ORIGINALES

Infecciones por Streptococcus agalactiae en un servicio de neonatología abierto

Infections due to Streptococcus agalactiae at an open neonatology service

Manuel Díaz Álvarez,^I Daniel Claver Isás,^II Julián Pérez Amarillo ^III

^I Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Pediatría y Neonatología. Hospital Pediátrico Universitario «Juan M. Márquez». La Habana, Cuba.
^II Especialista de I Grado en Neonatología. Hospital Pediátrico Universitario «Juan M. Márquez». La Habana, Cuba.
^III Especialista de I Grado en Microbiología. Hospital Pediátrico Universitario «Juan M. Márquez». La Habana, Cuba.

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RESUMEN

INTRODUCCIÓN. El objetivo del presente estudio fue conocer las características clínicas y epidemiológicas de las infecciones por estreptococo del grupo B en recién nacidos egresados de los hospitales maternos.
MÉTODOS. Se realizó un estudio descriptivo, que incluyó a recién nacidos consecutivos con infecciones por Streptococcus agalactiae, ingresados en el Servicio de Neonatología del Hospital Pediátrico Universitario «Juan M. Márquez» entre febrero de 1992 y diciembre del 2007. Se procesaron y analizaron distintas variables clínicas y epidemiológicas, con cálculo de tasas de incidencia y letalidad, así como relación entre variables categóricas.
RESULTADOS. Hubo 76 recién nacidos con infección por Streptococcus agalactiae, lo cual constituyó una tasa promedio anual de 1,9 x 100 ingresos. Predominaron las infecciones de inicio tardío y las adquiridas en la comunidad (89,5 % y 93,4 %, respectivamente). La meningitis fue la forma clínica más frecuente, seguida de la bacteriemia aislada. Hubo 56 de 76 recién nacidos con bacteriemia (73,7 %). El Streptococcus agalactiae tuvo elevada sensibilidad ante la penicilina, la eritromicina, la vancomicina, la cefotaxima y el cloranfenicol. Hubo 7 fallecidos (9,2 %) y todos fueron pacientes con infección del sistema nervioso central.
CONCLUSIONES. Streptococcus agalactiae es un agente causal de infecciones que afectan al recién nacido, tanto en la comunidad como en el medio hospitalario. Estas infecciones pueden ser letales en algunos pacientes con infección del sistema nervioso central con bacteriemia o sin ella, aún manteniendo un patrón de elevada susceptibilidad a los antibióticos betalactámicos.

Palabras clave: Streptococcus agalactiae, tasa de incidencia, tasa de letalidad, infección adquirida en la comunidad, infección nosocomial, recién nacidos.

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ABSTRACT

INTRODUCCIÓN. The objective of the present study was to know the clinical and epidemiological characteristics of the infections caused by group B Streptococcus in newborns discharged from maternal hospitals.
METHODS. A descriptive study that included consecutive infants with infections due to Streptococcus agalactiae admitted in the Neonatology Service of «Juan M. Márquez» University Pediatric Hospital from February 1992 to December 2007 was conducted. Different clinical and epidemiological variables were processed and analyzed, with calculation of incidence and lethality rates and relation among the categoric variables.
RESULTS. There were 76 newborns with infection due to Streptococcus agalactiae for an average annual rate of 1.9 x 100 admissions. It was observed a predominance of late onset infections and of those acquired in the community (89.5 % y 93.4 %, respectively). Meningitis was the most common clinical form followed by isolated bacteriemia. 56 of the 76 newborn infants had bacteriemia (73.7 %). Streptococcus agalactiae showed a high sensitivity to penicillin, erythromycine, vancomycin, cefotaxime and cloranphenicol. There were 7 deaths (9.2 %). All of them had infection of the CNS.
CONCLUSIONS. Streptococcus agalactiae is an agent that causes infections affecting the newborn infant, both in the community and in the hospital. These infections may be lethal in some patients with infection of the CNS with o without bacteriemia, even when they maintain a pattern of elevated susceptibility to betalactamic antibiotics

Key words: Streptococcus agalactiae, lethality rate, community-acquired infection, nosocomial infection, newborn infants.

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INTRODUCCIÓN

Streptococcus agalactiae o estreptococo del grupo B (EGB) se considera uno de los principales microorganismos causantes de sepsis y meningitis en el recién nacido (RN) en muchos de los países de Europa y los Estados Unidos;^1-5 sin embargo en países de América Latina, como México, no ocurre así.⁶ En nuestro país no abundan los informes estadísticos de infecciones producidas por este agente, quizás por el hecho de que no se cuenta con recursos apropiados.

En nuestros años de trabajo en el servicio de Neonatología del Hospital Pediátrico Universitario «Juan M. Márquez», el cual tiene la característica de ser un servicio abierto, hemos encontrado con frecuencia esta infección bacteriana, y muy en particular un incremento de las meningitis bacterianas ocasionadas por el EGB, lo cual nos ha motivado a realizar el presente trabajo con el objetivo de brindar algunos datos clínico-epidemiológicos en relación con esta infección y brindar así una visión de lo que ha ocurrido con este conjunto de pacientes, todos los cuales son RN egresados de distintos hospitales maternos de las provincias Ciudad de la Habana y La Habana. Este sería el primer estudio clínico-epidemiológico publicado en nuestro país acerca de las infecciones provocadas por este microorganismo.

MÉTODOS

Se estudiaron todos los pacientes RN consecutivos, quienes tuvieron infecciones por EGB, ingresados en el Servicio de Neonatología del Hospital Pediátrico Universitario «Juan M. Márquez», entre febrero de 1992 y diciembre del 1999, en una revisión retrospectiva y desde entonces en forma prospectiva hasta diciembre del 2007.

Solo se incluyeron pacientes en quienes los aislamientos de EGB estuvieran provocando infección, esto es, cuando se obtuvo de fluidos normalmente estériles como son: sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido articular, tejido óseo, orina; o también de secreciones purulentas en lugares con signos inflamatorios, junto con manifestaciones clínicas sistémicas o focales de infección.

Las fuentes de la información para la identificación de los pacientes fueron los libros de registro de cultivos del Departamento de Microbiología y los datos necesarios para esta investigación se obtuvieron de la historia clínica individual y del registro de ingresos del departamento de estadística, así como de la observación y seguimiento de los pacientes desde su inclusión en la fase prospectiva.

La variables de estudio que se utilizaron fueron: número de ingresos, edad, sexo, peso al nacer, edad gestacional, fecha de ingreso y de comienzo de la infección, origen de la infección, resultados de los cultivos realizados, susceptibilidad antimicrobiana del microorganismo y diagnóstico.

La infección nosocomial se definió como aquella en la que hubo certeza clínica y por cultivos de ausencia de esta infección al ingreso y que después de las 48 horas del ingreso aparecieron manifestaciones de infección focal o sistémica, tras haber resuelto parcialmente las manifestaciones clínicas por las que ingresó inicialmente.

Se atribuyó la muerte por el microorganismo causal cuando esta ocurrió durante la fase aguda de la enfermedad, mientras el paciente recibía tratamiento para la infección, a menos que otros datos clínicos y patológicos sugirieran otra cosa.

Definimos como infección del tracto urinario a la presencia de manifestaciones clínicas compatibles con esta infección, junto con el crecimiento de un microorganismo simple en orina en cualquier cantidad de unidades formadoras de colonias/mL de muestras tomadas por punción vesical suprapúbica (todos los casos positivos fueron obtenidos por esta técnica). La bronconeumonía se definió para el paciente con aislamiento bacteriano en sangre de EGB, acompañado de manifestaciones respiratorias con presencia de infiltrado pulmonar en un examen radiográfico. Se consideró bacteriemia si se aisló en el hemocultivo de pacientes con manifestaciones clínicas de infección con o sin localización y que necesitaron tratamiento antibiótico para su resolución. En particular la bacteriemia sin foco fue cuando no se demostró una fuente de origen de la bacteriemia. Se dio el calificativo de bacteriemia transitoria u oculta si ocurrió aislamiento bacteriano en sangre, en un niño con manifestaciones de fiebre o signos menores de infección de corta evolución, sin un foco de origen aparente y con resolución clínica sin necesidad de tratamiento antibiótico (para cualquier caso de bacteriemia el significado es infección sistémica). Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) incluyeron la meningitis y la ventriculitis, cuando en presencia de manifestaciones clínicas de infección, se aisló el EGB en el líquido cefalorraquídeo o sangre, junto con otros resultados exponentes de estas localizaciones y en consideración con la edad de los pacientes.

Atendiendo al momento de inicio de la infección estas se clasificaron en infección de inicio temprano (dentro de la primeras 96 horas de vida) e infección de inicio tardío (a partir del 5^to día de edad en adelante).

Las muestras para estudio microbiológico se sembraron en medios sólidos y caldos de cultivos apropiados para el aislamiento del EGB. Los cocos grampositivos agrupados en cadena y catalasa negativa se clasificaron según el tipo de hemólisis. En los primeros años del estudio se le realizaron las pruebas bioquímicas convencionales a los estreptococos beta-hemolíticos y se caracterizó por su sensibilidad al disco diagnóstico de bacitracina y la reacción positiva a la prueba de CAMP. A partir del año 2000 se le realizaron pruebas bioquímicas comerciales (API STREP de bioMérieux®). Las cepas de EGB diagnosticadas por pruebas bioquímicas se enfrentaron a las pruebas de aglutinación en Látex grupo específico para corroborar el diagnóstico. La susceptibilidad antimicrobiana in vitro se evaluó mediante el método de difusión en placa de Bauer-Kirby.

Los datos fueron resumidos, en el caso de datos cualitativos, a través de porcentajes y tasas (tasa de incidencia por años y general de infección por EGB y de letalidad según: origen de la infección y forma clínica) y para los cuantitativos (peso al nacer y edad gestacional) se emplearon medidas de tendencia central (media) y de dispersión (desviación estándar). El análisis de tendencia a partir de una serie cronológica de 16 años (1992 a 2007) se efectuó por método gráfico (estimación de la tendencia) y por la prueba de hipótesis ji al cuadrado de tendencia con el fin de demostrar cambios o variaciones por años de la incidencia de infección por EGB (al dividir el número de casos por el total de ingresos anual por 100 ingresos). El otro indicador calculado fue la tasa de letalidad (al dividir el número de casos fallecidos por el total de enfermos por cada 100 casos enfermos). Se realizaron además análisis de la significación estadística al relacionar variables con la prueba ji al cuadrado de independencia. El nivel de significación se estableció para p<0.05. Para los cálculos se usaron los programas SPSS v.11.5.1 para Windows^® y Statcalc de EpiInfo v. 6.

RESULTADOS

Desde febrero de 1992 hasta diciembre de 1999 hubo 60 casos con infección por EGB, y desde entonces en forma prospectiva hasta diciembre del 2005 se reclutaron 16 neonatos, para un total de 76 RN. La mediana e intervalo interquartil de los pacientes de estudio fue para la edad cronológica 14 días e intervalo 9 a 19 días (mínimo 1 - máximo 29 días), para la edad gestacional de 39 semanas e intervalo 39 a 40 semanas (mínimo 34 - máximo 43 semanas) y peso al nacer 3272 g e intervalo 2900 a 3557 g (mínimo 2300 - máximo 4540 g). Hubo 38 pacientes del sexo masculino.

Al verificar la incidencia anual de las infecciones por EGB (figura), se aprecia que la tasa promedio para todos los años fue de 1,9 x 100 ingresos en Neonatología. Se muestra una incidencia con tendencia significativa a disminuir en los últimos años (p < 0,01), desde 3,6 en el año 1992 hasta 0,6 x 100 en el 2007.

La distribución de los pacientes, según la clasificación por inicio de la infección, verifica que fueron de inicio tardío en 68 casos (89,5 %). En otro aspecto, atendiendo a la clasificación por el origen de la infección hubo 5 infecciones de origen nosocomial (6,6 %) y estas fueron: bacteriemia/septicemia (1), ventriculitis (1), infección de tejidos blandos (2) e infección de herida quirúrgica (1). El resto tuvo un origen predominantemente comunitario (tabla 1).

Tabla 1. Pacientes con infección por EGB
según el momento de inicio y origen de la infección

---		EGB
		n	%
Según momento de inicio de la infección	Temprano	8	10,5
	Tardío	68	89,5
	Total	76	100
Según origen de la infección	Comunitaria o connatal	71	93,4
	Nosocomial	5	6,6
	Total	76	100

Los aislamientos de EGB tuvieron elevada sensibilidad hacia los siguientes antibióticos más probados: penicilina, eritromicina, vancomicina, cefazolina, cefotaxima y cloranfenicol (tabla 2). Algunos mostraron resistencia en el patrón de susceptibilidad a otros antibióticos como los aminoglucósidos en general, sulfaprín y meticillín. Llama la atención igualmente que hubo tres aislamientos con sensibilidad intermedia a la penicilina.

Tabla 2. Susceptibilidad antimicrobiana de microorganismos EGB

---	Cantidad de probados	Sensible		Resistente
		n	%	n	%
Penicilina	52	52*	100	0	0,0
Ampicillina	24	20	83,3	4	16,7
Meticillina	13	5	38,5	8	61,5
Eritromicina	51	49	96,1	2	3,9
Gentamicina	18	4	22,2	14	77,8
Amikacina	25	8	32,0	17	68,0
Cefazolina	24	22	91,7	2	8,3
Cefotaxima	11	10	90,9	1	9,1
Ceftriaxona	5	5	100	0	0,0
Cloranfenicol	45	40	88,9	5	11,1
Vancomicina	15	14	93,3	1	6,7
Sulfaprin	14	9	64,3	5	35,7
Ciprofloxacina	7	7	100	0	0,0

* 3 cepas con sensibilidad intermedia.

La meningitis es la forma clínica de presentación más frecuente con un total de 29 pacientes, seguida de la bacteriemia oculta o transitoria y bacteriemia con 14 casos y 11 neonatos para cada una de estas (tabla 3). Además de estos 25 RN con bacteriemia aislada, hubo 31 pacientes con otras formas clínicas focales que concomitaron con bacteriemia, por lo que realmente tuvimos 56/76 (73,7 %) de RN cursando con infección sistémica por EGB. Atendiendo a la clasificación según el momento de debut de la infección, en los 8 pacientes con infección de inicio temprano presentaron bacteriemia 6 (75,0 %), mientras que en 68 RN con infección de inicio tardío cursaron con bacteriemia 50 casos (73,5 %). El análisis para ambas variables no demostró relación significativa (p = 0,97), por lo que la frecuencia de infección sistémica no se relacionó con el debut temprano o tardío.

Tabla 3. Pacientes con infección por EGB según forma clínica de presentación,
bacteriemia concomitante y letalidad por la infección

---		Con bacteriemia		Fallecidos
		n	%	n	Tasa x 100
Meningitis	29	18	62,1	6	20,7
Bacteriemia oculta	14	14	100	0	0,0
Bacteriemia	11	11	100	0	0,0
Infección de tejidos blandos	8	6	75,0	0	0,0
Infección del tracto urinario	6	1	16,7	0	0,0
Artritis/osteomielitis	3	3	100	0	0,0
Neumonía	3	3	100	0	0,0
Ventriculitis	1	0	0,0	1	100
Infección de herida quirúrgica	1	0	0,0	0	0,0
Total	76	56	73,7	7	9,2

En la misma tabla 3 se incluyen los fallecidos para el total de RN enfermos y por las diversas formas clínicas de presentación de la infección por EGB (equivalente a la letalidad general y por forma clínica). Hubo 7 RN fallecidos (9,2 %), de los cuales 6 cursaron clínicamente con meningitis (3 concomitaron con bacteriemia), y un séptimo paciente fallecido tuvo ventriculitis. Al relacionar el origen de la infección (comunitario o nosocomial) con la evolución final del paciente en que hubo un solo fallecido por infección nosocomial- no hubo relación significativa entre el origen de la infección y una evolución adversa (p = 0,45).

DISCUSIÓN

En nuestro país no tenemos marco de referencia en publicaciones de infecciones por EGB en el período neonatal, salvo las que nuestro grupo de investigadores ha realizado en esta institución,^7,8 por lo que fundamentaremos nuestra discusión en lo que aparece en la literatura internacional.

Se ha destacado muy bien en la literatura el lugar que ocupa el EGB como patógeno neonatal, no solo por su frecuencia ya que es el más común provocando sepsis y meningitis de inicio temprano y entre los primeros en sepsis de inicio tardío- sino también por las consecuencias deletéreas que tiene en la supervivencia^9-11 y probabilidad de secuelas invalidantes, principalmente relacionadas con el SNC.^12,13

La mayoría de las infecciones en este estudio, según el momento que debutan, corresponden con las infecciones de inicio tardío (89,5 %) y ello está dado por las características ya mencionadas de nuestro Servicio de Neonatología. Por estas características podemos justificar que en nuestro estudio predominen los pacientes neonatales a término y con buen peso al nacer, en contraposición a otros trabajos publicados la mayoría realizados en hospitales maternos- en los cuales la casuística de las infecciones por estos y otros microorganismos afecta proporcionalmente mucho más a RN pretérmino o con bajo peso al nacer con respecto a la población general de RN.^{2, 13-15}

Es evidente la disminución en el número de infecciones por EGB en los últimos años, particularmente a partir del año 1999, pero no contamos con estadísticas sobre estas infecciones antes de 1990. La tendencia a declinar de las infecciones por EGB es un hecho patente en la literatura internacional, particularmente a partir del establecimiento de estrategias y lineamientos de prevención de esta infección con la utilización de antibioticoterapia intraparto profiláctica a mujeres embarazadas calificadas de riesgo para infección perinatal, o portadoras del EGB por cultivos realizados de vagina o recto.^16-18 Estas nuevas políticas han logrado minimizar las tasas de incidencia de infección por EGB neonatal de inicio temprano, pero se ha planteado que poco influyen en la infección neonatal de inicio tardío.^17,19,20 Nuestro Ministerio de Salud Pública, siguiendo los resultados favorables y bien sustentados por la evidencia clínica, estableció también lineamientos de profilaxis de la infección connatal, con antibioticoterapia intraparto profiláctica a la embarazada que presentara factores de riesgo de infección,¹ lo cual dio inicio oficialmente en el año 2000, aunque ya algunos médicos de asistencia tomaban conductas de manejo similar a las mencionadas, desde un tiempo antes de estar oficializado institucionalmente.

En nuestro estudio se demuestra una disminución sustancial en las infecciones ocasionadas por EGB, que coincide temporalmente con el inicio de conductas de manejo de la prevención de la infección connatal; sin embargo, nuestros pacientes son mayoritariamente portadores de infección de inicio tardío, cuya incidencia, como ya se señaló anteriormente, no se modifica ostensiblemente con esta estrategia de tratamiento preventivo a la embarazada. Si tenemos en cuenta el hecho ya demostrado en algunos estudios- de que la antibioticoterapia profiláctica es capaz de erradicar la colonización neonatal por EGB,^21,22 rompiendo así el ciclo vital en la fisiopatogenia de esta infección; entonces es hipotético plantearse que, de cierta manera puede tener alguna influencia el haberse iniciado esta estrategia de prevención de la infección connatal, en la declinación de la incidencia de infección neonatal de inicio tardío por EGB, reforzado además porque va dirigida fundamentalmente a la prevención de este mismo agente. Otros estudios serán necesarios para comprobar tal influencia.

El espectro clínico que encontramos en las infecciones por EGB es variable en la expresión clínica, tanto en localización, como en gravedad de la infección, pero hay un hecho notorio y es que casi las dos terceras partes de los casos cursaron con bacteriemia, sea como una bacteriemia aislada, o como una forma clínica focal que concomitó con bacteriemia. Las formas clínicas más frecuentes en las infecciones por EGB son meningitis y bacteriemia. Las publicaciones referidas a infección por EGB en el período neonatal son abundantes, aunque fundamentalmente tocando los aspectos clínicos de las infecciones de inicio temprano por ser trabajos realizados en hospitales maternos. En la infección de inicio temprano por EGB la forma clínica de presentación más común es la neumonía connatal y la sepsis por bacteriemia.^23,24 En los estudios de series de casos que describen la infección de inicio tardío por EGB los cuales son los más apropiados para comparar con nuestros hallazgos- se menciona que la forma clínica predominante es la meningitis.^3,23-25 También, se señala que la bacteriemia (sea cursando como septicemia o como una bacteriemia transitoria), la artritis/osteomielitis, infección del tracto urinario e infección de tejidos blandos son formas clínicas características de las infecciones de inicio tardío.^23,26-28

En nuestra casuística, por las características mencionadas del Servicio de Neonatología y de la población de niños que atiende, es razonable que predominen las infecciones de origen comunitario, sin embargo, no deja de ser interesante el hallazgo de que ocurrieron infecciones de origen nosocomial. Este modo de infección se ha señalado en algunas publicaciones.^29,30

El EGB mostró una gran sensibilidad a los betalactámicos, particularmente a la penicilina, tal como se señala por otros estudios en los cuales todas las cepas aisladas han sido sensibles a este grupo de antibióticos.^20,23,31 También ha sido elevada la sensibilidad a vancomicina^23,32 y cloranfenicol.³³ Aunque los porcentajes de sensibilidad con la eritromicina son adecuados, se está presentando un incremento de resistencia en los últimos años, que llega en algunos reportes hasta 30 %, y algo muy similar está sucediendo con la clindamicina aunque con porcentajes más bajos.^34,35 Tanto la eritromicina como la clindamicina son antibióticos recomendados en la profilaxis de la infección de inicio temprano por EGB para las mujeres embarazadas quienes son alérgicas a la penicilina, lo cual crea preocupación. Nos llama la atención haber encontrado tres cepas con sensibilidad intermedia a la penicilina. En ocasiones se describen cepas de EGB con este patrón de susceptibilidad o calificadas de tolerantes.³⁶

El EGB resulta ser un agente letal. Los pacientes fallecidos fueron aquellos que cursaron con infección del SNC, por lo que el pronóstico para estas formas clínicas de presentación será peor.

Este estudio tiene la limitación de ser una investigación con un diseño descriptivo y de revisión retrospectiva en una parte de la casuística, lo cual no permite identificar los factores de riesgo que pueden influir en la presentación de estas infecciones en niños.

Concluimos que es necesario incorporar al pensamiento clínico-epidemiológico la posibilidad de que el EGB sea agente causal de las infecciones que afectan al RN, tanto en su ambiente comunitario como en el medio hospitalario. Estas infecciones pueden ser letales en algunos pacientes con infección del SNC con o sin bacteriemia, aún manteniendo un patrón de elevada susceptibilidad a los antibióticos betalactámicos.

AGRADECIMIENTOS

A la Dra. Oramis Sosa por sus valoraciones en la consulta estadística.

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Recibido: 21 de enero de 2008.
Aprobado: 26 de abril de 2008.



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