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INTRODUCCIÓN
La blefaroptosis, también conocida como ptosis palpebral se define como una caída anormal del margen del párpado superior con el ojo en posición primaria de mirada. El párpado superior de un adulto normal sobrepasa 1.5 mm por debajo del limbo corneo-escleral superior y es más alto hacia la pupila nasal. La blefaroptosis puede ser clasificada en congénita y adquirida y se basa esta diferenciación en la edad de aparición. También se clasifica según la etiología:
1. Neurogénica
Parálisis del tercer par craneal.
Síndrome de Horner.
Síndrome de parpadeo mandibular de Marcus Gunn.
Dirección anómala del tercer par craneal.
2. Miogénica
Miastenia gravis.
Distrofia miotónica.
Miopatía ocular.
Congénita simple.
Síndrome de blefarofímosis.
3. Aponeurótica
lnvolutiva.
Postoperatoria.
4. Mecánica
Dermatocalasia. Tumores. Edema. Lesiones orbitarias anteriores. Cicatrización.1-3
Fisiopatología: la blefaroptosis como caída del párpado superior es el resultado del mal funcionamiento de uno o ambos músculos elevadores, ya sea el elevador del párpado superior con su aponeurosis o el músculo de Müller. El elevador del párpado superior es un músculo estriado inervado por la división superior del nervio oculomotor o III par craneal. Tiene una longitud de 40 mm y su origen está relacionado con el ala menor del esfenoides. Se continúa anteriormente y sus principales relaciones anatómicas son el ligamento de Whitnall, a partir del cual discurre inferiormente como aponeurosis con una longitud de 14-20-mm insertándose en la zona anterior del tarso superior. En esta zona también envía uniones hacia la piel formando el pliegue palpebral superior. El músculo elevador y la aponeurosis son los principales elevadores del párpado superior. El músculo de Müller es un músculo liso inervado por el sistema simpático y se origina por debajo del elevador superior. Tiene una longitud de aproximadamente 12 mm y se inserta en el borde tarsal superior. Su función es elevar el párpado superior 2 mm.4
La mayoría de los casos de blefaroptosis adquirida responde a causas aponeuróticas debido a cambios involutivos, desinserciones o dehiscencias. La identificación del mecanismo patofisiológico involucrado es vital para la elección del tratamiento óptimo. No se observa predilección sexual en esta enfermedad, sin embargo, la ptosis puede ocurrir a cualquier edad; pero es más frecuente en adultos de la tercera edad y también puede ocurrir al nacimiento (ptosis congénita). En los adultos la morbilidad por esta enfermedad está asociada con una constricción del campo visual superior, síntomas como cansancio fácil en la lectura y cefaleas frontales debido al esfuerzo muscular de las cejas para mantener los ojos abiertos. Además, los pacientes se quejan de su apariencia estética. En los niños produce una ambliopía profunda si no se trata a tiempo y correctamente. Es el objetivo de este o trabajo demostrar que puede solucionarse la ptosis palpebral involutiva o aponeurótica, si se realiza el diagnóstico correctamente y se practica una técnica quirúrgica acorde con los requerimientos del paciente y los recursos disponibles.5-7
PRESENTACIÓN DEL CASO
MC: Caída del párpado superior OI.
APF: Generales: N/S Oculares: N/S
APP: Generales: N/S Oculares: operado de catarata. OI.
HEA: Paciente blanco masculino de 83 años de edad, chofer profesional, operado de catarata con implante de lente intraocular del OI hace más de 2 años. Refirió desde hace 1 año presentar caída del párpado superior del OI, total y no recuperable a pesar de múltiples investigaciones y tratamientos vitamínicos y antinflamatorios. (Fig. 1)
Examen Físico Ocular
Agudeza Visual: OD: 1.0 c/c OI: 0.8 c/c elevando el párpado superior(PS) manualmente.
Visión de colores: conservada en ambos ojos (AO).
Fenómeno de Bell: negativo ambos ojos.
Tensión Ocular: 14 mm Hg A.O (Goldman)
Campimetría: OD y OI: elevando PS manualmente, normal.
Anexos: Distancia refleja marginal: OD: 3 mm OI: nula.
Hendidura palpebral: OD: 5mm OI: nula
Función elevadora: OD: 10mm, regular OI: Muy mala, 2 mm.
Pliegue del PS: surco palpebral bien marcado en AO.
Exposición pretarsal: OD: 6mm OI: 12 mm.
Segmento anterior: ambas cámaras anteriores de profundidad normal, pupilas isocóricas, se observa LIO de CP en OI.
Medios: OD: ligera esclerosis del cristalino. OI: pseudofaquia quirúrgica con LIO en saco capsular.
Fondo de ojo: AO. Signos de esclerosis vascular con cambios atróficos del EPR.
Movimientos oculares: sin alteraciones.
Reflejos pupilares: sin alteraciones.
ID: Ptosis palpebral severa OI. (De causa aponeurótica involutiva)
Ptosis palpebral ligera OD. (De causa aponeurótica involutiva)CAS: Cirugía correctiva de ptosis OI. (Fig. 2,3,4 y 5)
DISCUSIÓN
Ante este paciente que se le diagnosticó una ptosis palpebral severa OI (de causa aponeurótica involutiva) con muy mala función elevadora (<4 mm) se decidió realizar fijación fronta, mediante el implante de una banda de silicona de 1 mm de ancho y la técnica de Fox, aplicando solamente un punto de sutura final. Para ello se tuvieron en cuenta las siguientes indicaciones de la suspensión frontal en la ptosis aponeurótica-involutiva:- Ptosis graves (> de 4 mm) con mala función elevadora (< 4 mm).
- Síndrome de parpadeo mandibular de Marcus Gunn.
- Regeneración aberrante del tercer par craneal.
- Síndrome de blefarofìmosis.
- Parálisis total del III par craneal.
- Resultados poco satisfactorios de una previa resección del elevador. Se aplicó la técnica de suspensión del tarso desde el músculo frontal con una banda de silicona de 1 mm.
También se pueden utilizar fascia lata autóloga u otro material sintético no absorbible. Para ello debe hacerse el diagnóstico diferencial entre los distintos tipos de ptosis, anteriormente enumerados y con la pseudoptosis en sus múltiples presentaciones:
- Falta de soporte de los párpados por el globo ocular debido a un deficiente volumen orbitario asociado a ojo artificial, microftalmos, ptisis bulbar o enoftalmos.
- Retracción del párpado contralateral, que se detecta al comparar los niveles de los párpados superiores.
- Hipotropía ipsilateral, el párpado superior sigue al globo ocular en sus movimientos inferiores, esto desaparecerá cuando el ojo hipotrópico asuma la fijación al cubrir el ojo normal.
- Ptosis ciliar debida a un exceso de piel en la frente o parálisis del VII par craneal, que se diagnostica al elevar manualmente las cejas.
- Dermatocalasia en la que un exceso de piel en los párpados superiores puede causar tanto pseudoptosis o ptosis verdadera.8-11
Se obtuvo un resultado satisfactorio visual y estético con el uso de esta técnica. La rehabilitación del paciente fue inmediata. No se reportó reacción adversa a la banda de silicona.
