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Introducción
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica no transmisible (ECNT) que se caracteriza por un aumento sostenido y mantenido de las cifras de glucosa en sangre; siendo este su principal mecanismo de acción. Se describe que alrededor de 340 millones de personas a nivel mundial han sido diagnosticadas con esta enfermedad; para el año 2030 estas cifras aumentaran hasta 366 millones de personas diabéticas.1),(2
La prevalencia de la enfermedad se sitúa entre un 9,3 y 13 % de la población; estas cifras varían en dependencia de donde se realiza el estudio. Se describe que la mayor incidencia de la enfermedad se localiza en países desarrollados y en países en vías de desarrollo existe un subregistro de la enfermedad. China, India, Estados Unidos, Brasil, Rusia y México son los países con mayor prevalencia de esta enfermedad.2),(3
Desde el punto de vista clasificatorio se definen cuatro formas clínicas de la DM. La DM tipo I o insulinodependiente, que se presenta fundamentalmente en pacientes jóvenes. La DM tipo II, que se presenta fundamentalmente en pacientes adultos con un pico de incidencia por encima de los 50 años de edad. La diabetes gestacional caracterizada por aumento de las cifras de glucemia durante la gestación y otro tipo de intolerancia a la glucosa. Todos ellos se caracterizan por el aumento de las cifras de glucemia.2),(4
La elevación de las cifras de glucemias, por distintos factores, constituye no solo el mecanismo etiopatogénico de la enfermedad, sino también la condicionante para la aparición de las manifestaciones clínicas y complicaciones de la enfermedad. La afectación neurológica, articular, renal y de la esfera visual constituyen la máxima expresión de afectación sistémica de la DM.4),(5
La DM es considerada la primera causa de ceguera prevenible; una de principales causas de amputación de miembros inferiores, de ulceras en miembros inferiores y de lesiones trombóticas a nivel sistémico. Todas estas afecciones condicionan discapacidad funcional y afectación de la percepción de calidad de vida de los pacientes; pudiendo llegar a poner en peligro sus vidad.2),(6
Por lo tanto, el control de las cifras de glucemia resulta fundamental para lograr minimizar la presencia de manifestaciones clínicas y complicaciones de la diabetes; aumentando la capacidad funcional y la percepción de calidad de vida relacionada con la salud. Múltiples son los factores que se han descrito como capaces de favorecer o entorpecer el objetivo de lograr el control de la actividad clínica de la DM. El nivel de conocimiento de la enfermedad, cuidados de la enfermedad, adecuado tratamiento médico, adherencia farmacológica, el estado nutricional y la presencia de comorbilidades, han sido señalado como los factores de mayor repercusión. Los elementos antes mencionados pueden ser abordados de forma integral mediante la realización de actividades que logren abordar, desde el punto de vista multidisciplinario, varios de los elementos importantes para el control de la enfermedad.
Es por eso, que teniendo en cuenta la elevada incidencia y prevalencia de la DM; el variado número de manifestaciones clínicas y complicaciones de la enfermedad, la afectación que genera en la capacidad funcional y percepción de calidad de vida de los pacientes y la importancia que reviste lograr el control de la actividad clínica de la DM mediante la disminución de las cifras de glucemia; se decide realizar esta investigación con el objetivo de implementar una intervención de salud integral en pacientes con diagnóstico de DM tipo II residentes en el cantón Riobamba.
Métodos
Se realizó una investigación aplicada, con diseño cuasiexperimental, descriptivo, prospectivo y correlacional que incluyó como universo un total de 256 pacientes con diagnóstico de DM tipo II atendidos en los centros de salud del municipio de Riobamba. Para calcular el tamaño de la muestra se utilizó la fórmula de cálculo matemático para poblaciones conocidas.
Los cálculos matemáticos mostraron que la muestra debería estar constituida por 155 pacientes. Se utilizó el muestreo aleatorio simple para conformar la muestra; de esta forma se garantizó que cada paciente con diagnóstico de DM tipo II que formó parte del universo tuviera el mismo porcentaje de posibilidades para formar parte de la muestra.
Cada paciente que formó parte del estudio cumplió los siguientes criterios de inclusión: adultos mayores de edad, con diagnóstico de DM tipo II; asistencia a más del 70 % de las actividades planificadas en la intervención y expresar su deseo de participar en el estudio mediante la firma del consentimiento informado.
Para desarrollar la investigación se tuvieron en cuenta 5 variables de investigación: la primera de ellas fue denominada como características generales y se orientó hacía la identificación de elementos clínicos y epidemiológicos de los pacientes que participaron en el estudio. La segunda variable (nivel de conocimiento sobre DM) permitió identificar el conocimiento d ellos pacientes sobre, la enfermedad, complicaciones y medidas de autocontrol y cuidado; esta variable fue analizada en dos momentos diferentes del estudio, durante el inicio (pretest) y al finalizar la intervención (postest). Los resultados estuvieron dados por el porcentaje correcto de respuestas:
Igual o superior al 70 % de respuestas correctas: nivel de conocimiento alto
Entre el 40 y el 69 % de respuestas correctas: nivel de conocimiento medio
Inferior al 40 % de respuestas correctas: nivel de conocimiento bajo
Otra de las variables investigadas fue el estado nutricional de los pacientes. Para esto se procedió a determinar el índice de masa corporal (IMC) mediante la división del peso de los pacientes expresado en kilogramo, sobre la talla de los pacientes expresado en centímetros cuadrados. Se utilizó como valores de referencia los establecidos por la Organización Mundial de la Salud: (poner cita)
Bajo peso: IMC inferior a 18,5
Normo peso: IMC entre 18,5 y 24,9 puntos
Sobre peso: IMC entre 25 y 29,9 puntos
Obesidad: IMC igual o superior a 30 puntos
La cuarta variable fue el control glucémico, valorado según los resultados de la determinación del porcentaje de hemoglobina glucosilada. Se tomaron los siguientes porcentajes de referencia:8
Control normal: menos del 6 % de hemoglobina glucosilada.
Control Adecuado: menos del 7 % de hemoglobina glucosilada.
Control Admisible: entre el 7 y 8 % de hemoglobina glucosilada.
Control Inadecuado: mayor al 8 % de hemoglobina glucosilada.
La quinta y última variable fue la circunferencia de la cintura, para determinarla se utilizó una conta métrica y los rangos de referencia fueron los siguientes:8)
Mujeres: Bajo riesgo menor de 80 cm, riesgo elevado entre 80 y 88 cm y riesgo muy elevado superior a 88 cm.
Hombres: Bajo riesgo menor de 94 cm, riesgo elevado entre 94 y 102 cm y riesgo muy elevado superior
Como técnicas de investigación se utilizó la revisión documental, la entrevista y la observación participativa; cada una de ellas aportó elementos importantes para dar cumplimiento a los objetivos propuestos en el estudio.
La intervención incluyó actividades teóricas y prácticas. Las actividades teóricas estuvieran dadas `por charlas educativas relacionadas con temas importantes que deben ser del conocimiento de los pacientes con DM tipo II, los temas fueron identificados en base a los resultados de la aplicación del cuestionario de conocimiento durante el pretest. Las actividades prácticas fueron diversas, se incluyó la valoración nutricional, clínica, autocuidado y otras. La duración de la intervención para cada paciente fue de 3 meses; sin embargo, el tiempo de realización de la intervención fue de 7 meses ya que los pacientes fueron incorporados paulatinamente, no al unísono.
La información recopilada se procesó de forma automática con la ayuda del programa estadístico SPSS en su versión 26.0 para Windows. El nivel de confianza se definió en el 95 %, con un margen de error del 5 %; la significación estadística estuvo definida por un valor de p menor o igual a 0,05. Durante el procesamiento de los datos se determinaron medidas de tendencia central (media) y de dispersión (desviación estándar) en el caso de variables cuantitativas y frecuencias absolutas y porcentajes para las variables cualitativas. Se utilizó la prueba de rangos con signo de Wilcoxon para identificar cambios en las medias de puntuaciones entre el pretest y el postest; sus resultados identificaran si la intervención aplicada generó cambios en las variables investigadas. Todos los resultados obtenidos fueron expresados en forma de tablas estadísticas para facilitar su comprensión e interpretación.
En la realización de este estudio se cumplieron principios éticos dentro de los que destacan el carácter voluntario del estudio; la utilización del consentimiento informado como documento rector para la incorporación; la no utilización de datos de identidad personal y la eliminación de la base de datos con la información recopilada después de realizado el informa final del estudio.
Resultados
Tabla 1 . Distribución de pacientes con DM tipo II según características generales
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|---|---|
| Promedio de edad (años) | 63,28 *DE 11,72 |
| Masculino | 47 (30,32) |
| Femenino | 108 (69,68) |
| Menor de tres años | 31 (20,0) |
| Entre tres y cinco años | 75 (48,39) |
| Mayor de cinco años | 49 (31,61) |
| Si | 103 (66,45) |
| No | 52 (33,55) |
| Hipotiroidismo | 59 (57,28) |
| Hipertensión arterial | 34 (33,01) |
| Artritis reumatoide | 15 (14,56) |
| Insuficiencia cardiaca | 9 (8,74) |
| Cardiopatía isquémica | 6 (5,82) |
| Insuficiencia renal | 4 (3,88) |
Fuente: cuestionario de investigación
El análisis de las características generales de los pacientes diabéticos que participaron en el estudio mostró un promedio de edad de 63,28 años. Se identificó predominio de pacientes femeninas (69.68 %), de tiempo de evolución de la enfermedad entre tres y cinco años (48,39 %) y sin comorbilidades asociadas (66,45 %). El hipotiroidismo (57,28 %), la hipertensión arterial (33,01 %) y la artritis reumatoide (14,56 %) fueron las comorbilidades que con mayor frecuencia se identificaron en la muestra de estudio (tabla 1).
Tabla 2. Distribución de pacientes con DM tipo II según nivel de conocimiento comparando resultados del pretest y postest.
| Bajo | 93 | 60,00 | 36 | 23,22 |
| Media | 43 | 27,74 | 60 | 38,71 |
| Alto | 19 | 12,26 | 59 | 38,07 |
Fuente: cuestionario de investigación
El nivel de conocimiento predominante durante el pretest fue el nivel bajo (60,00 %), seguido del medio (27,74 %) y solo en el 12,26 % de los pacientes se identificó un nivel de conocimiento alto. Sin embargo, después de realizada la intervención predominaron los pacientes con nivel de conocimiento medio (38,71 %), seguido del nivel de conocimiento alto (38,07 %) (tabla 2).
Tabla 3. Distribución de pacientes con DM tipo II según estado nutricional comparando resultados del pretest y postest.
| Estado nutricional | ||||
|---|---|---|---|---|
| Bajo peso | 3 | 1,93 | 2 | 1,29 |
| Normo peso | 74 | 47,74 | 89 | 57,42 |
| Sobre peso | 57 | 36,77 | 50 | 32,26 |
| Obesidad | 21 | 13,56 | 14 | 9,03 |
Fuente: cuestionario de investigación
Durante el pretest se identificó sobrepeso en el 36,77 % y obesidad en el 13,56 %. Después de realizada la intervención de salud existió disminución del porcentaje de pacientes con sobrepeso (32,26 %) y con obesidad (9,03 %). Al inicio del estudio el 47,74 % de los casos presentaba normopeso, lo cual aumentó al 57,42 % después de terminado el estudio (tabla 3).
Tabla 4. Distribución de pacientes con DM tipo II según control glucémico comparando resultados del pretest y postest.
| Control glucémico | ||||
|---|---|---|---|---|
| Normal | 24 | 15,48 | 37 | 23,87 |
| Adecuado | 31 | 20,00 | 54 | 34,84 |
| Admisible | 53 | 34,19 | 42 | 29,10 |
| Inadecuado | 47 | 30,33 | 22 | 14,19 |
Fuente: cuestionario de investigación
En la tabla 4 se muestran los resultados del análisis del control glucémico. Los porcentajes en el pretest de control normal (15,48 %) y adecuado (20,00 %) aumentaron durante el postest a 23,87 % y 34,84 % respectivamente. El nivel de control inadecuado que se identificó durante el pretest (30,33 %) disminuyó al 14,19 % durante el postest.
Tabla 5. Distribución de pacientes con DM tipo II según circunferencia de la cintura comparando resultados del pretest y postest.
| Bajo riesgo | 13 | 27,66 | 19 | 40,43 |
| Riesgo elevado | 18 | 38,30 | 17 | 36,17 |
| Riesgo muy elevado | 16 | 34,04 | 11 | 23,40 |
| Bajo riesgo | 25 | 23,15 | 38 | 35,18 |
| Riesgo elevado | 41 | 37,96 | 48 | 44,44 |
| Riesgo muy elevado | 34 | 31,48 | 14 | 12,96 |
Fuente: cuestionario de investigación
El análisis de la circunferencia de la cintura se muestra en la tabla 5. En relación al sexo femenino durante el pretest predominaron las pacientes con riesgo elevado (38,40 %). Durante el postest el predominio fue de féminas con bajo riesgo (40,43 %). En el caso de los pacientes masculinos en ambos momentos del estudio existió predominio de riesgo elevado (37,96 % en el pretest y 44,44 % en el postest); sin embargo, en este último momento existió una disminución considerable de pacientes con riesgo muy elevado (31,48 % en el pretest y 12,96 % en el postest)
Tabla 6. Resultados de la prueba de rangos con signos de Wilcoxon comparando media de las variables durante el pretest y postest.
| Variables de investigación | ||||
|---|---|---|---|---|
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Z | *p | |
| Nivel de conocimiento (Porcentaje respuestas correctas) | 31,45 | 63,28 | 3,45 | 0,01 |
| Estado nutricional (puntos) | 24,10 | 23,45 | -2,52 | 0,02 |
| Control glucémico (porcentaje Hb glucosilada) | 7,7 | 6,3 | -3,02 | 0,02 |
| Circunferencia cintura mujeres (cm) | 84,65 | 78,25 | -3,18 | 0,01 |
| Circunferencia cintura hombres (cm) | 100,45 | 96,36 | -3.07 | 0,01 |
Fuente: cuestionario de investigación *p ≤0,05
La tabla 5 muestra los resultados de la prueba de rangos con signos de Wilcoxon comparando medias durante el pretest y el postest. Se observan cambios favorables en las variables estudiadas; aumentó las puntuaciones medias del nivel de conocimiento y disminuyeron las relacionadas con el estado nutricional, porcentaje de hemoglobina glucosilada y circunferencia de la cintura en ambos sexos. En todos los casos se encontraron valores de p inferior a 0,05 que muestran significación estadística de cada resultado.
Discusión
La DM, de forma general, es considerada como un problema de salud global que afecta a personas de cualquier edad, sexo o raza sin distinguir ubicación geográfica. El elevado número y variedad de complicaciones, así como la frecuencia con que se presentan, condicionan que se una de las enfermedades prioritarias para profesionales y directivos de salud.2),(9
En relación a las características generales de los pacientes el comportamiento fue similar al de otros estudios. El predominio de pacientes femeninas y la media de edad superior a los 50 años son resultados que han sido reportados en otras investigaciones. La presencia de comorbilidades y el tipo de comorbilidades también son datos que se relacionan con los elementos reportados en la literatura; aunque resalta el aumento de pacientes con hipotiroidismo lo cual es un elementos característicos en el contexto de investigación.2),(4),(5
El aumento sostenido de las cifras de glucemia representa no solo un daño sistémico; además condiciona una disminución de los niveles de glucosa en el interior de la célula afectando los procesos metabólicos de la misma, lo que genera las comorbilidades. Por lo tanto, tanto el aumento de la glucemia, como la disminución de la disponibilidad de glucosa en el interior de la cédula afectan el funcionamiento orgánico, de ahí la importancia de mantener un adecuado control de las cifras de glucemia.6),(10
El nivel de conocimiento identificado al inicio del estudio fue bajo. Se describe que existen elementos importantes que deben conocer los pacientes diabéticos, dentro de ellos destacan los relacionados con la importancia del autocuidado, de la adherencia farmacológica, la administración correcta de los fármacos, elementos relacionados con la nutrición saludable y otros; cada uno de ellos repercute en el control glucémico, y por ende, en el control de la enfermedad.9),(11
Por lo tanto, si el nivel de conocimiento es bajo, la conducta del paciente hacia la enfermedad será inadecuado, favoreciendo la persistencia de las cifras elevadas de glucemia y con ellos la aparición de complicaciones de la morbilidad. Esta es una de los principales motivos que condiciona l discapacidad funcional y la afectación de la percepción de calidad de vida en pacientes con DM tipo II.3),(8),(12
Un resultado similar se obtuvo al investigar sobre el estado nutricional, a pesar de predominar en ambos momentos del estudio los pacientes con normopeso; durante el pretest se identificaron porcentajes elevados de pacientes con alteraciones nutricionales por exceso (sobrepeso y obesidad). La DM es una enfermedad en la que se reportan ambos trastornos, es decir, tanto la disminución del peso corporal como el aumento del mismo, sin embargo, estos últimos son los que con mayor frecuencia se presentan.3),(5
En Ecuador los trastornos nutricionales por exceso constituyen un importante problema de salud; las cifras de prevalencia e incidencia, tanto en niños como adultos, se sitúan por encima de la media internacional; en el cantón Riobamba las cifras registradas son las más altas de la provincia de Chimborazo y esta se ubica como la quinta provincia con mayor incidencia y prevalencia de sobrepeso y obesidad en población general.4),(7),(12)
La relación entre DM tipo II y trastornos nutricionales por exceso es bilateral. La obesidad y el sobrepeso predisponen a la parición del síndrome de resistencia a la insulina y esto condiciona mayor riesgo de hiperglucemia. Por su parte, la hiperglucemia genera trastornos en la absorción y metabolismo de los lípidos, favoreciendo el sobrepeso y la obesidad.2),(5
El análisis del control glucémico al iniciar el estudio mostró más del 50% de los pacientes mostraron control admisible o inadecuado. Este resultado supone riesgo elevado de complicaciones; el inadecuado control glucémico es uno de los elementos más preocupantes de la enfermedad, ya que a partir de el se desencadena y consolida el trastorno metabólico que caracteriza la enfermedad.
Los resultados obtenidos relacionados con el riesgo cardiovascular, determinado por la medición de la circunferencia de la cintura son un reflejo de dos elementos importantes a tener en cuenta en estos pacientes. El primero de ellos son los trastornos nutricionales por exceso, que determinan un perímetro abdominal aumentado. El segundo elemento se relaciona directamente con los cambios que se presentan dentro del proceso de envejecimiento; se describe que existe una migración de la grasa periférica hacia la zona central del cuerpo humano, es decir la cavidad abdominal, generando, además del aumento de la circunferencia abdominal, la presencia y acumulación de grasa periviceral.7),(10
Después de terminada la investigación se pudo identificar un comportamiento favorable de todas las variables investigadas. La mejoría de los parámetros resultó ser, en todos los casos, estadísticamente significativa. Este resultado permite afirmar que existe suficiente evidencia para plantear que la intervención integral de salud aplicada propició cambios positivos en cada uno de los parámetros intervenidos.
Conclusiones
La intervención aplicada generó cambios positivos en el comportamiento de las variables investigadas al comparar los resultados del pretest con el postest. Los cambios observados muestran que la intervención integral de salud es una acción que facilita el control glucémico en pacientes con DM tipo II, por lo que favorece el control de la enfermedad.
