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INTRODUCCIÓN
La cardiopatía isquémica y los accidentes cerebrovasculares constituyen la primera causa de muerte en el mundo.1 En España, las enfermedades del sistema cardiovascular provocan el 30,5 % de las muertes totales, siendo la etiología más relevante la enfermedad isquémica cardiaca, la cual supone un 8,98 % de la mortalidad total, con una distribución superior en hombres.2 El infarto agudo de miocardio supone un enorme coste para el Sistema Nacional de Salud -de 250 millones de euros anuales-, donde se registran alrededor de 50 000 episodios anuales, con una mortalidad del 7 % y una tasa de reingreso del 7 % en menos de 30 días.3,4
La enfermedad cardiovascular (ECV) de origen ateroesclerótico se ha convertido en un grave problema de salud pública, debido a que constituye gran carga social, sanitaria y económica, pues genera una importante demanda de cuidados integrales y de inversión tanto para el paciente como para sus familiares. Según la Organización Mundial de la Salud, la ECV se encuentra dentro de las primeras causas de mortalidad en el mundo.5
En el año 2018 se produjeron en Cuba 25 684 defunciones por enfermedades del corazón (con una tasa de 228,2 fallecidos): 16 260 de ellas se debieron a enfermedad isquémica, y 9 981 a enfermedad cerebrovascular, con mayor incidencia en el grupo de edades entre 60 y 79 años, dentro del que resalta como factor de riesgo la hipercolesterolemia.6,7
El colesterol sérico de suero y sus transportadores, las lipoproteínas (lipoproteína de baja densidad [LDL], lipoproteína de muy baja densidad [VLDL] y lipoproteínas de alta densidad [HDL]), están relacionados con las enfermedades cardiovasculares de origen ateroesclerótico (ASCVD). La LDL-C es la forma más importante del conocido como colesterol aterogénico; la VLDL es el principal portador de los triglicéridos, siendo el colesterol de VLDL (VLDL-C) también muy aterogénico.8 Sin embargo, la HDL-C aparentemente no tiene acción aterogénica.9 Los quilomicrones transportan la grasa dietética y su valor aterogénico es aún dudoso. La combinación de LDL-C y VLDL-C se conoce como colesterol no-HDL-C y es exclusivamente más aterogénico que cualquier otra lipoproteína. La principal proteína unida a la LDL y la VLDL es la apolipoproteína B (apo B), y al igual que el no-HDL-C, es un fuerte indicador de aterogenicidad, siendo más potente que la LDL-C.10,11
Existe evidencia de que el colesterol sérico contribuye al desarrollo de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica. Esta certeza proviene de varias investigaciones realizadas: en animales, hipercolesterolemia de origen genético y múltiples estudios epidemiológicos.12 Estudios en la población americana sugieren que los niveles óptimos de colesterol total son de aproximadamente 150 mg/dL (3,8 mmol/L), lo cual corresponde a un nivel de la LDL-C de aproximadamente 100 mg/dL (2,6 mmol/L), observándose que las poblaciones adultas con concentraciones de colesterol en este rango manifiestan bajas proporciones de ASCVD.13
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una revisión de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de las del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA Guideline): Multisociety Guidelines for the Management of Blood Cholesterol. También, de los principales artículos publicados en los últimos cinco años sobre el manejo de la hipercolesterolemia, de los cuales se tomaron 20 publicaciones en Medline, Google Académico y SciELO, Se profundizó, sobre todo, en los estudios que trataron de estandarizar los rangos de prevención primaria y/o secundaria con el fin de disminuir la incidencia de las enfermedades cardiovasculares.
DESARROLLO
Las presentación de las guías 2019 de la Sociedad Europea de Cardiología para el control de las dislipidemias,8,14 fue un momento cumbre del Congreso de la ESC realizado en París. A partir de entonces, los clínicos se preguntaron cómo comparar estas guías con las de las del ACC/AHA de 2018.13 Las guías ECS buscan aumentar al máximo el uso de terapia de estatinas para controlar lo más posible el nivel de riesgo. Esto no significa nada nuevo, porque el Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration hace un análisis de la disminución de las LDL-C a 40 mg/dL (1,0 mmol/L), lo que llevaría a una reducción de ~22 % reducción del riesgo de eventos vasculares.9,14
Ambas guías identifican la LDL-C como el objetivo primario de la terapia, dada la inmensa base de la evidencia. El mensaje común entre las pautas recalca que la reducción de la LDL-C ha probado su eficiencia mediante la farmacoterapia y la mejora de los estilos de vida. Las dos guías hacen énfasis en la necesidad de identificar los valores óptimos de la LDL-C y buscar la disminución del 50 % de sus cifras.14,15 Si las cifras de la LDL-C siguen siendo subóptimas, a pesar de la dosis máxima tolerada de las estatinas y los cambios del estilo de vida, puede ser considerada la terapia con no-estatinas en los adultos “de muy alto riesgo”, según ambas guías.16,17
La idea central de estas pautas está dirigida a la prevención primaria, estimando el riesgo cardiovascular basado en la Evaluación Sistemática del Riesgo Coronario (Systematic Coronary Risk Evaluation, SCORE) europea,10 o en el Calculador de Riesgo Cardiovascular de las sociedades norteamericanas (ACC/AHA Arteriosclerotic Cardiovascular Disease Risk Estimator),13 para una evaluación clínica del riesgo cardiovascular. Cada una de estas guías hace sus recomendaciones sobre el incremento del riesgo cardiovascular, basado en los factores de riesgo. Las dos guías hacen consideraciones a corto y a largo plazo del riesgo de vida.
La principal diferencia entre estas dos guías es la definición de poblaciones consideradas de “muy de alto riesgo” y su manejo, donde aparece como principal objetivo alcanzar cifras de LDL-C absolutas < 55 mg/dL, acorde a las recomendaciones de la ESC.18,19
Por otra parte, las guías del ACC/AHA consideran de “muy de alto riesgo” de enfermedad cardiovascular solo a pacientes en “prevención secundaria”. De este modo, incluyen entre los pacientes de muy alto riesgo a los que han sufrido dos eventos mayores de enfermedad cardiovascular (definidos como infarto agudo del miocardio reciente, historia de síndrome coronario agudo, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica sintomática, o por lo menos un evento mayor de enfermedad cardiovascular de origen ateroesclerótico, más dos o las otras condiciones favorecedoras de más alto riesgo: edad > 65 años, historia familiar de enfermedad cardiovascular de origen ateroesclerótico prematuro, enfermedades inflamatorias, condiciones asociadas al embarazo, etnicidades de alto riesgo, y los perfiles de biomarcadores asociados con muy alto riesgo (LDL-C elevada, hipertriglicidemia primaria, el hs-CRP ≥ 2,0 mg/L, elevación de la lipoproteína (a), o la apo B elevada ≥ 130 mg/dL).20,21
En contraste, las guías de la ESC han ampliado la visión de los considerados de “muy alto riesgo”, al incluir a cualquier paciente con ASCVD, documentada clínicamente o por imagenología. Este grupo incluiría los casos identificados por las guías ACC/AHA, pero también abarcaría a los pacientes con diabetes mellitus y daño de órgano diana, la enfermedad renal crónica severa (con filtrado glomerular (eGFR) < 30 ml/min/1,73 m2) incluso en ausencia de enfermedad cardiovascular de origen ateroesclerótico, hipercolesterolemia familiar (FH) con ASCVD o con otro factor de riesgo mayor, o una SCORE calculada de 10 % (aproximadamente equivalente a un 30 % de riesgo de evento de ASCVD a los 10 años).22,23
Es sorprendente la simplificación de esta categoría con todos estos pacientes: por ejemplo, existen evidencias inciertas que apoyan el uso agresivo de hipolipemiantes en pacientes con un eGFR de < 30 ml/min/1,73 m2.22
Modificadores de riesgo
Dentro de los cambios más significativos de las guías ACC/AHA de 2018, está la consideración de múltiples condiciones de alto riesgo (conocido como potenciadores de los factores de riesgo), definidos como la edad > 65 años, historia familiar de enfermedad cardiovascular de origen ateroesclerótico prematuro (los hombres < 55 años; las mujeres < 65 años), las enfermedades inflamatorias (virus de inmunodeficiencia humano (VIH), artritis reumatoide, psoriasis), condiciones asociadas al embarazo (menopausia prematura, preeclampsia), las etnicidades de alto riesgo (el asiático sur), y los perfiles de biomarcadores asociados con muy alto riesgo (LDL-C elevada, hipertriglicidemia primaria, el hs-CRP ≥ 2,0 mg/L, elevación de la lipoproteína (a), o la apo B elevada ≥ 130 mg/dL).13
Por otra parte, las guías ESC también incluyen otros factores que pueden modificar la estimación del riesgo, como el estatus social, obesidad y obesidad central, inactividad física, estrés psicosocial, historia familiar, trastornos inflamatorios crónicos mediados por la inmunidad, trastornos psiquiátricos severos, tratamiento para VIH, fibrilación auricular, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia renal crónica, apnea obstructiva del sueño, y esteatosis hepática no alcohólica.11,18
Los autores opinan que estos parámetros son muy importantes como aspectos que pueden potenciar los factores de riesgo. Sin embargo, como estos factores deben usarse en combinación y ser sobrepesados en cada paciente, necesitan de una mayor explicación. Además, las guías ESC no mencionan los factores asociados al aparato reproductivo femenino (hipertensión gestacional, preeclampsia, partos pretérminos, envejecimiento y menopausia) y el síndrome metabólico, factores estos bien establecidos como modificadores del riesgo de enfermedad cardiovascular de origen ateroesclerótico.
Manejo de los pacientes con “muy alto riesgo”
Las guías ACC/AHA recomiendan que en los pacientes con manifestaciones clínicas de ASCVD (que es un riesgo muy alto) y con la LDL-C > 70 mg/dL, es razonable agregar el ezetimibe después de aumentar al máximo la terapia con estatinas.24 La meta inicial con la terapia de estatinas es lograr una disminución de la LDL-C a < 50 mg/dL. Por su parte, las guías ESC defienden el objetivo primario de alcanzar una LDL-C < 55 mg/dL y una reducción ≥ 50 % de la LDL-C en los pacientes de la categoría de muy de alto riesgo.24
Para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, de muy alto riesgo, las guías ESC recomiendan una reducción de la LDL-C de por lo menos ≥ 50 % de la cifra de base, y una meta de LDL-C de < 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL).18 Las guías ACC/AHA recomiendan el tratamiento de moderada intensidad con estatinas en los pacientes diabéticos, a menos que presenten múltiples factores que potencialicen el riesgo. En este caso los médicos pueden considerar el uso de una terapia agresiva con estatinas, con el objetivo de reducir el LDL-C a por lo menos ≥ 50 % de las cifras basales.17
Los “umbrales” del ACC/AHA
Las guías ACC/AHA usan el umbral de LDL-C de 70 mg/dL antes de comenzar a considerar un tratamiento en los pacientes de muy alto riesgo. El concepto de umbral respeta la importancia de la relación médico-paciente en la toma de decisiones acerca de adicionar otras terapias. Este umbral se deriva directamente de los ensayos clínicos, en particular los ensayos clínicos conocidos como ODYSSEY OUTCOMES (Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment with Alirocumab)25 y FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk),9 donde se enrolaron a pacientes con LDL-C basal de ≥ 70 mg/dL o no-HDL-C ≥ 100 mg/dL.
Estas guías recomiendan el uso de ezetimibe como droga de primera línea, debido a que es un medicamento genérico y puede administrarse por vía oral.26 Además, los anticuerpos monoclonales PCSK9 carecen de información acerca de su seguridad a largo plazo, y su costo es a menudo bastante alto.21 Las guías ACC/AHA proponen dirigir la terapia a los pacientes con mayores posibilidades de beneficio antes que a aquellos con una SCORES de riesgo TIMI más elevado o con otros factores de riesgo.13
“Objetivos o metas” europeas
Las guías ESC tienen un enfrentamiento más agresivo con respecto a los inhibidores de PSCK9 en los pacientes con ASCVD, incluso sin un reciente evento cardiovascular. Ellas recomiendan que todos los pacientes logren una reducción ≥ 50 % de los valores basales y una reducción absoluta a < 55 mg/dL de la LDL-C,10,12 lo que sin duda es inferior a los 70 mg/dL que recomienda la ACC/AHA como umbral. La realidad es que el paciente típico de muy alto riesgo que comienza con un inhibidor del PCSK9 alcanzaría en un corto período de tiempo cifras inferiores a < 55 mg/dL. El ensayo clásico de FOURIER comenzó esta terapia en pacientes con LDL-C ~ 90 mg/dL, y alcanzó la cifra de 30 mg/dL en un período relativamente corto.17
La diferencia funcional introducida por las guías ESC es la intensificación de la terapéutica en los pacientes de la LDL-C entre 55 y 70 mg/dL. Se desconoce cómo esto impactaría en grandes muestras, pero debe aumentar notablemente el número de pacientes elegible para el uso de inhibidores de PCSK9, que se encontraban cerca del objetivo deala LDL-C, con dosis máximas de estatinas y ezetimibe. Se desconoce si los pacientes con ASCVD clínicamente estables, sin cualquier otro evento mayor de CVD o con alto riesgo, obtendrían un beneficio clínicamente significativo por este tratamiento.19
Evidencias expuestas por la ESC
Los autores europeos del año citan la evidencia del Cholesterol Treatment Trialists',11) IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial),20 FOURIER17 y ODISSEY OUTCOMES16 para definir el objetivo de alcanzar una LDL-C < 55 mg/dL. Adicionalmente, tal como citan FOURIER17) y ODISSEY OUTCOMES,16 se podría justificar el objetivo de < 40 mg/dL (< 1.0 mmol/L) en pacientes que han sufrido un segundo evento vascular en los dos últimos años mientras recibían terapia de estatinas a las dosis máximas toleradas.
Los resultados obtenidos en las investigaciones IMPROVE-IT,20 FOURIER17 y ODISSEY OUTCOMES16 forman la columna vertebral en donde se sustenta la reciente evidencia de la necesidad de una intensificación de la terapéutica con agentes hipolipemiantes para la reducción de la LDL-C. Ellos enrolaron a pacientes con eventos anteriores de enfermedad cardiovascular y manifestaciones clínicas de enfermedad cardiovascular -no a los pacientes asintomáticos, aun con daño ateroesclerótico moderado- definida por estudios imagenológicos, incluyendo la angiografía, donde existe una discrepancia de ambas guías; sin embargo, entendemos que estas conclusiones quizás pueden extenderse a poblaciones de pacientes con ASCVD descubierto por imágenes.
El objetivo de alcanzar una reducción de la LDL-C de ≥ 50 % es similar entre ambas guías, aunque la ACC/AHA11 tiene el concepto de usar un umbral de la LDL-C de ≥ 70 mg/dL para sumar la administración de medicamentos no estatinas. En contraste, las guías ESC10 introducen una meta de la LDL-C de < 55 mg/dL. Una duda sería si existe un beneficio clínico adicional suficiente al reducir la LDL-C de más allá de 60 mg/dL a < 55 mg/dL, particularmente en una amplia población. Aún se desconoce si tratando a los pacientes de alto riesgo según las guías ESC10 (diabetes mellitus con daño de órgano diana, insuficiencia renal severa, SCORE calculada ≥ 10 %), en la prevención primaria derivará en un incremento del beneficio para disminuir la LDL-C, incluso con la suma de ezetimibe y posiblemente de los inhibidores de PCSK9.
Las guías norteamericanas se enfocan en pacientes definidos “de muy alto riesgo” para indicar terapia con drogas no-estatinas, buscando un mayor beneficio, mientras las guías europeas incluyen a los pacientes con enfermedad moderada del corazón estable o pacientes de prevención primaria con daño aterosclerótico diagnosticado por imagenología (tomografía axial, angiografía, ultrasonido o angiografía). Entendemos que aún es muy arriesgado comenzar el uso de ezetimibe y del inhibidor del PCSK9 como terapia para generalizar, como defienden las nuevas guías, debido, entre otros aspectos, al elevado costo económico de estas drogas. La relación costo-efectividad de las terapias con drogas no-estatinas en la mayoría de los pacientes “de muy alto riesgo” en la prevención primaria, aún siguen siendo desconocida.26
En conclusión, se puede observar ciertas similitudes conceptuales entre las guías norteamericanas y europeas; también existen diferencias mayores en cómo se operacionalizan estos conceptos. Los autores entienden que ambas pautas exponen recursos muy importantes y valiosos para médicos, tanto de la atención primaria como de la secundaria, para el manejo y prevención de la enfermedad cardiovascular de origen ateroesclerótico. En este estudio se realizó una comparación de las dos guías. Ellas inducirán la emisión de opiniones que incrementarán el conocimiento sobre las alteraciones del colesterol como factor de riesgo muy importante en la enfermedad cardiovascular, para de esta forma perfeccionar el tratamiento a pacientes con dislipidemias, mejorar las bases terapéuticas y desarrollar medidas preventivas en la práctica médica diaria. Las diferencias en ambas guías no pueden llevar a la inercia clínica, sino a una curiosidad para entender bien la evidencia subyacente. Muchas de las recomendaciones de ambas guías no son novedosas, y solo reafirman conductas que ya se venían sugiriendo. Uno de sus aspectos más valiosos es la propuesta de un paradigma de tratamiento centrado en el paciente, que hace hincapié en la atención en equipo, la toma de decisiones compartidas y la evaluación de los determinantes sociales de la salud. Las diferencias existentes entre estas guías necesitan ser descartadas a través del debate continuado y la generación de evidencia. Entretanto, aplicando cualquier guía se prevendrán muchos eventos cardiovasculares.
