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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades coronarias causan el 20% de todas las muertes en Europa, con una distribución que varía según el país;1 una de sus presentaciones más graves es el infarto agudo de miocardio (IAM). Se estima que aproximadamente 600 000 personas se diagnostican cada año en los Estados Unidos con IAM y 27 de cada 100 000 habitantes muera por esta causa.2 En Cuba la tasa de infarto cardíaco en el año 2019 fue de 64,6 por 100 000 habitantes.3
Las alteraciones de los marcadores de necrosis miocárdica, acompañadas de manifestaciones clínicas y cambios electrocardiográficos, son elementos imprescindibles para el diagnóstico del IAM. A partir del último consenso sobre la cuarta definición universal del infarto de miocardio se define esta enfermedad a partir de la presencia de daño miocárdico agudo determinado por la elevación de los biomarcadores cardíacos, en el contexto de una de isquemia miocárdica aguda.4 Según su presentación electrocardiográfica podría ser con o sin elevación del segmento ST.
La presencia de determinados factores de riesgo modificables o no juega un papel primordial en el diagnóstico inicial, la conducta y el pronóstico de esta enfermedad. Así, los antecedentes de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad y tabaquismo influyen de manera directa en la incidencia y la futura evolución del IAM;5 sin embargo, la distribución de estos factores de riesgo no se comporta de la misma manera en todos los grupos de edades.
A pesar de la elevada incidencia de esta enfermedad en Cuba y del significativo impacto en la calidad de vida los pacientes se desconocen las características demográficas del IAM y la relación de sus diferentes factores de riesgo con la edad en los pacientes ingresados con este diagnóstico en este centro. Se realizó la presente investigación con el objetivo de determinar la distribución de los diferentes antecedentes personales, el sexo según los grupos de edades, el valor de la creatinina y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).
MÉTODOS
Estudio observacional, retrospectivo, de corte transversal de todos los pacientes ingresados con IAM en la Unidad de Cuidados Coronarios Intensivos del Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico “Manuel Fajardo” de La Habana entre enero de 2016 y diciembre de 2020.
La muestra quedó constituida por 259 pacientes ingresados de manera consecutiva en la Unidad de Cuidados Coronarios Intensivos con diagnóstico de IAM que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión:
1- Pacientes con diagnóstico de IAM
2- Pacientes egresados vivos de la Unidad de Cuidados Coronarios Intensivos.
Criterios de exclusión:
1- Pacientes en los que no aparezcan en la base de datos de la Unidad de Cuidados Coronarios Intensivos todos los datos que se evalúan en este estudio.
No se utilizó técnica de muestreo.
Para el estudio se constituyeron dos grupos:
Grupo 1: pacientes con diagnóstico de IAM y edad menor a 65 años
Grupo 2: pacientes con igual diagnóstico y edad mayor a los 65 años.
Se definió el IAM en todos los pacientes que presentaron un evento coronario agudo y en el electrocardiograma elevación del punto J, nueva depresión del ST horizontal o descendente ≥ 0,5 mm en dos derivaciones contiguas o inversión de la onda T > 1 mm en dos derivaciones contiguas con onda R compatible con el diagnóstico de IAM según los criterios diagnósticos de la cuarta definición universal de IAM,6 elevación de los marcadores de necrosis miocárdica: troponina T o la CKMB cuando fueron realizados al menos tres horas después del inicio de los síntomas. En los casos en los que no estuvieron disponibles las pruebas de laboratorio (enzimas cardíacas) o la aparición de los síntomas fue muy precoz, además del patrón electrocardiográfico antes descrito y la evolución del patrón eléctrico de IAM, se tuvieron en cuenta las nuevas alteraciones del engrosamiento de las paredes del corazón en el ecocardiograma para el diagnóstico.
Análisis estadístico
Los datos se obtuvieron a partir de una base de datos correspondiente a los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Coronarios Intensivos y se introdujeron en el paquete estadístico IBM SPSS Statistics 25 para finalmente realizar el análisis estadístico. Las variables continuas se expresaron como media con su desviación estándar (DE) o mediana (rango intercuartílico) según la distribución normal o no normal de datos que fue evaluado por la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables categóricas se presentan como números y por cientos.
Se utilizaron el método de X2 para evaluar la asociación estadística entre variables categóricas y la prueba exacta de Fisher cuando menos del 80% de las celdas en la tabla de contingencia tuvo valores esperados mayores de cinco. En el caso de las variables continuas se aplicaron la prueba t de Student para muestras independientes cuando la distribución de estas fue normal y la U-Mann Whitney en caso de no serlo. En todos los casos se trabajó para un nivel de confianza del 95% y se prefijó una zona crítica o de rechazo (alfa) de 0,05 asociada al valor de probabilidades p. Es decir, si p<0,05 existió significación estadística, mientras tanto, si p<0,01 se concluyó como estadísticamente muy significativo.
Variables del estudio
Variables demográficas y clínicas: la edad, el sexo, los antecedentes patológicos personales (cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad y tabaquismo), la topografía del infarto (anterior, inferior, lateral y posterior) y la presencia de complicaciones intrahospitalarias no letales hemodinámicas (insuficiencia cardíaca aguda, edema agudo del pulmón y choque cardiogénico), eléctricas (bloqueos auriculoventriculares, taquicardias supraventriculares y taquicardia ventricular) y clínicas (reinfarto y angina post-IAM).
Variables de laboratorio y ecocardiográficas: creatinina sérica (medida en μmol/l) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).
Aspectos éticos y legales
Los investigadores participantes en este estudio han seguido las normas éticas y legales aplicables, en concreto, la Declaración de Helsinki. Se ha obtenido el consentimiento informado de los pacientes para participar en el estudio y se ha contado con la aprobación del Comité de Ética del hospital. La investigación no demandó de gastos económicos, ni recursos materiales importantes.
RESULTADOS
Se estudiaron todos los pacientes que durante el período comprendido entre los años 2016 y 2020 ingresaron con el diagnóstico de IAM. Se les practicaron electrocardiogramas de superficie en el momento del ingreso y de manera evolutiva, ecocardiogramas de control y exámenes de laboratorio que incluyeron los biomarcadores cardíacos (CKMB o troponinas) en las primeras 48 horas. Se constituyeron dos grupos, el 1 con 134 pacientes diagnosticados con IAM y edad menor o igual a 65 años y el 2 con 125 pacientes con igual diagnóstico y edad mayor a 65 años. Prevaleció el sexo masculino en el grupo 1, mientras en el grupo de los pacientes mayores a 65 años no se mostraron diferencias significativas con respecto al género (Figura 1).
Entre los antecedentes patológicos personales más frecuentes aparecen la HTA (61,2% en el grupo 1 y 79,2% en el 2), la diabetes mellitus (16,4% y 32,8%) y el tabaquismo (82,1% y 46,4%). Los infartos de topografías más comunes fueron los de localización anterior e inferior en ambos grupos. Con relación a las complicaciones no letales prevalecieron las complicaciones hemodinámicas y eléctricas: 15,2% y 12% en el grupo 2, respectivamente (Tabla 1).
Tabla 1 Características generales de la población
RIC: rango intercuartílico; DE: desviación estándar
En el análisis de las posibles asociaciones entre el sexo los factores de riesgo cardiovasculares y los diferentes grupos de edades el sexo femenino fue más frecuente, de manera significativa, entre los pacientes mayores de 65 años. Los antecedentes de cardiopatía isquémica, la HTA y la diabetes mellitus se asociaron de manera significativa con el grupo 2; sin embargo, el tabaquismo fue mayor en el grupo de pacientes menores de 65 años (Tabla 2). La presencia de complicaciones cardiovasculares no letales de cualquier tipo se asoció de manera significativa con el grupo de los pacientes mayores de 65 años.
Tabla 2 Relación entre el sexo, los factores de riesgo cardiovasculares y la presencia de complicaciones con la edad
Los pacientes con edad mayor a los 65 años presentaron una FEVI menor en relación a los del grupo 1, con una significancia de p<0,001 (Figura 2).
En el análisis de la relación de los principales factores de riesgo con la ocurrencia de complicaciones cardíacas, separados en dos grupos (mayores y menores de 65 años), no se encontraron asociaciones estadísticas significativas (Tabla 3 y Tabla 4). Las complicaciones cardiovasculares tuvieron un comportamiento similar en ambos grupos.
Tabla 3 Complicaciones cardiovasculares y su relación con los factores de riesgo en el grupo de pacientes mayores de 65 años
DISCUSIÓN
A pesar del aumento en la incidencia del IAM con la edad, en la actualidad las presentaciones de esta grave enfermedad aparecen con cierta frecuencia en edades más tempranas.7,8 En series consultadas los grupos etarios más representados se corresponden con los de la sexta década de vida, con un comportamiento heterogéneo en diversas latitudes.9,10 El envejecimiento poblacional y el consecuente aumento de la expectativa de vida en los países desarrollados o en vías de desarrollo han contribuido a que esta enfermedad sea un verdadero problema de salud a nivel global.
La influencia de factores de riesgo como la HTA, la diabetes mellitus o el tabaquismo sobre las poblaciones y el impacto sobre el endotelio vascular y su asociación con la aterosclerosis los convierten en tres de los principales factores de riesgo cardiovasculares.11 Así como en el presente trabajo, otros estudios12,13 destacaron la incidencia de la HTA, la diabetes mellitus y el tabaquismo en los pacientes con diagnóstico de IAM.
Si bien es cierto que las mujeres retardan en 10 años aproximadamente el riesgo de sufrir un infarto, no lo evitan, factores asociados a la protección del estrógeno podrían justificar este comportamiento.14,15 Los resultados del presente trabajo destacan la mayor incidencia del sexo masculino antes de los 65 años, con un incremento significativo del sexo femenino a partir de esta edad. Otros estudios16 en pacientes sometidos a intervencionismo coronario después de un IAM resaltan la edad inferior de los hombres con relación a la de las mujeres. Los resultados de un registro árabe reciente concluyen que el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST fue más frecuente entre los hombres menores de 65 años y que no fue así entre los mayores de 65 años, con un significativo aumento entre las mujeres.17 Otras investigaciones18,19 muestran que los hombres con IAM presentaron una media de edad inferior con relación a las mujeres.
El impacto de los factores de riesgo cardiovasculares sobre el músculo cardíaco y su incidencia es mayor en los grupos más envejecidos. Estudios actuales subrayan la relación de la HTA, la diabetes mellitus y el tabaquismo con la edad.20 Los resultados del presente trabajo coinciden en la incidencia de estos factores de riesgo y el antecedente de cardiopatía isquémica en pacientes mayores de 65 años. En los resultados de otras investigaciones21,22 el comportamiento de los antecedentes del infarto, la HTA y la diabetes mellitus fue significativamente superior en pacientes más envejecidos. Similar relación aparece en el proyecto “China STEMI Care Project Phase 2 (CSCAP-2)” de pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST.23
El efecto de las enfermedades crónicas como la hipertensión, la diabetes mellitus y el tabaquismo sobre el endotelio vascular, y la disminución de la reserva coronaria, contribuyen al aumento de las complicaciones cardiovasculares de cualquier tipo en los pacientes geriátricos.24 Dos estudios25,26 destacaron que la letalidad y las complicaciones intrahospitalarias aumentaron exponencialmente con la edad.
La FEVI, a pesar de numerosos cuestionamientos, representa un predictor rápido y sencillo en el pronóstico intra y extra hospitalario de pacientes con IAM. Su relación con la extensión y la severidad del infarto ha sido demostrada en numerosas investigaciones;27 además, el efecto de los factores de riesgo y la edad en este grupo de pacientes, así como se destaca en la presente investigación, repercuten en la función ventricular. Un estudio que evaluó los predictores de disfunción sistólica en pacientes con IAM con elevación del segmento ST arrojó que la edad mayor a 65 años se asoció con una FEVI menor al 55%.28 En otros trabajos29,30 encontraron que la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo fue más frecuente en pacientes de edad avanzada con IAM.
La distribución de los factores de riesgo cardiovasculares, así como su evolución ante un evento coronario agudo varía según la edad, en dependencia de las numerosas transformaciones que se suceden en el cuerpo humano, como se ha reflejado en la presente investigación, que por ser de corte transversal tiene, como principal limitación, la dificultad de establecer una relación de causalidad entre los factores de riesgo asociados estadísticamente.
CONCLUSIONES
En los pacientes con diagnóstico de IAM la incidencia del sexo femenino es mayor entre los pacientes de 65 años o más, así como los antecedentes de cardiopatía isquémica, HTA y diabetes mellitus. Tal como se ha mostrado en los estudios analizados y el resultado de la presente investigación, la presencia de complicaciones cardiovasculares y la disminución de la FEVI se asociaron con una mayor edad.
