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INTRODUCCIÓN
En diciembre de 2019 casos de neumonía fatales se presentaron en la Ciudad de Wuhan, China. Tras su análisis genético se pudo determinar que el agente causal era un coronavirus no conocido. La enfermedad se nombró enfermedad del coronavirus de 2019 (COVID-19).1,2
El nuevo coronavirus SARS-CoV2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), identificado como el agente etiológico de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19), por su propagación mundial se convirtió en una pandemia, lo que representa una emergencia sanitaria y pública en los países afectados a lo largo de los cinco continentes.3,4 La transmisión del virus ha planteado desafíos importantes para la Odontología y la Medicina y sus escuelas en todos los países afectados.3,5,6
Los estudios actuales sobre la COVID-19 y la Odontología en Cuba son escasos, lo que puede estar condicionado porque es una enfermedad de reciente aparición que aún está en estudio y que tiene un elevado índice de trasmisión y porque la cavidad bucal constituye un factor de riesgo.
En el mundo existen pocas investigaciones sobre el tema. Los estudios realizados carecen de homogeneidad, aleatoriedad y repetición, lo que dificulta la decisión sobre los enfoques y las acciones que sean las más apropiadas para controlar su transmisión y limitar las posibles consecuencias. Los artículos actualmente publicados tienen algunos vacíos y algunas interrogantes que confunden a los Especialistas en Odontología, principalmente a los de práctica general.7,8
La cavidad oral es particularmente susceptible para las infecciones virales por sus tejidos blandos y sus glándulas salivales. Algunos virus, incluidos el herpes simple y el papiloma del virus humano, están asociados con lesiones primarias de enfermedades orales. Además, la mucosa oral puede estar afectada secundariamente por procesos patológicos bacterianos o fúngicos como consecuencia de la inmunosupresión por enfermedades virales sistémicas (la inmunosuficiencia humana -HIV-). En consecuencia, la cavidad bucal puede ser considerada como un “barómetro biológico” del avance de inmunosupresiones por virus.9,10,11
Lesiones orales como ulceraciones inespecíficas, gingivitis decamativa, petequias e infecciones como la candidiasis se han informado simultáneamente a la COVID-19.9
Muchos autores plantean que pueden presentarse manifestaciones bucales de diversas índoles que preceden a la aparición de la enfermedad o que concomitan con ella. Xu y colaboradores,12 en sus estudios, informan altos niveles de los receptores angiotensin-convertingenzyme (ACE2) en las células epiteliales de la mucosa oral, particularmente en las células de la lengua. Estos resultados sugieren que las lesiones en la mucosa bucal pueden ser consideradas como una tarjeta de presentación de infección por SARS-CoV-2, aunque todavía este asunto está en estudio. La cavidad bucal posee una serie de barreras físico-químicas, celulares y de inmunoglobulinas que previenen la entrada de sustancias nocivas y de microorganismos; sin embargo, no son absolutas.
Estos estudios permiten concluir la selectividad del virus SARS-CoV-2 por receptores ACE2 que están presentes en las vías respiratorias, en el tracto gastrointestinal y en la cavidad bucal, específicamente en la lengua. Estas estructuras se encuentran primariamente con el virus y producen un número de reacciones que se manifiestan en signos y síntomas de la COVID-19, incluso cuando la carga viral en sangre no es detectable y aún no han aparecido otros síntomas más específicos de la enfermedad.11
La revisión documental indica que existen coincidencias de enfermedades bucales que se han manifestado con frecuencia en pacientes infectados por el SAR-CoV2, antecediendo en ocasiones a la enfermedad y durante su transcurso en otros casos, por lo que el trabajo presente persigue describir las manifestaciones bucales en una paciente confirmada con la infección por SARS-CoV2 y la evolución del caso en cuestión.
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Paciente femenina de 20 años de edad que asistió a la Consulta de Urgencias de la Clínica Estomatológica Docente “Victoria de Santa Clara” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, por presentar lesiones en la mucosa interna del labio inferior, enrojecimiento, ardor y agrandamiento de las papilas de la lengua y aumento de la temperatura bucal (sensación de boca caliente) de un tiempo de evolución de aproximadamente 24 horas antes de asistir a la consulta.
Mediante la anamnesis y el resumen de su historia clínica de urgencias se conoció que la paciente no refiere antecedentes patológicos. No presentaba síntomas respiratorios o digestivos, ni fiebre o malestar general en el momento de su examen clínico.
En el examen bucal se observaron cuatro lesiones redondeadas, de forma crateriforme, blanquecinas, con bordes bien definidos y eritematosos, compatibles con aftas bucales, en la mucosa interna del labio inferior (Figura 1) y del labio superior (Figura 2). En el labio inferior se observó una lesión vesicular de 5mm de diámetro (Figura 3). También se apreció la lengua eritematosa con papilas hipertróficas (Figura 4).
Figura 4 Glositis, lengua con bordes eritematosos y papilas inflamadas. Mucosa buco-faríngea irritada
Se le diagnosticaron estomatitis aftosa idiopática, lesión vesicular y glositis idiopática. Se le indicaron tratamiento convencional para estomatitis aftosa con antiinflamatorios esteroideos de aplicación tópica, dieta no irritante, medicina natural y tradicional con fitoterapia y tratamiento con vitaminas que contengan minerales para prever estados carenciales. La misma conducta para las manifestaciones clínicas de la lengua.
La paciente, a las 48 horas de haber sido tratada en el Servicio de Urgencias de Estomatología, acudió al Cuerpo de Guardia del Hospital Clínico Quirúrgico Universitaro “Arnaldo Milián Castro”, de las mismas ciudad y provincia, como acompañante de su mamá, que presentaba un cuadro respiratorio agudo con disnea, fiebre, tos seca, pérdida del olfato, pérdida del gusto, toma del estado general y dolores articulares y óseos. Se les realizaron, a ambas, las pruebas de antígeno COVID: el resultado de la mamá fue negativo y el de la paciente positivo, a pesar de que no presentaba síntomas. La madre fue tratada como caso posible de COVID-19 que ya había pasado el tiempo de carga viral positiva en sangre y que manifestaba las secuelas de la infección por SAR-CoV2 (la encuesta epidemiológica reveló que había sido contacto directo de un paciente que después de fallecer resultó ser positivo a la COVID-19; la hija solo tenía contacto con su mamá). La paciente fue hospitalizada en el Hospital Militar Clínico Quirúrgico “Comandante Manuel Fajardo Rivero”, también de las mismas ciudad y provincia. Presentó allí los primeros síntomas y signos de la enfermedad a las 48 horas de haber sido diagnosticada por la prueba de antígeno y a las 72 horas de haber comenzado con las manifestaciones bucales. Entre los signos y los síntomas que presentó estuvieron la pérdida del gusto y fiebre de 37,5 a 38oC, sin otras manifestaciones. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) fue positiva y las manifestaciones bucales perduraron 21 días después de haber sido dada de alta con PCR negativo. Se mantuvo con las aftas bucales por un período de 24 días y la lengua se mantuvo irritada y eritematosa por unos 15 días aproximadamente. Después de un mes de estar de alta no ha recobrado del todo el sentido del gusto y persiste la presencia de vesículas en la mucosa interna del labio inferior.
DISCUSIÓN
Rochefort y Gaelle9 plantean en su estudio que las manifestaciones orales asociadas con el COVID-19 como el ardor y el dolor lingual se relacionan directamente con el nivel de ACE2 presente en las células epiteliales de la lengua, las que son receptores para el SAR-CoV2 y provocan, a su vez, anosmia o ageusia inducida por la inflamación que se produce como respuesta del organismo al virus. También informan otros autores la aparición de úlceras, aunque la etiología de estas tiende a confundir, pues algunas aparecen después de la implementación de la terapia medicamentosa y pudieran relacionarse con ello.9,11
Nuno y colaboradores12 han realizado estudios en 666 pacientes y comprobaron que 78 (25,65%) presentaron alteraciones en la cavidad oral, incluidas la papilitis lingual transitoria (35, 11,5%), la glositis con depilación en parches (12, 3,9%) y la estomatitis aftosa o mucositis (12, 3,9%). Se registraron, además, boca urente o sensación de ardor lingual (16, 5,3%) y en la mayoría alteraciones del gusto (disgeusia). En este trabajo los autores también identificaron alteraciones palmo plantares, que tampoco se habían descrito, y se observaron, en casi un 40% de los pacientes enrojecimiento y sudoración asociados a sensación de ardor en las palmas y las plantas y descamación difusa (25,3%). Además describieron la prevalencia de exantemas ya descritos como urticaria (6,9%), rash (2,9%) y erupciones vesiculares (1,6%).
La investigación destaca que el 25% de los enfermos de COVID-19 involucrados en el estudio presentó alteraciones en la lengua y la boca y hasta el 40% en las manos. Lengua COVID es el nombre que sugieren los científicos a las lesiones en ese órgano muscular, caracterizadas por aumento del tamaño y otras anomalías linguales como una depapilación en parches, es decir, zonas más lisas asociadas, en muchas ocasiones, a la pérdida del gusto, que ya facilitaba la detección precoz del virus SARS-CoV-2.12,13
Las manifestaciones bucales de esta paciente coinciden con lo descrito por otros autores. En el caso de las úlceras que se diagnosticaron, como aftas bucales, hay que señalar que aparecieron sin estar asociadas a ninguna terapia medicamentosa ni ningún trastorno digestivo o de otra índole, lo que si no se hubiera relacionado con la aparición del virus se podría haber clasificado como idiopática; sin embargo, algunos autores plantean que con esta enfermedad pueden aparecer trombosis en los vasos arteriales de mediano y pequeño calibre que pueden ocasionar la aparición de úlceras fisiopatológicamente similares a las causadas en la enfermedad de Behcet o Wegener.9 Abu-Hammad y colaboradores10 plantean que estas úlceras pueden aparecer como lesiones secundarias asociadas a la condición general del paciente, similar a la infección herpética recurrente. Por estas razones las pruebas no deben ser excluidas en estos pacientes.
Rochefort y colabordores9 plantean que la situación de ansiedad y estrés en la sociedad, provocada por el confinamiento, puede ser relacionado también con la aparición de estas úlceras aftosas, así como del herpes recurrentes; sin embargo, autores como Abu-Hammad y colaboradores10 plantean que es de vital importancia realizar la prueba de PCR a los pacientes asintomáticos con manifestaciones bucales de las que se desconozca su origen pues se ha visto que, en algunos casos, estas anteceden a la aparición de la enfermedad y podría considerarse como signo de alerta, como mismo se analiza la candidiasis oral para el diagnóstico del virus de inmunodeficiencia humana o del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA).
Dadas las características de este caso y tras la consulta de otros informes de la literatura se concluye que es importante realizar exámenes de la cavidad bucal en las pesquisas para detectar los casos de COVID-19, aun cuando no existan otros síntomas, porque puede ayudar a un diagnóstico precoz, con las ventajas que implica. Esto marca la necesidad de considerar estas manifestaciones en los protocolos diagnósticos, la educación sanitaria a la población y en la capacitación de los Especialistas en Estomatología.
Las manifestaciones bucales pueden ser una señal de alarma de COVID-19, así como de otras enfermedades (VIH/SIDA).
