INTRODUCCIÓN
La historia de la epidemiología psiquiátrica comprende tres generaciones de estudios: la primera, los realizados antes de la segunda guerra mundial, centrados en el uso de registros de tipo administrativo e informantes claves, mediante análisis estadístico para determinar la morbilidad psiquiátrica en la comunidad, considerando la relación entre estos y variables sociodemográficas. La segunda generación la constituyeron los estudios posteriores a la segunda guerra mundial, en los que se incorporaron instrumentos de tamizaje, de poca especificidad, midiendo síntomas de tensión psíquica para ser confirmados luego, mediante entrevistas clínicas; en la década de los setenta, se desarrollaron instrumentos para evaluar pacientes psiquiátricos y controles sanos, con resultados satisfactorios en población general -utilizando por primera vez entrevistas individuales-, como fue la Cédula de Desórdenes Afectivos y Esquizofrenia (SADS) por sus siglas en inglés, o posteriormente el Examen de Estado Actual (PSE, o Present State Examination), que fue utilizado en un estudio transcultural entre Estados Unidos de Norteamérica e Inglaterra; que al ser diseñado para ser aplicado por clínicos, resultó muy cara su utilización en estudios de población general. Por otra parte, la evolución de la clasificación de trastornos psiquiátricos, con la aparición del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) y de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), permitió un mejor desglose de los síntomas individuales que componen los cuadros diagnósticos; en esta generación se inició el estudio de la población que acudía a servicios médicos generales. 1,2) La tercera generación, la marcó el estudio “Epidemiologic Cathment Area” (ECA), realizado por el National Institute of Mental Health de Estado Unidos de Norteamérica, en la década de los setentas del siglo anterior, y que tuvo como objetivos: estimar la morbilidad de los trastornos mentales a través de sus indicadores: prevalencia e incidencia en la población general; estudiar las causas y consecuencias de estos trastornos y evaluar el grado de utilización de los recursos sanitarios. Su diseño fue de tipo transversal en una muestra de cinco comunidades diferentes de los Estados Unidos. El instrumento utilizado fue la Cédula de Entrevista Diagnóstica (DIS, por sus siglas en inglés), aplicado por encuestadores no profesionales de la salud o legos, para indagar la presencia de síntomas en el curso de la vida y proporcionó prevalencia de vida anual, de seis meses, un mes y dos semanas; los criterios diagnósticos fueron con base en el DSM-III. El ECA representa un hito en los estudios epidemiológicos convirtiéndose en referencia imprescindible para los trabajos posteriores; muchos de los cuales se desarrollaron con la incorporación de otros instrumentos como el CIDI (Composite International Diagnostic Interview), diseñado por un grupo de expertos de la Organización Mundial de la Salud -basado en el DIS-, explícitamente para ser aplicado en estudios internacionales, en el cual añadieron preguntas para obtener diagnósticos mediante la CIE-10, así como evaluar las patologías codificadas en el eje I del DSM-IV. A este instrumento, se le sumó la Cédula de Evaluación Clínica (SCAN, en inglés), el cual se basó en el PSE y se convirtió en la contraparte clínica del DIS, al que se le incluyeron preguntas para incluir un mayor número de trastornos y para que permitiera arribar a un diagnóstico de acuerdo con el DSM-III-R y la CIE-10. Una de las características de estos estudios, es que utilizaron recursos metodológicos comunes a otras áreas de la epidemiología, tales como los diseños transversales, los estudios de casos y controles, y los de cohorte; para el análisis de datos incorporaron el uso de modelos estructurales y variables latentes, que es mucho más generalizado en el área de la epidemiología de los trastornos mentales que en casi cualquier otra área de la epidemiología. 3
Respecto del desarrollo de estudios de morbilidad psiquiátrica en países de América Latina, sus inicios se remontan a los años cincuenta, con investigaciones en México, Perú y Chile explorando morbilidad psiquiátrica en población general, mediante instrumentos no estandarizados, como es el Índice Médico de Cornell en Perú; 4) de igual manera, durante la década de los sesenta aparecieron otros estudios en Perú, México, Costa Rica, Colombia, Chile y Argentina, 5 la mayor parte de ellos, caracterizados por las diferencias en cuanto a los métodos de exploración -entrevistas clínicas no estandarizadas- y criterios diagnósticos empleados. 6 En los años setenta, se introduce en los estudios el empleo de instrumentos estandarizados, entrevistas psiquiátricas y cuestionarios de tamizaje validados, así como la introducción del DSM-III; es decir, estos ya corresponden a los estudios de tercera generación, desarrollados casi en su totalidad en población general; 7 el más antiguo corresponde al realizado en Argentina en el año de 1979, en el cual se utilizó el PSE como instrumento y el CIE-9 como sistema de clasificación diagnóstica; 8 de igual manera, en la década de los años ochenta, se llevaron a cabo tres estudios poblacionales en Perú, Puerto Rico y México; se emplearon los instrumentos DIS y PSE, y los sistemas de clasificación DSM-III y CIE9; en la última década del siglo anterior, los más relevantes fueron los realizados en México, Colombia, Chile y Brasil; el instrumento más empleado fue el CIDI, y se incorporaron el DSM-IV y el CIE10 para la clasificación de los trastornos. 9
Por otra parte, a lo largo de las últimas décadas se han construido distintos instrumentos de tamizaje de trastornos psiquiátricos o condiciones de salud mental específicos, utilizados sobre todo en servicios de atención primaria de salud y validados en países de la región, 10 como el GHQ (General Health Cuestionaire, 1972), diseñado para identificar la severidad de disturbios psiquiátricos menores, 11 el SRQ (Self Report Questionnaire, 1980) que fue diseñado por la Organización Mundial de la Salud con la finalidad de ampliar la detección y atención de trastornos mentales comunes por parte de los trabajadores y servicios de atención primaria, especialmente en países en desarrollo; 12,13 de igual manera el AUDIT (OMS, 1989) utilizado para el screening del consumo excesivo de alcohol y como un apoyo en la evaluación breve, así como un insumo para la intervención con bebedores con consumo perjudicial o de riesgo a reducir o cesar el consumo de alcohol. 14) Además, se desarrollaron instrumentos de cribado de deterioro cognitivo como el MEC (Mini Examen Cognoscitivo, 1975), utilizado para valoración neuropsicológica, como potencial deterioro cognitivo -demencias, por ejemplo- en las personas; 15 sin embargo, al ser instrumentos orientados hacia la detección, existía el riesgo, de presentar casos no diagnosticados de trastornos psiquiátricos o neuropsicológicos en la población estudiada. 16
Referente a lo expuesto, los estudios de morbilidad han sido a lo largo de la historia de la epidemiología psiquiátrica, una especie de “fotografía” del estado que tiene un problema específico relacionado con una población general, así como en establecimientos de salud general y especializados de salud mental; al respecto, según lo planteado por Goldberg & Huxley (1980), existen cinco niveles y cuatro filtros, que explican el comportamiento tanto del sujeto como de los profesionales de los servicios relacionado con la identificación y atención de trastornos psiquiátricos; es así, que el primer nivel, lo constituye la comunidad en su conjunto y la prevalencia de trastornos mentales en este nivel se calcula entre el 33-40 %, aunque ello no quiere decir que todos acudan a solicitar asistencia a los servicios sanitarios. En el segundo nivel, concierne a la consulta de atención primaria, a la cual solo acceden en torno al 23-25 % de los posibles pacientes detectados y no detectados con trastornos mentales. En este nivel aparece el primer filtro, que corresponde a la conducta de enfermar y la búsqueda de atención por parte de las personas. El tercer nivel pertenece a aquellos casos que, padeciendo un trastorno y acudiendo a solicitar consulta, son identificados por parte de los profesionales que atienden en los centros de atención primaria; en este nivel se presenta el segundo filtro, que trata de la conducta diagnóstica de los profesionales del centro y que, habitualmente, tienden a obviar los diagnósticos mentales. Adicionalmente, en este nivel se contempla un tercer filtro, que consiste en la conducta de derivación de los pacientes detectados al nivel especializado de salud mental. El cuarto nivel, lo constituyen los servicios especializados de salud mental, a los cuales solo acuden en torno a un tercio de los pacientes que potencialmente podrían derivarse. Por último, el quinto nivel que corresponde a los potenciales ingresos en servicios específicos de salud mental y que solamente ascienden a un cuarto de los pacientes que acuden a los servicios; en este nivel existe un cuarto filtro que es la conducta de decisión terapéutica de los servicios de salud mental. 17
Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente, la finalidad de esta revisión es analizar diferencias metodológicas entre los estudios relacionados con la morbilidad psiquiátrica en la población general y en servicios de atención primaria, asimismo los diferentes hallazgos obtenidos en esas investigaciones, investigaciones estas que aún tienen detractores que consideran que los instrumentos empleados conducen a dificultades en su identificación y registro así como a la falta de abordaje sistemático de la enfermedad mental; aspectos que incluyen entre otros: el estigma sobre la enfermedad, el mal registro, la dificultad en el acceso a los servicios de salud mental y la disponibilidad de instrumentos validados para poblaciones de países de América Latina. 16
DESARROLLO
Se trata de un estudio de revisión de la literatura sobre prevalencia psiquiátrica en población general y en servicios de atención primaria, en el periodo comprendido entre los años 2000 a 2019 en países de América Latina para el análisis de los diseños, tipos de muestras, instrumentos de exploración clínica, sistema de clasificación empleado, así como los hallazgos obtenidos. Los pasos que se realizaron fueron: determinar los criterios de inclusión como: a) estudios de morbilidad psiquiátrica a partir del indicador prevalencia en población general y en servicios, b) realizados entre los años 2000 al 2019 y c) en países de América Latina; y de exclusión: a) realizados en instituciones psiquiátricas. Luego se identificaron las fuentes y materiales bibliográficos seleccionados, utilizando la estrategia de búsqueda por palabras clave “prevalencia”, “trastornos mentales”, “población general” y “servicios de salud”, limitada a artículos en inglés y español; como tercer paso, para el análisis de los artículos, se consideró: diseño del estudio, selección de la muestra, instrumentos, clasificación diagnóstica, criterios temporales y resultados. Es así que, en total se revisaron 36 revistas indexadas de países como Argentina, Brasil, Colombia, Chile, México, Perú, Estados Unidos, obtenidas de las bases de datos: Medline, PubMed, Scopus, Cochrane, Google Scholar, incluyendo un total de 44 artículos; de estos, 36 cumplieron con los criterios de inclusión y 21 presentaron todos los segmentos necesarios para el análisis.
Los estudios de morbilidad psiquiátrica a partir del indicador prevalencia, revisados en población general son 15: cuatro estudios nacionales, tres encuestas, tres de prevalencia y cinco de tamizaje, con población entre 12 y más años, en los últimos 19 años en la región: Existen diferencias entre los diferentes estudios; así, en cuanto a tipo: cuatro corresponden a Estudios Nacionales de Salud Mental (ENSM), tres Encuestas de Salud Mental, que forman parte del sistema nacional de estudios y encuestas poblacionales de cada país, tres de prevalencia de trastornos psiquiátricos en población general y cinco corresponden a estudios de tamizaje de trastornos mentales.
Los instrumentos en los ESNM, Encuestas y de prevalencia fue el CIDI (versiones: manual y digital) y en una ocasión el instrumento diagnostico MINI (International Neuropsychiatric Interview); mientras que, en los estudios de tamizaje de trastornos mentales, se utilizaron instrumentos de screening como: GHQ, SRQ, AUDIT, MEC, entre los más relevantes. Las clasificaciones diagnósticas usadas, en su mayor parte fue el DSM-IV y de manera complementaria la CIE-10. Se incluyeron trastornos específicos tales como demencias consumo de sustancias. Las diferencias en las edades de la población, abarcaron desde los 12 años en adelante.
La metodología empleada varía de acuerdo con el tipo de estudio, en los ENSM, encuestas y de prevalencia, las muestras son de población general y representativas a nivel nacional y/o regional, mientras que en los de tamizaje las muestras son obtenidas de población específica, como aquellas que forman parte de programas de salud, como se describe en la tabla 1.
Estudio | Autor | Año | Lugar | Edad | n.o | Instrumento | Clasif. |
---|---|---|---|---|---|---|---|
Estudio nacional | Posada-Villa J, et al. | 2004 | Colombia | 18 a 65 años | 4544 | CIDI | CIE-10 DSM-IV |
Estudio nacional | Piazza M, Fiestas F. | 2005 | Perú | 18 a 65 años | 3930 | CIDI | CIE-10 DSM-IV |
Estudio nacional | Medina-Mora ME, et al. | 2005 | México | 12 a 17 años | 3005 | CIDI-A | DSM-IV |
Estudio nacional | Vicente B, et al. | 2005 | Chile | 15 años y más | 2978 | CIDI | DSM-III-R |
Encuesta | Medina-Mora M, et al | 2003 | México | 18 a 65 años | 5826 | CIDI | CIE-10 DSM-IV |
Encuesta | Andrade L, et al. | 2007 | Brasil | 18 años y más | 5037 | CIDI 1.1 | CIE-10 DSM-IV |
Encuesta | Ministerio de Salud y Protección Social | 2015 | Colombia | 18 años y más | 10116 | CIDI-CAPI | DSM-IV |
Prevalencia | Huamán Pineda J, Alburquerque F, Guillen R. | 2002 | Perú | 18 y más años | 2077 | MINI | CIE-10 |
Prevalencia | Torres de Galvis Y, et al. | 2012 | Colombia | 13-65 años | 896 | CIDI-CAPI | DSM-IV |
Prevalencia | Stagnaro J, et al. | 2018 | Argentina | 18 años y más | 3927 | CIDI | DSM-IV |
Tamizaje | Corales M, Durante A, Ramos L. | 2004 | Brasil | 60 y más años | 327 | SPES | DSM-IV |
Tamizaje | Laks J, et al. | 2005 | Brasil | 60 años y más | 1443 | MEC | CIE-10 |
Tamizaje | Scazufca M, et al. | 2008 | Brasil | 65 años y más | 2072 | Varios test | CIE-10 |
Tamizaje | Baader T, et al. | 2014 | Chile | Media de 21 años | 804 | AUDIT y otros | CIE-10 |
Tamizaje | Miranda B, et al. | 2017 | Brasil | 15 a 49 años mujeres | 280 | SRQ-20 | CIE-10 |
Los criterios temporales fueron de prevalencia puntual, en el último mes, de seis meses, en el último año y a lo largo de toda la vida. La prevalencia de trastornos psiquiátricos, los más frecuentes son los de ansiedad, del humor (sobre todo la depresión) y el consumo de alcohol u otras sustancias, como se observa en la tabla 2.
País | Prevalencia | Utilización de Servicios |
---|---|---|
Colombia | De vida: 40.1 % 12 Meses: 16 % Último mes: 7.4 % | Recibieron atención: 1 de 10 con un trastorno 1 de 5 con dos o más trastornos 9 % en medicina general 17.5 % servicios salud mental (18 |
Perú | 12 meses: 13.5 % 9.9 % un trastorno 2.6 % dos trastornos 1 % tres o más trastornos | Recibieron tratamiento: 32.8 % trastorno severo 18.1 % trastorno moderado 15.4 % trastorno leve (19 |
México | De vida: 51.3 % | NR 20 |
Chile | De vida: 31.5 % 12 meses: 22.2 % | Buscaron atención: 17.7 % Medicina general 5.6 % Servicio especializado 21 |
México | De vida: 28.6 % 12 meses: 13.9 % Último mes: 5.8 % | Recibieron atención: 1 de 10 con un trastorno 1 de 5 con dos o más trastornos 1 de 10 con tres o más trastornos 22 |
Brasil | De vida: 17.7 % depresión 12.4 % fobia específica 6 % consumo de alcohol | Consultaron-último año: 29 % Medicina general 7.8 % Servicios especializados 23 |
Colombia | De vida: 9.1 % 12 meses: 4 % Último mes: 1.6 % | Grupo de 18-44 años: Solicitan atención: 38.5 % Grupo de 45 y más años. Solicitan atención 34.3 % 24 |
Perú | Prevalencia puntual de discapacidad psiquiátrica: 39.3 % | NR 25 |
Colombia | De vida: 22.5 % 12 meses: 11.9 % | NR 26 |
Argentina | De vida: 29.1 % 12 meses: 14.8 % | 11.6 % recibió últimos tratamientos 12 meses 27 |
Brasil | Trastornos mentales 29.3 % | NR 28 |
Brasil | Deficiencia cognoscitiva19.2 % | NR 29 |
Brasil | Demencia: 5.1 % | NR 30 |
Chile | 26.9 % depresión 10.4 % trastorno bipolar 5.3 % riesgo de suicidio 24.2 % consumo de alcohol 15.3 % trastorno alimenticio (31) | NR (31 |
Brasil | 35.7 % prevalencia trastornos mentales comunes. | NR 32 |
En cuanto a los estudios de prevalencia de trastornos psiquiátricos en servicios de atención primaria, en la tabla 3, el total es de seis; se observa que, por tipo de estudio, dos corresponden a estudios de prevalencia de trastornos psiquiátricos en servicio, mientras que los cuatro restantes son estudios de tamizaje de trastornos mentales; adicional un estudio combina un instrumento de diagnóstico y uno de tamizaje.
Autor | Año | Lugar | Edad | n.o | Instr. Diag. | Instr. Tamizaje | Clasif. |
---|---|---|---|---|---|---|---|
Rojas G, et al. | 2011 | Chile | 15-62 años | 282 usuarios inmigrantes consultorio | MINI CIS-R | GHQ | DSM-IV |
Rodríguez M, et al. | 2012 | Colombia | 15 años y más | 254 Centro APS | NR | PHQ | DSM-IV |
Villacé B, et al. | 2013 | Argentina | 20-69 años | 69 Usuarios APS | CIDI 3.0 | NR | DSM-IV CIE-10 |
Gomes VF, et al. | 2013 | Brasil | 18 y más años | 106 pacientes Centro APS | NR | SRQ | NR |
Almeida D, et al. | 2014 | Brasil | 18 a 65 años | 1857 pacientes 20 Centros APS | NR | GHQ-12 HAD | NR |
Burrone M, et al. | 2015 | Argentina | 19-69 años | 1067 Usuarios primer nivel | CIDI 3.0 | NR | DSM-IV CIE-10 |
NR. No registra
Los instrumentos utilizados en mayor medida de tamizaje como el GHQ y el SRQ están más orientados hacia la detección de trastornos mentales comunes, con lo que se presenta el riesgo de no pesquisar casos de trastornos psiquiátricos severos en la población estudiada. En tres estudios se utilizaron instrumentos de diagnóstico (CIDI, MINI).
La clasificación diagnóstica más utilizada fue el DSM-IV. Las diferencias en las edades de la población de estudio estuvieron en relación con la población usuaria habitual de servicios de salud, y son de entre 15 a 65 años; sin embargo, esta restricción pudo deberse a la disponibilidad de instrumentos en niños, y/o proceso de consentimiento de tutores para su aplicación. Relacionado con la metodología empleada, el número de establecimientos de salud, así como la selección de los mismos varían: en unos de manera aleatoria y otros por conveniencia. Los criterios temporales, en mayor medida fueron de prevalencia puntual, y en algunos de seis meses, en el último año o a lo largo de toda la vida. En varios estudios no registran datos respecto del contacto de personas con trastornos mentales con los servicios de salud.
La prevalencia de trastornos mentales en centros de atención primaria de salud, como se observa en la tabla 4, corresponden a trastornos mentales comunes como la depresión y la ansiedad, además de trastornos de pánico.
País | Prevalencia | Utilización de servicios |
---|---|---|
Chile | 17.8 % Trastorno mental común* | No consultaron servicio de salud: 26 % por desconocimiento del sistema de salud. 72.7 %, por costos 63.6 % 33 |
Colombia | 66.8 % Síndrome depresivo 47 % Trastorno ansiedad 6.3 % Trastorno de pánico | 95 % de pacientes con trastornos mentales no refieren al médico síntomas psicológicos. 34 |
Argentina | Trastornos mentales y del comportamiento: De vida: 78.3 % 12 meses: 33.3 % Último mes: 8.7 % | No registra 35 |
Brasil | 50 % Trastorno mental común | No registra 36 |
Brasil | Trastornos mentales comunes: 51.3 % Río de Janeiro 53.3 % Sao Paulo 64.3 % Fortaleza 57.7 % Porto Alegre | No registra 37 |
Argentina | 12 meses: 20.1 % | Consultaron: 22.6 % 38 |
*El término engloba los trastornos psicológicos denominados trastornos neuróticos, somatomorfos y relacionados con el estrés y los trastornos del estado de ánimo, según la 10.ma de la Clasificación internacional de enfermedades CIE-10.
CONCLUSIÓN
Los estudios de morbilidad psiquiátrica a partir del indicador prevalencia realizados en América Latina son heterogéneos e incluyen instrumentos, sistemas de clasificación, sujetos y cálculo de muestras diferentes, así como sus resultados, por lo que es pertinente enfocar el diseño de este tipo de investigación ajustado a las realidades locales y recursos disponibles para de esta manera definir estrategias que aporten a la planificación de servicios y el desarrollo de políticas de salud mental en esta región.