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INTRODUCCIÓN
El envejecimiento es un proceso biológico que conduce a la limitación de la capacidad adaptativa del individuo y, por tanto, a una mayor probabilidad de fallecimiento. En las últimas dos décadas el número de adultos mayores que requieren un procedimiento quirúrgico electivo o de urgencia se ha incrementado debido al aumento de la expectativa de vida, lo que trae un riesgo quirúrgico mayor y posibles complicaciones postoperatorias.1
El abdomen agudo es una de las enfermedades médicas más comunes dentro de las enfermedades quirúrgicas. En textos antiguos se describieron procesos abdominales agudos desde la época de Hipócrates; en 1886 Reginald Heber Fitz, en Chicago, propuso el nombre de apendicitis aguda (AA) para la enfermedad y abogó por su tratamiento quirúrgico. En 1889 Charles McBurney publicó su serie de pacientes operados y describió el punto apendicular y la incisión quirúrgica para el abordaje.
El apéndice cecal mide unos 9 cm de largo (puede fluctuar entre cinco y hasta 35 cm) y tiene un pequeño mesenterio que contiene la arteria apendicular en su borde libre. La inflamación con crecimiento bacteriano por diferentes etiologías se denomina AA.2
La apendicitis se mantiene como la enfermedad intraabdominal más atendida con urgencia en los servicios quirúrgicos de los hospitales. Se considera que entre el siete y el 12% de la población mundial la desarrollará en algún momento de su vida y, aunque se puede presentar a cualquier edad, predomina entre la segunda y la tercera décadas de la vida.2,3,4
Es la primera causa de las urgencias quirúrgicas en todo el mundo, con una incidencia de 1,17 a 1,9 por 1 000 habitantes por año, y tienen riesgo de padecerla durante la vida el 8,6% de los hombres y el 6,7% de las mujeres. La incidencia es más elevada en niños y adultos jóvenes que en pacientes de edad avanzada (de un cinco a un 10%); este grupo en especial representa un reto por las presentaciones atípicas y los diagnósticos tardíos.5,6,7,8
El diagnóstico en ancianos resulta más difícil debido a que la capacidad de discernir sobre los signos y los síntomas que presentan no es tan aguda como en el adulto joven. Los cambios anatómicos, la comunicación deficiente, las comorbilidades, la malnutrición y el mayor deterioro físico y mental también contribuyen a esa dificultad. Presentan mayor riesgo de complicaciones y de mortalidad comparados con pacientes más jóvenes; el dolor abdominal con frecuencia es atípico, con desarrollo lento y baja respuesta inflamatoria. Se manifiesta como un dolor tolerable, sin relación con el cuadro clínico apendicular y de evolución de 24 a 48 o más horas. Las náuseas, los vómitos y la fiebre pueden faltar, al igual que el pulso radial puede encontrarse en cifras de 60 a 80 pulsaciones por minuto. De la misma forma es importante destacar que en el anciano puede haber ausencia o disminución de los signos físicos exploratorios típicos del abdomen agudo porque al tener poca masa muscular suelen tener poca defensa, aún en presencia de cuadro peritoneal agudo. En el anciano predomina la apendicitis complicada, con un cuadro clínico similar a la obstrucción mecánica de intestino delgado, o se acompaña de esta.3,9
Es ampliamente conocido que la sospecha de apendicitis es clínica; se integra mediante anamnesis, exploración física, estudios de laboratorio y se corrobora mediante estudios histopatológicos. La fase de la apendicitis no se confirma hasta los hallazgos postoperatorios.10,11,12,13
La gravedad de la apendicitis puede determinarse por el aspecto macroscópico y por el examen histopatológico. Mediante la observación macroscópica de los hallazgos quirúrgicos se puede clasificar de la siguiente manera: sin apendicitis ycon apendicitis catarral, supurada, gangrenosa y perforada. El manejo farmacológico va en relación con el estadio de la AA y existen diversos tratamientos y esquemas. Los casos de AA no complicadas catarral y supurada requieren, por lo general, una estancia hospitalaria y un tratamiento antibiótico breves; en lo que respecta al tratamiento de las apendicitis agudas complicadas gangrenadas y perforadas requieren una estancia hospitalaria de 72 horas y tratamiento antibiótico de siete a 10 días.10,12,13
Los ancianos están en alto riesgo de morbilidad y mortalidad cuando son tratados por intervenciones quirúrgicas electivas o de urgencia por la propia intervención o de las condiciones del paciente; son un grupo heterogéneo poblacional que amerita una atención individualizada antes de la operación debido a que presenta alteraciones fisiológicas, psicológicas, funcionales y sociales específicas. Si bien el principal predictor de complicaciones postoperatorias es la severidad de las comorbilidades, los cambios asociados al envejecimiento como la inmovilización, la reducción del volumen plasmático, la privación sensorial, la reducción de la ingesta calórica y los cambios en la reserva fisiológica también aumentan el riesgo quirúrgico.5,10,11,12
Los adultos mayores son un grupo etáreo heterogéneo por la morbilidad que los acompaña, la apendicitis aguda como enfermedad nosológica puede diferir de lo usual en el tiempo de evolución, las complicaciones, los síntomas y los signos de la enfermedad.
El objetivo de esta investigación es caracterizar las variables epidemiológicas, clínicas y anatomopatológicas de los pacientes ancianos operados de apendicitis aguda.
MÉTODOS
Diseño y población
Se realizó una investigación descriptiva, observacional, transversal en el Hospital Docente “Manuel Fajardo Rivero” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, en el período comprendido entre el primero de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2018. La población estuvo constituida por 89 pacientes de 60 años y más intervenidos quirúrgicamente por apendicitis aguda y egresados vivos.
Variables del estudio
Epidemiológicas: edad y sexo
Clínicas:
Síntomas: dolor abdominal típico (dolor inicial vago y difuso en epigastrio o periumbilical que irradia posteriormente a la FID -fosa ilíaca derecha- y se intensifica), dolor abdominal atípico (dolor que no sigue la sucesión clásica), fiebre ≥37°C, náuseas, vómito, anorexia, síntomas urinarios, constipación y diarreas.
Signos: disociación axilo-rectal de más de un grado de temperatura (signo de Lennander), dolor en la FID a la palpación (punto Mc Burney), dolor a la descompresión de la FID (signo Blumberg), tacto rectal y vaginal (o ambos) positivos (dolorosos, abombados, calientes), taquicardia y distensión abdominal.
Tiempo de inicio de los síntomas y la cirugía: ≤24 horas, de 24 a 48 horas y ≥72 horas.
Complicaciones postoperatorias: respiratorias, cardiovasculares, dehiscencia de suturas, evisceración, trastornos hidroelectrolíticos y sepsis de la herida quirúrgica.
Anatomopatológicas:
Procedimientos/recolección y manejo de datos
Para la obtención de la información se realizó una revisión documental de historias clínicas individuales, de informes del resultado de las biopsias practicadas emitidos por el Departamento de Anatomía Patológica de la institución y de los protocolos de estudios citológicos para las biopsias según el sistema automatizado de Registros de Anatomía Patológica (SARCAP).
Los métodos estadísticos empleados incluyeron análisis porcentual y frecuencias absolutas y la asociación entre variables Chi cuadrado.
Cuestiones éticas
Fueron respetados los Principios de la Declaración de Helsinki14 de estudios en humanos. No hubo discriminación hacia los participantes por condición alguna ni se aprovechó de ninguna forma de sujetos vulnerables. Fue respetada la privacidad de los datos personales.
RESULTADOS
La Tabla 1 muestra la distribución de los pacientes de acuerdo a los grupos de edades y el sexo. Predominaron los pacientes entre 60 y 69 años de edad (59, 66,3%) y el sexo masculino (52, 58,4%). En grupos etarios mayores el predominio decrece marcadamente hasta los mayores de 90 años (3, 3,4%).
Tabla 1 Distribución de los pacientes por los grupos etarios y el género
Promedio: 67,4±8,3 años
Fuente: historias clínicas
Los síntomas y los signos clínicos de los pacientes con AA aparecen en la Tabla 2. El más frecuente fue la anorexia (83, 93,2%), seguido de las náuseas o vómitos -o ambos- (73%) y la fiebre (66,2%). El síntoma más esperado para la sospecha clínica de la AA es el dolor abdominal y se presentó en el total de los enfermos-de forma típica en 47 (52,8%) y atípica en 42 (47,1%)-. Los hallazgos al examen físico más prevalentes fueron el signo de Blumberg positivo en el total de los examinados y la taquicardia en 68 (76,4%), en un poco más de la mitad el signo de Lennander positivo (51,6%), el punto Mc Burney positivo (69,66%) y el tacto rectal o vaginal (o ambos) positivo (59,5%) y el menos frecuente fue la distensión abdominal (28%).
Tabla 2 Distribución de los pacientes según los síntomas y los signos clínicos
Fuente: historias clínicas
En la Tabla 3 se representan las complicaciones postoperatorias de acuerdo a los grupos etarios. No hubo asociación significativa entre las variables y las complicaciones, todas estaban por debajo del 10% de la muestra. Las más frecuentes fueron la sepsis de la herida quirúrgica (7, 7,86%), las neumonías (5, 5,61%) y los trastornos hidroelectrolíticos y la dehiscencia de suturas intestinales (3, 3,37%).
Tabla 3 Complicaciones postoperatorias según los grupos etarios
X2=5,435; p=0,365
Fuente: historias clínicas
En relación al tiempo de inicio de los síntomas y la cirugía y la relación con los hallazgos anatomopatológicos en la Tabla 4 se evidencia que hubo un número mayor de pacientes identificados con el diagnóstico de AA catarral operados en las primeras 24 horas (39, 43,8%), 35 fueron atendidos entre las 24 y las 48 horas, con una mayor incidencia de los estadios avanzados de la enfermedad (22,5 y 12,4%) de AA supurada y gangrenada y en los cinco pacientes operados con más de 72 horas (5,6%) se encontró una complicación de la apendicitis aguda, la gangrena o la perforación.
DISCUSIÓN
El estudio The Alvarado Score and Computed Tomography for Predicting Acute Appendicitis in Elderly Patients15 mostró un predominio femenino (56,7%) del total de 81 pacientes estudiados, lo que muestra diferencias con el presente artículo, en el que las edades más representativas fueron las de 60 a 69 y de 70 a 79 años.
En una investigación realizada en 2 060 pacientes ingresados con diagnóstico de AA la mediana fue de 30 años, con edades superiores a 60 años el grupo más distintivo fue el de los operados de 60 a 65 años de edad, con un predominio femenino en todos los grupos etarios estudiados. Se compararon las complicaciones de los pacientes ancianos con los adultos jóvenes y resultó en 46% versus 8%; el promedio de infecciones para igual grupo fue de 23% versus 5,4%.16
En un trabajo realizado en el año 20205 el 94,1% de los operados de apendicitis aguda tenían entre 60 y 70 años, 635 pacientes (81,4%) no presentaron complicaciones quirúrgicas, en 72 (9,2%) se produjeron la infección del sitio quirúrgico, la dehiscencia de suturas, la peritonitis y las reintervenciones y las complicaciones clínicas fueron del 9,3% y resaltaron las respiratorias; lo que contrasta con el presente estudio en el que el porciento más elevado fue de 7,86 a la sepsis de la herida quirúrgica.
La AA debe tratarse oportunamente debido a que puede evolucionar hacia la perforación y a una peritonitis o a un plastrón apendicular.2 El diagnóstico incorrecto o tardío aumenta el riesgo de complicaciones como la infección de la herida quirúrgica (8-15%), la perforación del apéndice (5-40%) y los abscesos (2-6%).6
En un estudio desarrollado en pacientes diagnosticados con AA a partir de los 70 años, con proporción similar para ambos sexos, el 40% presentó apendicitis complicada, con recuperación postoperatoria lenta, sobre todo por comorbilidades asociadas y trastornos físico-motores que impedían la rehabilitación precoz. En todos los casos complicados el diagnóstico fue mayor a las 72 horas del inicio de los síntomas y por el uso inadecuado del método clínico.17
Una investigación realizada con todos los individuos que acudieron a un hospital mostró que el 30,75% fueron diagnosticados en forma oportuna y eficiente y que recibieron tratamiento quirúrgico inmediato y que fueron histopatológicamente más frecuente la AA catarral y la AA flegmonosa;18 datos similares a los del presente trabajo.
Casado Méndez y colaboradores, en su trabajo sobre la aplicación de la escala RIPASA en historias clínicas de pacientes egresados con diagnóstico de apendicitis aguda,19 mostró como síntomas asociados a un cuadro inflamatorio visceral el dolor en la FID (91,88%) y que los signos más encontrados fueron la hipersensibilidad en FID (97,42%), la fiebre (71,59%) y la leucocitosis (87,08%).
Las escalas diagnósticas son una serie de variables diseñadas para evaluar la posibilidad de presentación de apendicitis aguda en los escenarios clínicos de los servicios de urgencias. Son variables útiles, con diversos grados de complejidad y aplicabilidad, que permiten la identificación rápida de individuos con riesgo de desarrollar la enfermedad y ayudan a tomar decisiones clínicas.4
Al relacionarlas con los principales criterios de desempeño, estas escalas muestran un comportamiento aceptable y útil al aumentar la tasa diagnóstica, especialmente en los pacientes con presentación atípica; no obstante, también se ha reconocido que el examen juicioso de estos puntajes solo demuestra utilidad en pacientes con apendicitis clínicamente obvia, pero no mejoran la exactitud en los casos intermedios, en los que cobra mayor importancia y, en algunos casos, no es recomendable.4
El uso de escalas diagnósticas para apendicitis puede ubicar al paciente en escenarios seguros en los que la conducta a seguir es clara, se logran diagnósticos y cirugías más oportunos, se disminuyen la morbilidad y la mortalidad (derivada de fases avanzadas de la enfermedad), se evitan períodos prolongados de observación y se hace uso racional de las ayudas diagnósticas e interconsultas especializadas (de forma costo efectiva), además, se envía a casa a pacientes con bajo riesgo de tener o desarrollar la enfermedad.
Las principales complicaciones postoperatorias en adultos mayores son infecciosas y representan las dos terceras partes del total de complicaciones ocurridas. Las descompensaciones propias a comorbilidades sobre todo se deben a respiratorias y cardiovasculares.7,8,19,20
Una publicación3 muestra, en el diagnóstico histopatológico, las siguientes cifras: 10 (5%) apéndices sin signos inflamatorios, 61 (30,5%) AA catarral, 107 (53,5%) flemonosa y supurada, 11 (5,5%) gangrenosa y 11 (5,5%) perforada. Resultados dispares al presente estudio, aunque la publicación referida fue realizada en una población adulta y con pocos operados mayores de 60 años, tampoco estimaron el tiempo que medió entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico.
El estudio Apendicitis aguda en el adulto mayor, resultados del tratamiento quirúrgico en un hospital regional, ubica a la mayor parte de los pacientes en el grupo de 60 a 69 años (55,8%), el número de enfermos entre 70 y 79 representó el 34,6% y solo cinco (9,6%) estaban entre 80 y 89 años. En los hallazgos operatorios son significativas las cifras de inflamación apendicular avanzada, en particular las perforaciones (13,5%), la gangrena apendicular (13,5%) y la supuración apendicular (21,1%);4 resultados que son dispares a los del presente trabajo.
CONCLUSIONES
Se encontró un mayor número de pacientes diagnosticados y operados antes de las 24 horas. La demora en el diagnóstico y el tratamiento coincidió con hallazgos anatomopatológicos de apendicitis complicada. Se presentaron varias complicaciones clínicas y quirúrgicas menos frecuentes en otros grupos etarios.
