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Revista Cubana de Medicina Militar
On-line version ISSN 1561-3046
Rev Cub Med Mil vol.35 no.4 Ciudad de la Habana Oct.-Dec. 2006
Instituto Superior de Medicina Militar Dr. Luis Díaz Soto
Aneurismas intracraneales múltiples durante el embarazo
Tte. Cor. Armando Felipe Morán,1 Dr. Nelson Quintanal Cordero,21er. Tte. Pablo Pérez la O,2 My. Luis M. Gamboa Hernández,3 Cap. Mariela Moreno Autie4 y Lic. Dania Fuertes Vicente5
Resumen
Se presenta una paciente de 21 años de edad recibida en el Centro de Urgencias del Instituto Superior de Medicina Militar Dr. Luis Díaz Soto por presentar un cuadro clínico de hemorragia subaracnoidea durante la semana 30,4 de su embarazo. En los estudios realizados se detectó la presencia de 2 aneurismas cerebrales, uno en cada arteria oftálmica, localizados ambos por debajo de la clinoide correspondiente. Se expone la conducta médica y quirúrgica efectuada. La paciente evolucionó satisfactoriamente.
Palabra clave: Aneurisma cerebral, hemorragia subaracnoidea, cirugía, embarazo.
Al contrario de lo que se observa con los otros tipos de enfermedad cerebrovasculares, cuya frecuencia se ha ido reduciendo con el tiempo, la hemorragia subaracnoidea (HSA) mantiene una incidencia media de 10 casos por 100 000 habitantes por año. Como factores de riesgo asociados se han encontrado la historia familiar de HSA, la hipertensión arterial (HTA), la poliquistosis renal, la neurofibromatosis tipo I, enfermedades hereditarias del colágeno como la enfermedad de Ehlers-Danlos IV, el embarazo, el consumo de alcohol, tabaco, drogas y fármacos con actividad simpáticomimética o anticoagulante.1
La HSA constituye aproximadamente el 7 % de todos los ictus y la mitad de las hemorragias intracraneales no traumáticas. El 85 % de estas se producen por la rotura de un aneurisma sacular y solamente el 20 % de los pacientes tienen aneurismas múltiples, estos últimos son localizados frecuentemente en espejo.1
Durante el embarazo es una afección rara, pero constituye una complicación obstétrica muy seria.2,3 Los cambios hemodinámicos que se producen durante el embarazo, desempeñan una importante función en el crecimiento y ruptura de estos aneurismas.2
Desde el punto de vista clínico, no existen diferencias entre la forma de presentación y evolución de una HSA en una paciente gravídica y una no gravídica. En ocasiones la HSA durante el embarazo se puede confundir con la eclampsia.2,3
El diagnóstico diferencial y positivo hay que realizarlo mediante una tomografía computadorizada (TC), punción lumbar y panangiografía cerebral. Para lograr el tratamiento más adecuado, el manejo de estos aneurismas debe realizarse como se haría en pacientes que no presentan embarazo, siempre de forma precoz, teniendo en cuenta que la rapidez del tratamiento determina el éxito,4-6 pero sin olvidar el pronóstico del feto.
Cuando el aneurisma se logra clipar con éxito, se recomienda entonces concluir el embarazo de forma natural y el parto es lo preferido. La cesárea estaría indicada cuando el estado de daño neurológico de la madre es severo, sí el aneurisma se detecta durante el trabajo de parto o si el tiempo que transcurre entre el tratamiento quirúrgico y el parto es menor de 8 días.2
En el manejo de estos pacientes, desempeña una importante función el trabajo multidisciplinario entre neurocirujanos, obstetras, anestesistas e intensivistas.
Presentación del caso
Paciente VMGB (Hc 2940-04), de 21 años de edad, con 30.4 semanas de gestación, antecedentes de diabetes gestacional y de salud familiar, que al salir de su casa de compras comienza a presentar de forma brusca cefalea intensa, sudación profusa y vómitos que se acompañaron de pérdida de la fuerza de la pierna izquierda. No pierde conocimiento. Por estos motivos es traída a Cuerpo de Guardia del Instituto Superior de Medicina Militar Dr. Luis Díaz Soto, donde al examen físico se le encuentra rigidez nucal sin focalización neurológica. Se le realiza angio TC de urgencia, donde se observa la presencia de hemorragia interhemisférica que se abre a cisternas basales, no pudo descartarse la presencia de aneurismas cerebrales. Ingresa en Terapia Intensiva con tratamiento de fenobarbital 50 mg cada 8 h, nimodipine 2 tabletas cada 6 h, dipirona 0,6 g si existe dolor, así como laxantes y dieta apropiada para su periodo de gestación y enfermedad.
En la panangiografía cerebral realizada a los 7 días del cuadro inicial, se observó la presencia de aneurismas en espejo de la arteria oftálmica que se encuentran por debajo de la clinoides anterior, con crecimiento del cuello medial y sin posibilidades de embolización, siendo mayor y multilobulado el derecho ( 13 mm, contra 8 el izquierdo). Se discute en colectivo que participaron neurocirujanos, ginecólogos, anestesistas y sus médicos de cabecera de Terapia Intensiva. En dicha discusión y previo consentimiento familiar, se toma la decisión de esperar hasta las 34 semanas de gestación (es decir día 24 del sangramiento), para de esa forma tener un feto viable en caso de ruptura aneurismática transoperatoria o algún otro accidente quirúrgico o anestésico, así como abordar primero un aneurisma y posterior a la cesárea el otro.
Evolución favorable de la paciente. Se opera en fecha planificada, se le realiza craneotomía frontolateral derecha, con resección de la clinoide y clipaje del aneurisma, previa disección de la carótida común, externa e interna en el cuello y succión retrógrada. Se encontró durante la disección la presencia de hemosiderina, y se confirma que este era el aneurisma que había sangrado. No hubo complicaciones quirúrgicas.
A las 37 semanas de gestación se le realiza cesárea, no se presentan complicaciones y nace un niño de 5,6 lb de peso.
Treinta días después de realizada la cesárea se procedió al abordaje del aneurisma izquierdo. Se le realizó abordaje frontotemporal izquierdo, también previa exposición de la carótida común, externa e interna en el cuello. Pero al tratar de resecar la clinoide anterior izquierda, fue imposible realizar de este proceder al no disponer en esos momentos de un fresador de alta velocidad, por lo cual ante la posibilidad de ruptura aneurismática durante la manipulación y al no haber sangrado este aneurisma, se optó por el reforzamiento con poliuretano e hilachas de algodón prensado. Al tercer día de la operación presentó vasoespasmo clínico, caracterizado por disminución de la fuerza en hemicuerpo derecho y disfasia, que resolvió rápidamente con tratamiento de hipertensión, hipervolemia y hemodilución, sin consecuencias.
En estos momentos ha transcurrido aproximadamente un año del comienzo del cuadro clínico y la paciente se encuentra realizando su vida de forma habitual, toma solamente como tratamiento fenitoína 1 tableta cada 12 h de forma profiláctica, al haberse encontrado un electroencefalograma irritativo frontal izquierdo.
Comentarios
Existen múltiples trabajos que hablan de la presencia de aneurismas durante el embarazo.2-14
Estos trabajos difieren en la forma de tratarlos, pues si algunos sugieren realizar la cesárea, seguida por la cirugía aneurismática,3,7-9 otros recomiendan abordar primero el aneurisma y realizar en otro tiempo la cesárea o trabajo de parto.2,10,11
Este colectivo de trabajo piensa que no existen reglas para el manejo de este tipo de enfermo; el estado general de la paciente, las características del aneurisma y del embarazo dictará las decisiones a tomar.
El riesgo de resangramiento de un aneurisma menor de 10 mm, es del 0,2 al 2 % anual y en los mayores de ese tamaño del 0,2 al 9,9 % anual,15 es aún inferior el riesgo de sangramiento en aquellos aneurismas que no se han roto.16,17 En este caso, se optó por una terapéutica conservadora inicial como también propugna Minielly.10 Nos basamos en el buen estado de la gestante, en el poco tiempo que tendría que transcurrir para que el feto fuera viable, así como en tener en cuenta al feto, como también plantea Roman.3 Una cirugía que se complicara, aunque solo fuera con hipotensión por ruptura aneurismática transoperatoria, pudiera tener consecuencias funestas para el feto. Por estos motivos se decidió también abordar primero el aneurisma que había sangrado y dejar para otro momento el incidental, siempre consultando la decisión, primero con la familia y posteriormente con la paciente donde se expusieron los riesgos de esta medida.
Ante la presencia de otro aneurisma que no se operaría de inmediato, el trabajo de parto normal como recomiendan otros autores,2 nunca se consideró una opción, se propuso desde un inicio la cesárea.
El vasoespasmo que se presentó en el posoperatorio, se piensa que fue debido a la amplia manipulación a la cual se sometió a la carótida intracraneal con vistas a clipar el aneurisma, lo cual fue imposible al no poder resecar la clinoide anterior y exponer de forma satisfactoria, se pudo solamente reforzarlo.
El resultado final en este caso fue positivo.
Para llegar al diagnóstico en esta paciente no se presentó problemas, la avanzada etapa de gestación permitió el uso de la TC primero y luego de la angiografía, protegiendo siempre con una manta con plomo a la paciente y al feto. Aunque se plantea la alta capacidad de resolución de la angio TC,18,19 en nuestro caso no se pudo confirmar la presencia aneurismática con este valioso instrumento.
Shahabi12 realizó primero la cesárea para posteriormente embolizar a la gestante. Esta es otra alternativa posible en la actualidad, múltiples trabajos describen estas posibilidades.19 Por las características de los aneurismas, en esta paciente no fue realizable.
Los autores del presente trabajo, de acuerdo con los resultados obtenidos queremos destacar lo siguiente:
- No existen reglas para el manejo de este tipo de enfermo, el estado general de la paciente, las características del aneurisma y del embarazo dictará las decisiones a tomar.
- El tratamiento conservador inicial, seguido por abordaje quirúrgico del aneurisma que sangró y cesárea posterior, así como abordaje del aneurisma incidental en otro momento, es una alternativa posible.
Summary
Multiple intracranial aneurysms during pregnancy
The case of a patient aged 21 admitted in the Emergencies Center of Dr. Luis Díaz Soto Higher Institute of Military Medicine with a clinical picture of subarachnoid haemorrhage on the 30.4 week of pregnancy was presented. As a result of the studies, 2 brain aneurysms were detected, one in each ophthalmic artery, both under the corresponding clinoid. The medical and surgical conduct followed was exposed. The patient had a satisfactory evolution.
Key words: Brain aneurysm, subarachnoid haemorrhage, surgery, pregnancy.
Referencias bibliográficas
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Recibido: 22 de mayo de 2006. Aprobado: 26 de junio de 2006.
Tte. Cor. Armando Felipe Morán . Instituto Superior de Medicina Militar Dr. Luis Díaz Soto. Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11 700, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista II Grado en Neurocirugía. Profesor e Investigador Auxiliar.
2Especialista I Grado en Neurocirugía.
3Especialista I Grado en Anestesiología y Reanimación.
4Especialista I Grado en Ginecobstetricia.
5 Licenciada en Ciencias Biológicas.