Obstetricia

Hospital Clínico-Quirúrgico-Docente "Gustavo Aldereguía. Cienfuegos

Evaluación de la eficacia diagnóstica por ultrasonografía en malformaciones congénitas mayores

Dr. Gabriel González Jiménez,1 Dr. Rafael Gómez Baute2 y Dra. Yaney González Iglesias2

Resumen

Se estudió el panorama general de las malformaciones congénitas mayores y la eficacia del screening ultrasonográfico en su diagnóstico. Para realizar el estudio el universo estuvo representado por 14 774 pacientes e incluyó el total de nacimientos e interrupciones genéticas y necropsias pediátricas, en el período de enero del 1999 a diciembre de 2001. Para evaluar los factores de riesgo y otros elementos epidemiológicos se conformó un grupo con las madres de fetos malformados y un grupo control de 71 mujeres con nacimiento de fetos normales. Se evaluó la frecuencia de aparición de las malformaciones mayores, y el odd ratio para medir factores de riesgo en las madres. Por otro lado se emplearon los valores de sensibilidad, especificidad e índice de concordancia Kappa para medir la eficacia del screning ultrasonográfico entre las 20 y 24 semanas de gestación. Se encontró que primaron las malformaciones neurológicas y cardiovasculares. Los principales factores de riesgo en orden de jerarquía fueron el asma bronquial con un odd ratio de 7,65, seguida por la diabetes mellitus 3,80, piel blanca con el 2,35, edad mayor de 35 años con el 1,57, la epilepsia con 1,36 y en último lugar, la hipertensión arterial con 1,32. Las malformaciones que más escaparon del diagnóstico ultrasonográfico fueron las cardiovasculares. El ultrasonido como prueba de diagnóstico prenatal resultó eficaz por su sensibilidad de 74,4 % de forma global y buena concordancia con 0,66 de valor Kappa, en relación con los hallazgos anatómicos de las necropsias.

DeCS: ULTRASONOGRAFIA PRENATAL; ANOMALIAS/ ultrasonografía; ANOMALIAS/ epidemiología; FACTORES DE RIESGO; ENFERMEDADES FETALES/ ultrasonografía.

Las malformaciones congénitas mayores representan uno de los dos elementos que conforman la mortalidad infantil, conjuntamente con la prematuridad, en países con bajas tasas de mortalidad como es el caso de Cuba. En el mundo este tipo de malformaciones aparecen en el 3 a 4 % de los nacimientos.1 Algunos estudios como el de Helsinki 1990 demostraron que mediante el diagnóstico ultrasonográfico precoz se podía reducir la tasa de mortalidad perinatal con valores de 9 ´ 1000 hasta 4,6 ´ 1000. 2,3 En Cuba la mortalidad infantil por malformacines es de 2 ´ 1000 nacimientos. En la provincia de Cienfuegos en particular, constituyen en la actualidad el 1,5 ´ 1000 nacidos (Tamayo S, 1999. Comunicación personal).

La prueba diagnóstica más eficaz para el pesquisaje de este tipo de malformaciones lo constituye el ultrasonido (UTS).
Un metanálisis publicado en The Brithis Medical Journal ha demostrado la utilidad de este medio diagnóstico en el screening de las malformaciones.4-6 Otros estudios como el RADIUS ponen en duda la eficacia de esta prueba para el diagnóstico de anomalías congénitas.7 Por otro lado, la sensibilidad y especificidad se ve muchas veces influenciada por los distintos algoritmos de estudio, la edad gestacional y la destreza de quienes realizan estos screening.8,9

Los datos antes expuestos resultan sin dudas de suficiente peso para realizar estudios de este tipo. Cuba cuenta con un programa de diagnóstico prenatal de malformaciones congénitas, que permite de forma precoz intervenir sobre este problema de salud. El estudio comprende la realización de UTS de pilotaje entre las 20 a 24 semanas de gestación, mediante el cual se diagnóstica un número importante de malformaciones. Por tanto la validación de la eficacia diagnóstica resultaría de enorme importancia y utilidad para la reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad infantil, que sin dudas redundaría en beneficios tanto sociales como económicos. Por otro lado la profundización en los elementos epidemiológicos que caracterizan el problema ayudaría a identificar sobre quienes se debe de intervenir de forma más enérgica y eficaz para reducir al mínimo la morbilidad y la mortalidad por malformaciones.

Los autores se propusieron valorar la eficacia del UTS como medio diagnóstico en las malformaciones congénitas mayores, en primera instancia y posteriormente, describir las malformaciones mayores que ocurren con mas frecuencia en la provincia de Cienfuegos, evaluar la sensibilidad y especificidad del UTS para el diagnóstico de malformaciones congénitas mayores y establecer la concordancia anátomo ultrasonográfica en las malformaciones congénitas mayores.

Métodos

Se realizó una investigación prospectiva y descriptiva.

Para realizar el estudio se tomaron todos los casos con diagnóstico de malformaciones congénitas mayores que nacieron o se les realizó una interrupción genética, con previo UTS de pilotaje o genético así como todas las necropsias pediátricas realizadas en el hospital clínico-quirúrgico docente Gustavo Aldereguía entre los años 1999 al 2001. El universo fue de 14 774 casos. La concordancia anatómica y ultrasonográfica se estableció con todas las necropsias realizadas en los años estudiados y se utilizó como prueba de referencia.

La incidencia de malformaciones mayores fue evaluada además, tomando las malformaciones congénitas mayores diagnosticadas por UTS posnatal, comprendidas en el registro cubano de malformaciones congénitas (RECUMAC) con diagnóstico prenatal previo o no.

Para realizar el estudio de concordancia y sensibilidad se tomaron los siguientes criterios de inclusión:

• Todos los casos con diagnóstico de malformaciones congénitas mayores.
  
• Todos los pacientes con diagnóstico de malformaciones congénitas mayores a quienes se les realizó necropsia.
  
• Todas las malformaciones cardiovasculares congénitas mayores diagnosticables por estudio de 4 cámaras.

El screening ultrasonográfico se realizó con un equipo Combimson 310, de la firma Kretz, en la escala de grises, modo B tiempo real, de nacionalidad austríaca.

La recogida de datos fue utilizando el cuestionario para malformaciones del RECUMAC y se midieron variables como edad, color de la piel, APF y APP, antecedentes obstétricos, resultados del UTS y necropsia. Anexo 1. Se empleó además el libro de necropsias, UTS y RECUMAC. Las pruebas estadísticas realizadas comprendieron el índice de concordancia Kappa, la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VP+) y valor predictivo negativo (VP-) para evaluar eficacia del diagnóstico ultrasonográfico. Odd ratio para medir factores de riesgos y frecuencia acumulada para enumerar malformaciones encontradas. Los resultados se expresaron en tablas y gráficos.

El procesamiento estadístico se realizó, empleando el procesador estadístico Epinfo 6 y Epidat 2.1.

Se tomaron en consideración los acuerdos de Helsinki 1964 para la realización de investigaciones científicas con humanos.

Resultados y Discusión

La tabla 1 muestra el grupo de malformaciones congénitas mayores encontradas,. Según Hill las malformaciones del tubo neural seguidas por las cardiovasculares constituyeron las más frecuentes por lo que no se discrepa en este estudio de lo encontrado por estos autores.10-11

Las malformaciones cardiovasculares son anomalías congénitas también muy frecuentes, representan el 8 % de cada 1000 nacimientos.12 Copel Kleinmam y Allan informaron por cientos similares en cuanto a frecuencia de estas anomalías.13,14 En orden decreciente le siguieron las renales y digestivas. Los resultados encontrados en esta investigación no tuvieron discrepancia con lo publicado por la literatura revisada.

Tabla 1. Malformaciones mayores encontradas

Tipo de malformación		1999	2000	2001
Neurológicas	Dilatación ventricular con hidrocefalia	13	5	10
	Acráneo	6	0	1
	Mielomeningocele	3	5	5
	Encefalocele	0	2	0
Total		22	12	16
Cardiovasculares	Hipoplasia de cavidades izquierdas	7	2	3
	CIV	4	5	1
	CIA	2	2	0
	CIA+ CIV	1	1	0
	Canal AV	0	0	1
	Drenaje anómalo de las venas pulmonares	0	0	1
	Transposición de los grandes vasos	2	1	1
	Aplasia del ventrículo derecho	3	0	0
	Atresia de cavidades derechas	1	0	0
	Estenosis pulmonar	1	1	0
	Doble emergencia de vasos	1	0	0
	Fallot + PCA	1	1	1
	Aurícula única	1	0	0
	Tronco común	0	1	0
	Tumor cardíaco	0	1	0
Total		24	15	8
Genitourinaria	Extrofia vesical	0	0	1
	Hidronefrosis bilateral	4	4	3
	Riñones hipóplasicos	1	1	0
	Agenesia Renal	0	1	1
	Riñones Poliquísticos	1	1	1
	Riñón Multiquístico	0	0	1
	Mega vejiga	0	0	1
Total		6	7	8
Digestivas	Atresia intestino grueso	1	0	0
	Atresia esofágica	0	0	2
	Hernia diafragmática	2	1	3
	Fístula traqueoesofágica	1	1	0
	Páncreas anular	0	1	0
	Atresia doudenal	0	0	1
	Ano imperforado	0	0	1
	Atresia ileal	0	0	1
Total		5	7	8
Respiratorias	Derrame pleural	0	1	0
	Secuestro pulmonar	0	1	0
Total		0	2	0
Otras	Síndrome de Down	7	4	5
	Hidropsfetalis	0	0	5
	Hipoplasia fetal	0	0	1
	Pier Robin	0	0	1
Total		7	4	12
Total General		64	47	52

Fuente: Cuestionario.

La tabla 2 muestra las malformaciones mayores que más se escaparon del diagnóstico ultrasonográfico. Se encontró que las cardiovasculares representaron el mayor grupo seguidas de las neurológicas, digestivas y renales. Existen varias causas por las cuales el diagnóstico de screening ultrasonográfico se ve comprometido, uno de ello es la habilidad y experiencia de los ultrasonografistas claramente definido como el factor crítico.15,16 El segundo elemento está determinado por la edad gestacional que se toma para realizar el estudio, a menor edad gestional resulta más difícil perfilar la anatomía fetal, por tanto esto conlleva un mayor número de errores diagnósticos.17 Además la vista de 4 cámaras del corazón es más eficaz en edades gestacionales más avanzadas, tanto como 80 % por encima de las 18 semanas y menos de un 10 % por debajo de esta edad.14 Esta observación fue confirmada por los estudios de Tegander en el 1994.18 El tercer elemento sería la definición de la variable anomalia, por ejemplo la exclusión de algunas malformaciones como las de cara, pequeñas pielectasias, intestino ecogénicos etc, que no resultan de compromiso para la vida.19 Por último el equipamiento de que se dispone es también determinante a la hora del diagnóstico. En este estudio se observó un decrecimiento en el error diagnóstico con el decursar de la investigación (tabla 2).

Tabla 2. Malformaciones congénitas mayores que más se escapan del diagnóstico ultrasonográfico

Tipo de Malformaciones	1999	2000	2001
Hipoplasia de ventrículo derecho + Atresia pulmonar	2	0	0
Riñones Multiquístico	1	0	0
Atresia duodenal	0	0	1
Hidrocefalia	0	0	1
Mielomeningocele	0	1	1
Agenesia renal unilateral	0	0	1
CIV múltiple	1	0	0
CIV+ estenosis pulmonar	1	1	0
CIA+ CIV	1	3	0
Estenosis duodenal	0	1	0
Total	6	6	4

Fuente: Cuestionario.

Los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo del UTS para el diagnóstico de malformaciones fetales, se observa que los años 1999 y 2000 tuvieron un comportamiento similar con 67 % para la sensibilidad y 97 % la especificidad, cifras que aumentaron en el año 2001 con 88 % y 98 % respectivamente. Diferentes autores informan datos similares a los encontrados en esta investigación Shirley notifica cifras de 60,7 y 99 % para sensibilidad y especificidad, Chitty y sus colegas mostraron valores de 77,4 y 98 %, Luck cita valores de 85 y 99, 9 %.20 Estas variaciones en los estudios se deben a variables como edad gestional, diseño del estudio, experiencia de los operadores y la definición de anomalías.

La figura muestra los valores de sensibilidad, especificidad y los valores predictivos positivos y negativos del UTS para las diferentes malformaciones por aparatos. Se puede apreciar que en los años 99 al 2001 el diagnóstico de las malformaciones neurológicas se mantuvo de forma estable con valores que oscilaron entre 87,7 a 100 % de sensibilidad y especificidad de
100 %. Diversos autores expresaron valores similares a los encontrados aquí. 6,17. En cuanto a las malformaciones cardiovasculares en el período de tiempo estudiado se encontró que los valores de sensibilidad en orden ascendente por años, fueron de 56, 53 y 83,3 %. Los estudios revisados publican cifras inferiores a las obtenidas en esta investigación. Los valores de sensibilidad en esos estudios varían desde 8 % a 67 %, esto parece deberse a la diferencias significativas en la prevalencia de malformaciones cardiovasculares. Las cifras encontradas por los autores de este trabajo son más altas ya que se reunieron mujeres con edades gestacionales superiores, un estudio ultrasonográfico, adecuado y un personal más calificado.17

La sensibilidad para las malformaciones renales, fue de un 61 % en el 99,55 % en el 2000 y 85,6 % en el 2001. Livera y sus colaboradores notificaron que de un total de 92 fetos estudiados con malformaciones renales, solamente un 46 % tuvieron realmente una malformación después del nacimiento demostrando una baja sensibilidad diagnóstica.6 En el estudio RADIUS fue 4 veces mayor la incidencia de malformaciones renales que en el grupo control. También otros estudios citaron un aumento de las tasas haciendo ultrasonografía de forma más tardía.6

En cuanto a las digestivas el comportamiento fue el siguiente 69,7 % en el año 1999, 71 % en el 2000 y 85,7 % en el 2001. La literatura revisada informa un diagnóstico pobre de este tipo de malformaciones, aumentando la sensibilidad para los defectos de la pared anterior. Las atresias esofágicas e intestinales fueron de más difícil diagnóstico.6,7,17

Fig. Sensibilidad, especificidad, VP+ y VP- del UTS para el diagnóstico de malformaciones fetales mayores, por aparatos y sistema.

La tabla 3 refleja la concordancia anátomo ultrasonográfica, expresada en valores de Kappa, este índice refleja de forma directa la eficacia diagnóstica de una determinada prueba utilizando una de referencia o prueba de oro. De forma global se puede decir que la concordancia fue buena para todas las malformaciones. En las neurológicas fue perfecta y en las digestivas y renales, casi perfecta. Esto da una medida del valor del screening ultrasonográfico para el diagnóstico prenatal de las malformaciones. En las neurológicanóstico prenatal de malformaciones. No se encontraron otros estudios que aborden esta temática.

Tabla. 3. Concordancia anatomo- ultrasonográfica general y por aparatos

Aparato	1999	2000	20001
	Kappa + IC	Kappa + IC	Kappa + IC
General	0,60  0,48-0,70	0,66  0,59-0,77	0,88  0,80-0,96
Neurológicas	0,95  0,92-1,00	1,00	0,92  0,82-1,00
Cardiovasculares	0,55  0,42-0,75	0,60  0,50-0,97	0,90  0,71-1,00
Renales	0,77  0,53-0,98	0,63  0,40-0,97	0,91  0,76-1,00
Digestivas	0,77  0,53-0,98	8,88  0,57-1,00	0,88  0,66-1,00

Fuente: Cuestionario. IC: intervalo de confianza.

La tabla 4 compara de forma general la investigación aqui realizada con los estudios clásicos en esta temática; de forma global la sensibilidad encontrada se asemeja a la publicada por algunos estudios y es muy superior a lo informado por otros.6

Tabla. 4. Comparación con estudios ultrasonográficos que notifican la detección de anomalías fetales antes de las 24 semanas mediante UTS de rutina

Autores	Período	Numero de fetos	Edad gestacional	Prevalencia	Sensibilidad	Especificidad	Sonográfísta
Rosendahl and Kivinen	1980-88	9012	18	1,03	39,4	99,9	LE,O
Saari-Kemppaine	1986-87	4691	16-20	0,43	36-76,9	99,8	¿
Chitty et al	1988-89	8785	18-20	1,5	74,4	99,9	R
Levi et al	1984-89	15 654	16-20	2,3	21	100	O,S,T
Shirley et al	1989-90	6412	19	1,4	60,7	99,9	R
Luk	1988-91	8844	19	1,9	85	99,9	R
Ewigman et al	1987-91	7617	15-22	2,46	16,6	-	O,T
Levi et al	1990-92	9392 16-	20	2,45	41	99,9	O,S,T
Geerts et al	1991-	496	18-24	1,8	44,4	-	O
Papp et al	1988-90	¿	18-20	2,26	63,1	100	O,S
González Jiménez et al (Cuba)	1999-	14 774 2001	20-24	1,11	74,4	97,3	O,R

Fuente: Cuestionario y bibliografía (7). (LE) Licenciadas en Enfermería (O) Obstetricias (R) Radiálogos (S) Sonografista (T) Técnicos de UTS. Bibliografía No.6.

Finalmente se puede concluir que las malformaciones congénitas mayores más frecuentes, fueron las neurológicas y cardiovasculares, éstas últimas de más difícil diagnóstico. El UTS demostró una buena sensibilidad para el diagnóstico de malformaciones congénitas mayores y la concordancia con los hallazgos anatómicos de la necropsia fueron buenos.

Summary

The general overview of major congenital anomalies and the efficacy of ultrasonographic screening for their diagnosis were studied. To this end, the universe of study was composed by 14 774 female patients and comprised the total number of births, termination of pregnancies due to genetic problems and pediatric necropsies in the period ranging from January 1999 to December 2001. For the evaluation of risk factors and other epidemiologic elements, two groups were formed: one with all the mothers giving birth to malformed fetuses and the control group made up of 71 women giving birth to normal fetuses. The frequency of occurrence of major congenital anomalies and the odd ratios were assessed to measure risk factors in mothers. On the other hand, the values of sensitivity, specificity and Kappa index were used to measure the efficacy of ultrasonographic screening at 20-24 weeks of gestation. It was found that neurological and cardiovascular anomalies prevailed, that the main risk factors in hierarchical order were bronchial asthma with an odd ratio of 7,65, followed by diabetes mellitus with 3,80; Caucasian with 2,35, over 35 years of age with 1,57; epilepsy with 1,36 and finally hypertension with 1,32. The congenital anomalies that are less detected by ultrasonography are the cardiovascular ones. Ultrasound as a prenatal diagnostic test is more effective due to its global sensitivity of 74,4% and good agreement with the anatomical findings from necropsies, with a Kappa value of 0,66.

Subject headings: ULTRASONOGRAPHY, PRENATAL; ABNORMALITIES/ ultrasonography; ABNORMALITIES/ epidemiology; RISK FACTORS; FETAL DISEASES/ ultrasonography.

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Recibido: 17 de octubre del 2002. Aprobado: 2 de marzo del 2003.
Dr. Gabriel González Jiménez. Ave. 5 de septiembre, edificio Minsap, 4ta. escalera, apto. 3. Cienfuegos. Cuba, e- mail: [e-mail]

1 Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Asistente.
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.