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INTRODUCCIÓN
En el año 2004 la Organización Mundial de la Salud1 definió los trastornos músculosesqueléticos como problemas de salud del aparato locomotor que abarcan músculos, tendones, esqueleto óseo, cartílagos, ligamentos y nervios. Los individuos pueden presentar desde molestias leves y pasajeras hasta lesiones irreversibles y discapacitantes, muchas causadas o intensificadas por el trabajo. Su abordaje diagnóstico y terapéutico exige rapidez y eficiencia. Dentro de este grupo de trastornos se encuentran, con elevada frecuencia, las condiciones que afectan las articulaciones del hombro y de la rodilla; en su diagnóstico la ecografía tienen vital importancia como medio auxiliar.2
La ecografía se introdujo en el diagnóstico médico en los años 70 del pasado siglo; sin embargo, su aplicación plena al estudio del aparato locomotor no comenzó hasta hace poco más de 20 años, cuando aparecieron los transductores de alta resolución que permitieron obtener imágenes con suficiente definición de los detalles anatómicos.3 Los ecógrafos de alta resolución actuales proporcionan imágenes de partes blandas de gran definición lo que, unido a su inocuidad, su portabilidad y su capacidad de examen dinámico y comparativo, han convertido este método de imagen en una herramienta fundamental, de elección para el estudio del aparato locomotor.4 Debido a su utilidad para Especialistas en Ortopedia, Traumatología, Fisiatría y Reumatología y a fin de llegar a un diagnóstico con certeza y en consecuencia indicar un tratamiento adecuado a los pacientes, en la década de los 90 del pasado siglo,5 se inició su utilización en Cuba, en el Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” de la Ciudad de La Habana; más tarde se extendió al Instituto de Medicina Deportiva y a otros hospitales de La Habana.6
Fue pionero en la aplicación de esta técnica en el país el profesor Valls que, en 2003, en trabajo conjunto con otros profesionales de gran experiencia en el área de la Imagenología, puso en manos de los especialistas cubanos su libro Ecografía del aparato locomotor,6 que recoge, de manera teórica y práctica, el empleo del ultrasonido de alta resolución en el diagnóstico imagenológico del aparato locomotor o del sistema osteomioarticular.
El Dr. Elio Llerena Rodríguez, actual profesor y fundador de la Consulta de Ecografía del sistema osteomioarticular (ECOSOMA) en la Provincia de Villa Clara, asegura que esta tuvo sus inicios entre los años 1996 y 1997 en el Hospital “Arnaldo Milián Castro” de la Ciudad de Santa Clara. Las primeras actividades las realizó la Dra. Mayra Alejandro Gaspar junto con los Residentes de tercer año de la Especialidad de Imageneología, que comenzaron a introducirse en el diagnóstico ecográfico de afectaciones de la rodilla, especialmente en el de quistes popliteos, lesiones musculares y síndrome de la pedrada, entre otros.
Alrededor del año 2003 el Dr. Bastos, médico del Centro de Medicina Deportiva de Villa Clara, que había recibido el Curso de ecografía del SOMA con los Doctores Ricardo Anillo Badía y Jorge Luis Hernández Castro, en La Habana, se acercó al Departamento de Radiología del mencionado hospital para poner en práctica los conocimientos adquiridos. Durante su permanencia en el Hospital “Arnaldo Milián” el Dr. Bastos entrenó a la Dra. Alejandro y a los Residentes que se encontraban en formación en ese momento por la consulta. Una vez que el Dr. Bastos dejó de asistir a la consulta la Dra. Alejandro y el Dr. Llerena la asumieron; realizaban fundamentalmente ecografía de rodilla y comenzaron a introducirse en el diagnóstico de otras articulaciones. Mediante el autoestudio, por las aclaraciones del Dr. Bastos y al aplicar las experiencias adquiridas en eventos y en la práctica en la consulta completaron su entrenamiento y comenzaron a entrenar a los Residentes. A partir de entonces se amplió el alcance de la consulta y se inició el diagnóstico de alteraciones de tobillo, de muñeca y de cadera y, alrededor del año 2010, comenzaron el entrenamiento de Especialistas del resto de las provincias centrales, con la participación de los Profesores Dra. Alejandro, Dr. Llerena y Dra. Madyaret Águila Carbelo.
Actualmente, los Especialistas de la Consulta de ECOSOMA se encuentran insertados en el Programa internacional de artroscopia de la Provincia de Ciego de Ávila, en el que participan Especialistas de diferentes países como Alemania, Estados Unidos, Suecia, Australia y Reino Unido.
Diversos estudios avalan el criterio de que la ecografía ofrece una alternativa como examen inicial ante la sospecha de lesión del hombro. En el ámbito internacional se informan porcientos de exactitud diagnóstica de este medio por encima del 90%.7
Se han realizado múltiples investigaciones internacionales referidas al diagnóstico de las distintas afecciones del hombro en diferentes pacientes y escenarios.2 Una revisión bibliográfica realizada en 2018,8 describe el rol del ultrasonido en el diagnóstico y el tratamiento de diferentes causas de dolor del hombro y aborda el diagnóstico de las más importantes alteraciones de esa articulación.
Un trabajo realizado en Ciego de Ávila, Cuba, evalúa la eficacia diagnóstica del ultrasonido de alta resolución en pacientes con rupturas del manguito rotador.9
Con respecto a la utilización de la ecografía en el diagnóstico de las afecciones de la rodilla se ha planteado que existen investigaciones que indican que este medio puede ser de utilidad en el diagnóstico de enfermedad meniscal y de otras estructuras. Un metaanalisis realizado en 2015 para establecer el rol de la ultrasonografía en el diagnóstico de las injurias del menisco concluyó que la exactitud del diagnóstico ultrasonográfico para éste es aceptable, con alta especificidad y sensibilidad moderada.10
En el ámbito nacional la investigación más antigua fue realizada en el año 2004: un estudio que fue pionero en La Habana, que se extendió de 2001 a 2003 y que recepcionó a 524 enfermos en los que las articulaciones del hombro y de la rodilla fueron las principales tributarias de indicación de ecografía.5 Estos resultados permitieron demostrar la utilidad de la ecografía del aparato locomotor para el diagnóstico de lesiones tendinosas, de ligamentos y de derrames articulares del hombro y de la rodilla.
En un estudio desarrollado en Camagüey, en 2019, sobre el comportamiento de pacientes con plica sinovial de la rodilla, se asegura que el ultrasonido de alta definición aporta elementos importantes que corroboran la sospecha clínica de la enfermedad.11
Una caracterización sonográfica de las lesiones de rodilla concluyó que la ecografía es una modalidad diagnóstica efectiva para el diagnóstico de alteraciones de rodilla con escasa limitación en su función evaluadora sobre lesiones de ligamentos y meniscos.12
En Villa Clara se han realizado varios estudios referidos al uso de la ultrasonografía en el diagnóstico de afecciones de la rodilla, uno tuvo como objetivo comparar los resultados imagenológicos obtenidos por el ultrasonido y la resonancia magnética en la enfermedad meniscal y los obtenidos durante la artroscopía de rodilla en los pacientes que acuden al Servicio de Ortopedia del Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Universitario “Arnaldo Milián Castro”.13
Una investigación sobre la relación imagenológica-artroscópica en alteraciones de la rodilla encontró una elevada concordancia diagnóstica entre el ultrasonido, la resonancia magnética y la artroscopia, así como una elevada sensibilidad de la primera prueba en el diagnóstico las meniscopatías y la sinovitis de rodilla.14
Advertidos de los beneficios que conlleva el conocimiento de las características sonográficas de las alteraciones articulares, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento del paciente, los investigadores proponen caracterizar las alteraciones articulares del hombro y de la rodilla identificadas en los pacientes que se atienden en la Consulta de ECOSOMA y son remitidos al Servicio de Imagenología del Hospital “Arnaldo Milián Castro” en el período de octubre de 2018 a julio de 2021.
MÉTODOS
Diseño y población
Se realizó un estudio descriptivo y transversal en la Consulta de ECOSOMA del Servicio de Radiología del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, en el período comprendido entre octubre de 2018 y julio de 2021.
La población de estudio estuvo constituida por los 434 pacientes remitidos al mencionado servicio por sospecha clínica de enfermedades articulares a nivel del hombro o la rodilla que poseían una indicación de realización de ecografía indicada por Especialistas de Ortopedia, Reumatología y Fisiatría, entre otras, y que consintieron en participar en la investigación.
Variables del estudio
Se operacionalizaron variables epidemiológicas, imagenológicos y clínicas: edad, mecanismo de producción de la afección, enfermedades del hombro, afecciones del tendón supraespinoso, alteraciones patológicas de la rodilla, diagnóstico ecográfico e impresión diagnóstica.
Técnicas y procedimientos para la recolección de la información
En la recolección del dato se emplearon métodos teóricos (histórico e inductivo deductivo) y empíricos (análisis documental de historias clínicas e informes ultrasonográficos y observación) y el estadístico.
A la totalidad de la muestra se le realizó examen físico de la articulación afectada, así como ecografía dinámica. Para realizarla se utilizó un equipo de ultrasonido marca Samsung, modelo IPC-1530, SN. MO 1757, 50/60Hz, con transductores de 7.5 y 10MHz y se hizo uso tanto del modo B como del Doppler color. Se recogieron las mediciones de las variables a través del interrogatorio y del examen ecográfico. La exploración se dirigió a la zona de máximo dolor, inicialmente sin aplicar fuerza y después con una contracción isométrica gradualmente creciente, con una exploración longitudinal, transversal y, en ocasiones, oblicua. Todas las observaciones se realizaron por un mismo especialista con experiencia en este tipo de estudios para evitar los sesgos en la información. Los datos obtenidos se recogieron en una guía de recolección de datos creada por los investigadores.
Técnica de exploración del hombro: técnica y estructuras examinadas de rutina (se realizó según la describen Mendoza Ruíz y colaboradores).15
Técnica de exploración de la rodilla: la exploración de la rodilla se realizó según las indicaciones de Ventura.16
Análisis y procesamiento de la información
Los datos fueron almacenados en un fichero Excel y exportados al programa SPSS 20.0 para Windows 10. Se emplearon la frecuencia absoluta y la relativa para la descripción de las variables cualitativas y la media y la desviación estándar de las cuantitativas.
Consideraciones éticas
Se tuvieron presentes los principios de la Bioética Médica: el respeto a la persona (autonomía), para lo que se solicitó el consentimiento de cada paciente y los de beneficencia, no maleficencia y de justicia. Los pacientes fueron informados detalladamente sobre la investigación de la que formaron parte, de los objetivos y los beneficios que ésta aportará a la sociedad, y se les garantizó que los investigadores asumen la responsabilidad ante el uso, el cuidado y el manejo de la información que se obtenga, así como que la publicación de los resultados solo se haga con fines científicos. Finalmente, se les aclaró que la no aceptación para participar en el estudio o el deseo expreso de abandonarlo no lo exime del tratamiento médico que le corresponde.
RESULTADOS
El estudio abarcó a 434 pacientes, de los que más del 50% correspondió a los mayores de 50 años.
En la Tabla 1 se muestra la distribución de la población según la edad y el mecanismo de producción no traumático degenerativo por cada una de las articulaciones exploradas. Fueron diagnosticados con afecciones de rodilla 230 (53%) y de hombros 60 (13,8%). Por grupos de edades se observó mayor prevalencia de afección en la rodilla en mayores de 60 años (21%) y en el hombro entre 50 y 59 años 31 (7,1%); en relación con los mecanismos de producción no traumática degenerativos asociados a la ocupación el mayor por ciento se atribuyó al grupo de 50 a 59 años para las dos posiciones anatómicas.
Hubo relación significativa entre los grupos de edades y el mecanismo de producción de las lesiones en la rodilla (px2 menor que 0,05).
Tabla 1 Distribución de los pacientes según la edad y el mecanismo de producción
*Por ciento respecto al total de población (434); **Por ciento por columna
MAO: mecanismos de producción no traumático degenerativos asociados a la ocupación
x2: estadígrafo de la prueba No paramétrica de independencia de Chi cuadrado
px2: significación estadística (95%) % calculado por columna
Dentro de las alteraciones del hombro detectadas por ecografía la más frecuente fue la omartrosis (80, 44.4%) y predominó, según la clasificación, la afectación de ambos hombros (62, 34,4%). Le siguieron en frecuencia las bursitis (73, 40,5%) y, de ellas, la subacromiodeltoidea (53, 49,1%). En tercer lugar se observaron las tendinitis (73, 40,5%) y la tenosinovitis de la porción larga del bíceps (PLB) y la tendinitis del supraespinoso fueron diagnosticadas en 32 pacientes (43,8%). La insercionitis crónica fue constatada en 45 pacientes (25%) y la más frecuente fue la insercionitis del subescapular (38, 84,4%). En menor frecuencia se diagnosticó la ruptura total del supraespinoso (7, 3,9%), la ruptura parcial del supraespinoso (28, 15,6%), la hidroartrosis (6, 3,3%) y la fractura con trazos incompletos de la cabeza humeral (2, 1,1%) -Tabla 2-.
Tabla 2 Alteraciones ecográficas de hombro diagnosticadas
*Por ciento respecto al total de enfermedades del hombro; a: por ciento respecto al total de omartrosis; b: por ciento respecto al total de bursitis; c: por ciento respecto al total de tendinitis; d: por ciento respecto al total de insercionitis crónica
Los patrones sonográficos en las lesiones del tendón supraespinoso fueron diagnosticados en 85 pacientes (78,7%); la insercionitis y las calcificaciones se observaron en 40 pacientes (37%) y la insercionitis crónica en 33 (32,4%) y la calcificación dismórfica en 35 (32,4%). Las rupturas en 35 (25,9%) y fue más frecuente en la cara bursal 23 (21,3%). Hubo 20 (18,5%) investigados con tendinitis, crónicos 14 (13%) -Tabla 3-.
De los 108 pacientes explorados mediante ecografía del hombro 78 presentan alteraciones asociadas a las lesiones en el tendón supraespinoso, sin que exista una asociación estadística significativa entre ellas. La más frecuente fue la omartrosis (64, 82,1%), seguida de las bursitis (49, 62,8%) y, dentro de esta, la subacromiodeltoidea (39, 50%) -Tabla 4-.
Tabla 4 Alteraciones del hombro asociadas a las lesiones en el tendón supraespinoso según ecografía
*Por ciento calculado respecto al total de pacientes con alteraciones del hombro asociadas a lesiones del tendón supraespinoso
Las alteraciones detectadas mediante la ecografía en la exploración de la articulación de la rodilla se observan en la Tabla 5. Es evidente la mayor frecuencia de la gonartrosis, presente en el 67,5% de los examinados. Dentro de las bursitis la más frecuente fue la suprapatelar (139, 42,6%). En cuanto a las lesiones meniscales estuvieron presentes en 142 pacientes (43,7%); se obtuvieron diferencias estadísticas significativas (p=0,023), pero a favor de los que no se les detecta estas lesiones. La lesión más frecuente resultó la meniscopatía degenerativa (93, 28,5%), seguida de la ruptura de los meniscos (49, 15%).
La tendinopatía más frecuentemente encontrada mediante la ecografía fue la entesopatía calcificada del tendón del cuádriceps (21,2%), mientras que la mayor frecuencia entre las lesiones de los ligamentos correspondió a la lesión del ligamento colateral medial (10,7%).
Tabla 5 Distribución de los pacientes según las alteraciones de la rodilla detectadas por ecografía
aTotal de pacientes con rodillas estudiadas
La Tabla 6 muestra la distribución de otras alteraciones de la rodilla detectadas mediante la ecografía en los pacientes que además presentaron gonartrosis.
Son estadísticamente significativas la relación entre la gonartrosis detectada mediante ecografía y el quiste poplíteo con 46 pacientes (24,3%) y un OR=2,07; IC (1,05-4,1), así como con la lesión del ligamento colateral medial encontrada en 30 pacientes (15,9%) y un OR=3,19; IC (1,20-8,47).
Entre los pacientes en los que se detecta ecográficamente la gonartrosis la otra afectación más frecuentemente encontrada es la ruptura meniscal (96, 50,8%), seguida de la bursitis suprapatelar (91, 48,1%) y la entesopatía calcificada del tendón del cuádriceps (49, 25,9%).
Tabla 6 Distribución de las alteraciones de la rodilla asociadas a la gonartrosis según ecografía
OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza de OR; LI: límite inferior; LS: límite superior
La distribución de las lesiones meniscales y su relación con otras alteraciones de la rodilla detectadas mediante el ultrasonido aparece en la Tabla 7. Se excluyen 10 pacientes a los que solo se les detecta la primera alteración.
Son estadísticamente significativas las relaciones entre la detección mediante ecografía de lesiones meniscales y de bursitis suprapatelar, con 73 pacientes (55,3%) y un OR=1,89; IC (1,21-2,95); la lesión del ligamento colateral lateral presente en 10 pacientes (7,6%) y un OR=6,89; IC (1,48-31,98) y la condrocalcinosis detectada ecográficamente en ocho pacientes (6,1%) con OR=5,43 e IC (1,13-25,99).
Según la frecuencia de aparición entre los pacientes en que se detectan ecográficamente las lesiones meniscales la más frecuente es la gonartrosis (96, 72,7%), seguida de la bursitis supratelar (73, 55,3%) y la entesopatía calcificada del tendón del cuádriceps (36, 27,3%).
Tabla 7 Alteraciones de la rodilla asociada a las lesiones meniscales detectadas mediante ecografía
OR: El ODDS ratio; IC: Intervalo de confianza de OR; LI: Límite inferior; LS: Límite superior
La Tabla 8 muestra la relación entre la impresión diagnóstica y el diagnóstico en el ECOSOMA. Entre los pacientes a los que se les exploró el hombro existen 42 coincidencias (63,6%) y el acuerdo es bueno (0,61<K<0,80). Existen 84 coincidencias (43,9%) entre los diagnósticos emitidos y los hallazgos ultrasonográficos en pacientes a los que se les exploró la rodilla; para estos el acuerdo fue moderado (0,41<K<0,60).
DISCUSIÓN
El hombro doloroso es una de las afecciones musculoesqueléticas más frecuentes, después de los 65 años su prevalencia es de 25%,7,17 cifra superior a la encontrada mediante la ecografía en la presente investigación. La prevalencia por hombro doloroso aumenta proporcionalmente con la edad, resulta común en pacientes mayores de 50 años y la edad promedio es de 60 años,18 lo que coincide con los resultados de la presente. El Instituto Mexicano del Seguro Social19 señala que esta afección puede estar relacionada con inestabilidad articular en personas menores de 35 años, sobrecarga del hombro en edades entre 40 y 50 años o degeneración del manguito en mayores de 55 años de edad, lo que debe tenerse en cuenta al realizar la exploración de las estructuras de esta articulación. Los resultados obtenidos por Cisneros y colaboradores20 al explorar ecográficamente la articulación de la rodilla coinciden con los de esta investigación porque hallaron un discreto predominio entre los pacientes correspondientes al grupo de 50 a 59 años. Sin embargo, otros13 informaron mayor frecuencia en las edades de 40 y 49 años.
En cuanto al mecanismo de producción de la lesión en este estudio fue más frecuente el no traumático, que se incrementó según aumentó la edad, dato coincidente con lo notificado por otros autores10,13,20,21 que sugieren que este resultado puede guardar relación con el proceso de envejecimiento y las enfermedades propias que se presentan a mayor edad. Las lesiones atraumáticas del menisco ocurren sobre una meniscopatía degenerativa previa a partir de la cuarta década de la vida.13,21
La mayor frecuencia de las alteraciones del hombro detectadas mediante la ecografía halladas en esta investigación correspondió a la omartrosis, lo que difiere de los resultados de otros autores que encontraron un predominio de la tendinitis del supraespinoso5 y que la enfermedad tendinosa es la causa más frecuente de dolor en el hombro.22 De todos los músculos y los tendones que conforman el manguito rotador el que se afecta con mayor frecuencia es el supraespinoso porque es susceptible de ser “pinzado” repetidamente y porque el riego sanguíneo del tendón disminuye durante la abducción del brazo.23 En países desarrollados se estima que aproximadamente un 1% de la población adulta consultará por dolor de las extremidades superiores: la incidencia informada es de 19 por 1 000 pacientes por año, de los que entre el 65 y el 70% son causados por el síndrome del manguito rotador.24
Los patrones sonográficos hallados en las lesiones del tendón supraespinoso, coinciden con los consultados por varios autores.1,5 La tendinitis del supraespinoso puede ocurrir dentro de un proceso de tipo crónico, sobre todo en poblaciones de mayor edad (la más frecuente en esta investigación), y se presenta en forma insidiosa, sin historia de un evento único específico de trauma.23) Para el estudio de la misma juega un papel importante la ecografía, la cual esta fuertemente recomendada -tras el fracaso de tratamiento conservador- para confirmar o descartar rotura completa o parcial y, en menor medida, para tendinopatías, bursitis subacromial y tendinitis calcificante.25
En cuanto a las alteraciones del hombro asociadas a las lesiones en el tendón supraespinoso según ecografía en la presente investigación la mayor frecuencia se halló en la omartrosis y en segundo lugar la bursitis; otros autores23 señalaron que dos de las fuentes que consultaron indicaron una asociación entre bursitis y enfermedades autoinmunes tipo artritis reumatoide.
Otras investigaciones2,3 expresan que el diagnóstico mediante ultrasonido de las lesiones meniscales es aceptable, con alta especificidad, pero moderada sensibilidad. El ultrasonido fue el mejor método aplicado en cuanto a sensibilidad y a especificidad para constatar las lesiones de meniscos; sin embargo, no es igual de sensible para el diagnóstico de la plica, de las alteraciones sinoviales, de la osteoartritis y de la condromalacia.3
La asociación de la osteoartritis a la edad ha sido claramente definida, algunos autores la han considerado un proceso normal de la tercera edad.7,20 La mayor frecuencia de gonartrosis hallada en esta investigación, mediante la exploración sonográfica de la articulación de la rodilla, confirma este planteamiento y coincide con lo expresado por otros autores.26 Una investigación informó una incidencia de sinovitis en 149 de los casos estudiados, lesiones del cartílago articular en 96 y gonartrosis en 535 y otra encontró a la plica sinovial, las lesiones de meniscos, las lesiones de cartílago articular y las afecciones de la membrana sinovial como los trastornos más frecuentes en este orden.3
En coincidencia con los resultados de la presente investigación otros autores27 han notificado que la gonartrosis es la enfermedad articular más frecuente, con mayor incidencia y prevalencia, por lo que se le considera un problema de salud que tiene alta prevalencia en hombres menores de cincuenta años y en mujeres después de los cincuenta, sobre todo después de la menopausia y con mayor predominio. Aproximadamente el 80% de las personas mayores de 65 años presentan cambios radiográficos con evidencia de osteoartritis de rodilla.
Al relacionar la impresión diagnóstica y el diagnóstico ecográfico del hombro difiere de otros3 que informaron una correlación lineal positiva y directa entre los diagnósticos clínico y ecográfico de las rupturas del manguito y la tendinitis de la porción larga del bíceps, mientras que en el resto de las afecciones del hombro no se demuestra relación entre el diagnóstico clínico y el ecográfico.
No se encontraron referencias que permitieran comparar la relación entre la impresión diagnóstica y los resultados de la exploración sonográfica de la rodilla encontrados en esta investigación.
CONCLUSIONES
La mayoría de pacientes que asistieron a la Consulta de ECOSOMA fueron los de 50 y más años. Con afectaciones en el hombro se encontraron, principalmente, los de 50 a 59 y con afectación de la rodilla el grupo de 60 o más años. El mecanismo de producción fue independiente de la edad para las afecciones del hombro y de estas la alteración más frecuente fue la omartrosis. El patrón sonográfico más encontrado en el tendón supraespinoso fue la calcificación tendinosa, las tendinitis fueron las afecciones menos frecuentes y no hubo asociación significativa entre las afecciones del hombro y las lesiones de ese tendón. En la rodilla la mayor frecuencia de mecanismo de producción fue el no traumático, principalmente los degenerativos asociados a la ocupación y predominó la gonartrosis, relacionada significativamente con el quiste poplíteo y la lesión del ligamento colateral medial. La correlación entre la impresión diagnóstica y el diagnóstico ecográfico en la exploración del hombro fue buena, mientras que para la rodilla fue moderada.
