, las instituciones colaboradoras:
Psicología y Psiquiatría: Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCMA), Centro Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”, Hospital Pediátrico “Pepe Portilla” de Pinar del Río
Estomatología: Clínica estomatológica de la Clínica Central “Cira García”
Ginecología y Obstetricia: Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCMA)
Medicina interna: Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, Clínica Central “Cira García”, Hospital Clínico Quirúrgico “Calixto García”, Hospital Docente Clínico Quirúrgico Provincial “Joaquin Albarrán”
Cardiología: Clínica Central “Cira García”
Ortopedia: Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”
Geriatría: Hospital Clínico Quirúrgico Calixto García
ORL: Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCMA)
Neurología: Clínica Central Cira García
Oncología (hojas que responden a la parte cabeza y cuello: Fosas nasales-senos perinasales, Laringe y Cavidad bucal-gládula salival): Instituto de Oncología y Radiobiología
La modelación: Este método se aplica apoyado en la metodología de desarrollo AUP variante UCI, la cual no es más que una variación de la metodología Proceso Unificado Ágil (AUP por sus siglas en inglés) en unión con el modelo CMMI-DEV v 1.3. 10 Esta metodología propone como ciclo de vida de los proyectos tres fases: Inicio, Ejecución y Cierre, a su vez siete disciplinas agrupadas en la fase de Ejecución: Modelado de negocio, Requisitos y Análisis y diseño, Implementación, Pruebas internas, Pruebas de liberación y Pruebas de aceptación. Para modelar el sistema se proponen cuatro escenarios, se utiliza en XAVIA HIS el Escenario 3 que define la modelación del negocio a partir de la descripción de procesos de este y se modela el sistema mediante descripciones de requisitos por procesos.
La elección de las herramientas y tecnologías para el desarrollo del módulo Consulta externa, se realiza teniendo en cuenta la necesidad de reutilizar el código fuente ya implementado, con el objetivo de minimizar el tiempo de desarrollo y reducir la complejidad de la aplicación en sí misma. Se tiene en cuenta además la portabilidad, el procesamiento complejo interno, la facilidad de la instalación y la facilidad del cambio; así como la experiencia del equipo de desarrollo con el lenguaje de programación. 11
Se decide emplear el patrón arquitectónico Modelo- Vista- Controlador. Para el desarrollo del sistema se utilizó la plataforma Java Enterprise Edition 6, utilizando Jboss Server 4.2.2 como servidor de aplicaciones, Seam 2.1.1 como plataforma de desarrollo de código abierto para crear aplicaciones en Java y el marco de trabajo de la interfaz de usuario (UI) Java Server Faces (JSF) 1.2. La librería de componentes visuales, basada en el estándar JSF, RichFaces 3.3.0. Como sistema gestor de base de datos se empleó PostgreSQL 10. Hibernate 3.3 como una herramienta de Mapeo objeto-relacional para la plataforma Java. Se empleó como herramienta de modelado Visual Paradigm para UML, la notación BPMN 2.0 (Business Process Management Notation) y el Lenguaje Unificado de Modelado (UML).
Dada la necesidad de homogeneizar la arquitectura de los documentos clínicos se emplea el estándar HL7 CDA® (Clinical Document Architecture), cuyo objetivo es facilitar la interoperabilidad de la documentación clínica. 12-14
Resultados
El módulo Consulta externa del sistema XAVIA HIS gestiona la información asociada a los procesos que se llevan a cabo en el área de consulta de una institución hospitalaria. Permite la creación de Hojas de consulta y la gestión de solicitudes asociadas a estas. A partir de la experiencia adquirida durante las entrevistas realizadas a especialistas de diferentes instituciones hospitalarias en el país, se describió el proceso de atención al paciente teniendo en cuenta que la mayoría de las actividades son comunes en las especialidades estudiadas (Fig. 1).
Adicionalmente se identificaron, modelaron y describieron 5 procesos de negocio a partir del análisis y caracterización de las actividades que se ejecutan en el área de consulta externa y las particularidades de algunas especialidades. Los procesos identificados fueron: Atender paciente, Atender paciente en consulta pre anestésica. Atender paciente en la consulta de clasificación de oncología, Gestionar planificación de horarios y Generar reportes estadísticos.
El paciente acude a la consulta para ser atendido por un especialista, presentando una cita, una interconsulta, una referencia médica, o argumentando importantes razones para ser atendido sin una cita previa. El técnico de registros médicos le entrega al especialista la historia clínica del paciente citado para el día y el registro de pacientes atendidos, donde se registra el nombre, la edad, el municipio, el carné de identidad y el diagnóstico de cada uno de los pacientes atendidos durante la consulta.
El especialista identifica el tipo de paciente a consultar que puede ser de primera, interconsulta, sucesivo, no programado o referido. En el caso del paciente de interconsulta o que viene referido debe mostrar los documentos de solicitud de interconsulta o referencia médica, respectivamente. El médico comienza la consulta realizando un interrogatorio al paciente para completar su historial médico, indagando acerca del motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes patológicos familiares y personales, las intervenciones quirúrgicas y los hábitos psicobiológicos.
En todos los casos el médico realiza un examen físico y evalúa los resultados de exámenes que hayan sido indicados previamente. Si se hace necesario conocer o corroborar la causa de la enfermedad de un paciente, el médico le indica exámenes complementarios y completa los modelos correspondientes según el tipo de examen (solicitud de procedimiento médico, solicitud de análisis de laboratorio, solicitud de estudios imagenológicos, solicitud de biopsia, citología o citología ginecológica). El especialista emite un diagnóstico o corrobora uno emitido anteriormente, clasificándolo en una impresión diagnóstica o un diagnóstico final y lo especifica en la historia clínica y el registro de pacientes atendidos.
A partir de los resultados de los exámenes complementarios, el interrogatorio y el examen físico, el médico puede emitir un tratamiento médico, quirúrgico o de hospitalización. En dependencia de estos tratamientos el médico realiza las indicaciones médicas, el anuncio operatorio y/o la orden de ingreso respectivamente. Antes de culminar la consulta el médico decide la conducta a seguir: si el paciente necesita una interconsulta, una cita, una referencia médica, un certificado médico de reposo, una constancia médica o un informe médico. Posteriormente completa los modelos correspondientes. Y toda la información queda recogida en la Historia Clínica del paciente.
Para la identificación de los elementos a tener en cuenta en el diseño e implementación de las hojas de consulta especializadas se partió de la hoja general, la cual contiene elementos genéricos que pueden ser comunes a varias especialidades. Inicialmente se mostró a los especialistas la información y estructura de la hoja general y a partir de esta los especialistas identificaron, de acuerdo a las particularidades de la especialidad, si se debía adicionar, eliminar o modificar algún elemento y de esta manera quedaba personalizada la hoja de consulta.
En la mayoría de los casos la estructura general sirvió de base y solo se incluyeron elementos a las secciones correspondientes al Interrogatorio, Signos vitales/Datos antropométricos o Examen físico. En algunos casos fue necesario el diseño e implementación de hojas nuevas debido a que la estructura e información manejada en la especialidad era totalmente diferente.
Para validar que toda la hoja de consulta cumpliera con lo requisitos de información establecidos en el Sistema de Información y Estadísticas del MINSAP (SIEC), fueron evaluados y tomados en cuenta los modelos oficiales que corresponden a las series relacionadas a la historia clínica hospitalaria, especialidades y reportes estadísticos (series 47, 54, 58, 66, 68, 72, 73 y 241).15
El módulo Consulta externa cuenta con una hoja de consulta general y varias hojas especializadas: Psicología, Psiquiatría, Ginecología, Obstetricia, Medicina interna, Cardiología, Ortopedia, Geriatría, ORL, Neurología, Oncología y Preanestésica. Estas hojas han sido integradas al sistema paulatinamente, en la medida de las prioridades identificadas.
Se identificaron e implementaron un total de 104 requisitos funcionales. Además, se tienen en cuenta 23 requisitos no funcionales, definidos para el desarrollo del sistema XAVIA HIS, relacionados con las características de calidad: seguridad, usabilidad, mantenibilidad, eficiencia, fiabilidad, compatibilidad y portabilidad. 16-18
A continuación, se describen algunos de los requisitos funcionales más significativos implementados en el módulo:
Seleccionar especialidad: Muestra las especialidades del médico autenticado en el sistema y permite seleccionar una de ellas.
Consultar relación de pacientes programados: Visualiza agrupados por tipos de consulta (primera, sucesiva e interconsulta) los datos generales de los pacientes citados para la fecha actual, teniendo en cuenta el servicio y la especialidad del médico.
Consultar relación de pacientes no programados: Visualiza los datos generales de los pacientes a consultar sin cita previa, teniendo en cuenta el servicio y la especialidad del médico.
Crear hoja de consulta: Permite crear la hoja de consulta con los datos asociados a las diferentes secciones que la componen y realizar un conjunto de acciones relacionadas con la atención médica a partir de la selección de un paciente de la lista de pacientes citados para un médico en la fecha actual. Entre las opciones que pueden ser ejecutadas como parte de la creación de la hoja de consulta están: Crear solicitud de análisis de laboratorio, Crear solicitud de interconsulta, Crear referencia médica, Consultar solicitud de interconsulta, Consultar referencia médica, Buscar resultado de interconsulta, Buscar signos vitales, Crear certificado médico, Crear informe médico, Crear solicitud de transfusión, Crear orden de ingreso, Crear solicitud de citología, Crear solicitud de citología ginecológica, Crear solicitud de biopsia, Crear solicitud de estudio imagenológico, Crear indicaciones médicas, Buscar indicaciones médicas, Crear indicación de medicina natural y tradicional (MNT), Crear contrarreferencia, Crear solicitud de procedimiento médico.
Buscar hojas de consulta: Brinda la posibilidad de realizar una búsqueda de hojas de consultas asociadas a un paciente a partir de la selección de determinados criterios, muestra las hojas de consulta que cumplen con los criterios seleccionados y permite seleccionar la hoja deseada.
Ver datos de hoja de consulta: Visualiza los datos asociados a la hoja de consulta de un paciente a partir de la selección de una hoja de la lista de hojas de consulta creadas previamente.
Gestionar relación de pacientes no programados: Brinda la posibilidad de seleccionar el servicio y la especialidad del médico al que se le gestionará la lista de pacientes no programados. Además, visualiza la lista de pacientes previamente incluidos, así como un conjunto de acciones a realizar sobre esta (adicionar o eliminar paciente).
Gestionar horarios de médicos y profesionales de salud: Brinda la posibilidad de seleccionar al médico o personal de salud que se le realizará la planificación de horarios y visualiza una lista de horarios previamente planificados, así como un conjunto de opciones a realizar (crear, modificar, ver o eliminar horarios).
Generar registro de pacientes atendidos: Permite generar un reporte con la lista de pacientes atendidos en la consulta.
Generar registro de pacientes atendidos por fecha: Permite generar un reporte con la lista de pacientes atendidos en la consulta teniendo en cuenta la fecha, el servicio, la especialidad y el médico.
La figura 2 representa la relación que se establece entre el módulo Consulta externa y otros módulos que componen el sistema XAVIA HIS, para lograr su completo funcionamiento. De igual manera se relaciona o integra con el sistema XAVIA RIS, el cual gestiona la información de los servicios de diagnóstico por imágenes. 19 Con el módulo Citas se estable una relación bidireccional, en este caso las citas reservadas son mostradas en el listado de pacientes a atender y a su vez el médico desde la consulta puede agendar una cita sucesiva para dar seguimiento al paciente. Desde el módulo Consulta externa son indicados y visualizados los resultados de exámenes imagenológicos, de laboratorio, biopsias, citologías y/o citologías ginecológicas; de ahí la relación bidireccional que se establece con los módulos Laboratorio, Anatomía patológica y el sistema XAVIA RIS.
En caso de diagnosticarse una enfermedad de declaración obligatoria (EDO) se debe completar la ficha correspondiente por lo cual se estable una relación con el módulo Epidemiología. Las indicaciones de transfusiones creadas en la consulta externa son gestionadas en el módulo Banco se Sangre, así como los anuncios de operaciones se gestionan en el módulo Bloque quirúrgico, las indicaciones médicas en el módulo Farmacia, o en el módulo Enfermería aquellas que deban ser cumplidas por el personal de dicha área. De ser necesario la creación de una orden de ingreso, esta puede ser creada en la consulta y gestionada en el módulo Admisión. Las hojas de consulta son generadas como documentos clínicos electrónicos empleando el estándar HL7 CDA y pueden ser consultadas desde el Visor de Historia Clínica.
Con el objetivo de valorar y mejorar la calidad de los productos del trabajo generados durante el desarrollo y modificación del software se realizaron actividades de verificación y validación. Para ello se ejecutaron diferentes tipos de pruebas dada la necesidad de garantizar un producto de calidad, descubriendo defectos que podría contener antes de la implantación, y demostrar que el sistema hace lo que se pretende que haga.20 Fueron ejecutadas pruebas de funcionalidad, teniendo en cuenta los niveles de pruebas y métodos de diseño de casos de pruebas propuestos por Pressman. Empleando el método de caja negra fueron diseñados los casos de pruebas correspondientes a cada una de las funcionalidades descrita.
Se probó el 100% de las funcionalidades desarrolladas en tres iteraciones de pruebas, durante las cuales fueron resueltos los defectos identificados. Fueron ejecutadas adicionalmente pruebas de usabilidad, de documentación (manuales de usuario y de instalación) y pruebas de regresión, comprobando si los cambios efectuados en una parte del programa afectan a otras partes de la aplicación. Concluyendo que el producto cumple con las necesidades del usuario y los requisitos establecidos para su desarrollo.
Discusión
El sistema se ha implantado en instituciones de salud de Cuba, Venezuela y Angola. Desde el año 2018 el sistema XAVIA HIS se encuentra instalado y funcionando en la Clínica MEDITEX de Luanda. El Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso ha logrado un alto nivel de transformación digital de sus procesos asistenciales a partir de la introducción y funcionamiento estable del sistema. Adicionalmente, se encuentra en proceso de implantación en la Clínica Central “Cira García”.
En Venezuela, varias de las instituciones de salud de PDVSA, siguen empleando la versión ALAS del sistema, aun cuando ha sido prácticamente imposible mantener el servicio de soporte técnico a distancia.
Uno de los elementos más significativos de desarrollar hojas de consulta especializadas, está en lograr reflejar con alto nivel de detalle los datos y componentes de información que deben ser reflejadas durante la consulta. Se logra la total adherencia al SIEC del MINSAP, facilitando la generación de reportes informativos con el empleo de los modelos oficiales establecidos. Adicionalmente, la participación de los médicos de las diferentes especialidades, los hace partícipes de la construcción de las aplicaciones informáticas.
Debe destacarse que se han evaluado otras alternativas para la construcción de las hojas de consulta especializadas, dentro de ellas el empleo del patrón de diseño de bases de datos entidad-atributo-valor. 21,22 El equipo de CESIM tiene experiencia en el empleo de este patrón; ejemplo de ello es el Sistema para el manejo de datos de Ensayos Clínicos.23 Este patrón facilitaría la implementación “en caliente” de las diferentes hojas de consulta especializadas, una vez que se realiza la implantación del sistema en la institución hospitalaria.
Sin tener en cuenta el impacto significativo que tiene en el rendimiento el empleo de este patrón de diseño de bases de datos, el empleo de codificadores internacionales y la paulatina incorporación del vocabulario especializado, hace más práctica la generación de los documentos HL7-CDA. 24,25
Conclusiones
La caracterización del proceso de gestión de la información durante la atención al paciente en la Consulta externa, permitió conceptualizar e identificar las funcionalidades que posee el sistema informático desarrollado.
Las tecnologías y herramientas seleccionadas facilitaron el desarrollo del sistema informático, integrado a otras soluciones.
La implantación de la solución desarrollada en diferentes instituciones hospitalarias contribuyó al control de la información clínica en los servicios de consulta externa.
