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INTRODUCCIÓN
En la actualidad se considera que un hospital es una institución en la que se aplican los mejores recursos científicos con el fin de proporcionar los servicios diagnósticos y terapéuticos más modernos. Sin embargo, este concepto optimista pierde fuerza cuando recuerda que el hospital también puede ser un sitio peligroso para los enfermos. La aplicación de tecnología no deja de implicar riesgos, de los cuales el más grave son las infecciones adquiridas en el propio centro hospitalario.1)
La infección asociada a la asistencia sanitaria (IAAS) es una infección asociada a una institución de salud o un hospital, constituye un problema de salud en todo el mundo y toma una mayor connotación en las unidades de cuidados intensivos.2 El concepto ha ido cambiando y evolucionando a medida que se ha profundizado en su estudio. Clásicamente, se incluía bajo este término a aquella infección que aparecía 48 horas después del ingreso, durante la estadía hospitalaria y hasta 72 horas después del alta, y cuya fuente fuera atribuible al hospital. El Centro para el Control de las Enfermedades (CDC) de Atlanta, lo redefinió como toda infección que no esté presente o incubándose en el momento del ingreso en el hospital, que se manifieste clínicamente pasadas 48 a 72 horas de la estancia en el mismo o sea descubierta por la observación directa durante la cirugía, endoscopia, otros procederes y pruebas diagnósticas, o que sea basada en el criterio clínico. Se incluyen aquellas infecciones que por su período de incubación se manifiestan posteriormente al alta del paciente y que se relacionen con los procederes o actividad hospitalaria o con los servicios ambulatorios.2,3,4
Las IAAS afectan tanto a los países desarrollados, como a los países pobres, aunque las tasas de infección en hospitales del mundo en desarrollo son mucho más altas que las de países desarrollados. Un estudio realizado por la OMS encontró que las tasas de infección en los países en desarrollo son tres veces más altas que en Estados Unidos.5)
Las IAAS son uno de los indicadores más objetivos para medir la calidad de la atención médica que reciben los pacientes. La magnitud y frecuencia de las infecciones que se producen en instituciones hospitalarias, la ubican dentro de los principales problemas de morbilidad y mortalidad en los hospitales.6,7,8
En Cuba desde la década de los 70 del siglo pasado comienzan las primeras actividades de investigación de las infecciones hospitalarias y de control con la introducción progresiva de la enfermera de vigilancia epidemiológica. En 1973, por la Resolución Ministerial No. 51 se definen las funciones del Comité de Prevención y Control de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria en las unidades hospitalarias. En 1983, estas actividades, por su importancia en el Sistema de Salud, se integran en el Programa Nacional de Prevención y Control de la Infecciones Asociadas a la Asistencia Sanitaria, con un Grupo Técnico Nacional asesor. Para el año 1998 se actualiza el programa, revolucionando su concepción al darle mayor preponderancia al concepto de que la solución de los problemas asociados a las infecciones así como la identificación de factores que las condicionan y la solución de estas solo puede lograrse con una óptica local. 8
La vigilancia rutinaria constituye un componente fundamental en dichos programas. Esto permite conocer la magnitud del problema en cada institución, así como realizar investigaciones epidemiológicas para identificar sus causas y de esta forma implementar medidas de prevención y control. Por lo cual los estudios de prevalencia son instrumentos epidemiológicos muy útiles en la vigilancia de las infecciones intrahospitalarias. Los estimados, basados en datos de prevalencia, indican que aproximadamente el 5 % de los pacientes ingresados en los hospitales contraen una infección que, cualquiera que sea su naturaleza, multiplica por dos la carga de cuidados de enfermería, por tres el costo de los medicamentos, y por siete los exámenes a realizar. 9,10
Por otra parte, con el transcurso de los años se observa el carácter cambiante y creciente de las infecciones intrahospitalarias. La vigilancia epidemiológica de estas en los últimos diez años, refleja una tasa global que ha oscilado entre 2,6 y 3,4 por cada 100 egresados, con un promedio anual de 25 000 infectados (informe anuales de estadísticas).11
En Cienfuegos, la tasa provincial en el quinquenio 2015- 2019 fue de 1,2 x cada 100 egresos. 12
Las IAAS representan un desafío creciente en las UCIP, un problema siempre presente que lejos de haber sido solucionado o paliado ha ido aumentando y haciéndose más complejo, por un lado se atienden a niños cada vez más vulnerables a los gérmenes y por otro lado, se utilizan procedimientos tecnológicos avanzados, que son en muchas ocasiones nuevas fuentes de entrada para las infecciones. Teniendo en cuenta todo lo antes expuesto se realizó este estudio con el objetivo de describir las características clínico epidemiológicas de los pacientes notificados con IAAS en la UCIP en el quinquenio 2015-2019.
MÉTODOS
Estudio de series de casos que incluyó los 77 pacientes notificados con IAAS en la UCIP del Hospital Pediátrico Universitario Paquito González Cueto, de Cienfuegos, en el quinquenio 2015-2019.
Los datos se obtuvieron de los registros de egresos, de pacientes con diagnóstico de infección asociada a la asistencia sanitaria de la sala de UCIP y sus expedientes clínicos. Además se revisaron documentos del Comité de IAAS donde se recogieron datos de la discusión de los casos infectados y el Departamento de Estadística del CPHEM.
Las variables estudiadas fueron: edad al egreso, sexo, localización de la sepsis de los casos infectados, proceder de alto riesgo, uso del apoyo microbiológico y positividad del mismo, letalidad.
Para el análisis de los datos se determinaron porcentajes y tasas. Para el procesamiento de la información se utilizó el paquete estadístico Excel.
La información se presenta en tablas y gráficos mediante números absolutos y porcentaje.
La investigación fue aprobada por el Consejo Científico de la institución.
RESULTADOS
En el periodo estudiado se produjeron 2154 egresos definitivos desde la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de Cienfuegos, y de ellos 77 casos desarrollaron algún tipo de infección nosocomial. El mayor número de infecciones ocurrió en el año 2016 (19 casos), para una tasa de 5,4 por cada 100 egresos y el 2017 con 18 infecciones nosocomiales, para una tasa de 4,3 por 100 egresos, con una tasa promedio de 3,5 casos por cada 100 egresos durante el quinquenio. (Gráfico 1).
En este estudio, el grupo de edad más afectado fue el de menores de un año con un 27,3 %, seguido del grupo de 1 a 4 años y el de 5-9 años con 23,4% y 20,8 % cada uno. El sexo femenino predomino con un 54,5 %. (Tabla 1).
Tabla 1 Distribución de los pacientes infectados por edad y sexo. Unidad de Cuidados Intensivos pediátricos. Años 2015-2019
Fuente: Dpto. Estadística CPHEM.
Según sitio de localización de la infección nosocomial predominaron en un 46,8 % las infecciones respiratorias, de ellas las de localización baja no asociadas a la ventilación mecánica representaron el 18,2 % y las asociadas a la ventilación mecánica el 15,6 %; le continuaron las otras infecciones con un 26,0 % y la sepsis generalizada constituyeron el 7,8 %. (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución del tipo de sepsis según sitio de localización primario de infección. Unidad de Cuidados Intensivos pediátricos. Años 2015-2019
Fuente: Dpto. Estadística CPHEM.
La canalización venosa estuvo presente en el 94,8 % de los casos, los antimicrobianos por infecciones previas en un 49,4 % y el 20,8 % tuvo un abordaje venoso profundo. (Tabla 3).
Tabla 3 Distribución de niños con infección nosocomial según procedimientos terapéuticos. Unidad de Cuidados Intensivos pediátricos. Años 2015-2019
Fuente: Dpto. Estadística CPHEM.
Se realizó estudio microbiológico a 60 pacientes para un 77,9 % del total de infectados. Fueron positivas 46 muestras (76,7 %). (Tabla 4).
Tabla 4 Distribución de casos según realización de estudio microbiológico. Unidad de Cuidados Intensivos pediátricos. Años 2015-2019
Fuente: Dpto. Estadística CPHEM.
Entre los microorganismos aislados destacó Acinetobacter en 12 pacientes para un 26,1 %; Klebsiella representó el 15,2 % de las muestras positivas; Pseudomona aeruginosa estuvo presente en 6 casos para un 13 %; E. coli en el 8,7 % entre los gérmenes gram negativos con menor aislamiento. Dentro de los gérmenes Gram positivos se aislaron el 4,3 % de Estafilococo coagulasa negativo y 2,2 % para Estafilococo coagulasa positivo. El género Cándida y otros agentes se aislaron en un 65,2 %. (Gráfico 2).
De los 77 casos infectados fueron dados de alta completamente curados 73 pacientes (94,8 %); sólo 4 pacientes fallecieron para una letalidad de un 5,2 %. (Tabla 5).
DISCUSIÓN
En estudios realizados por Ayar y colaboradores, 13las tasas de infección nosocomial en las UCIP publicadas varían entre 6,0 y 24,1 por cada 100 egresos con una media de 13,5. En el período de los últimos 5 años, se produjo una tasa promedio de 3,5 infecciones por cada 100 egresos, por debajo del promedio reportado internacionalmente, no obstante, en los años 2016 y 2017 la tendencia fue al ascenso. En este estudio, el grupo de edad más afectado fue el de menores de un año, seguido del grupo de 1 a 4 años, lo que puede estar dado por la inmadurez del sistema inmunológico que tienen los niños a estas edades, así como por otras condiciones como el bajo peso al nacer, incorrecta ablactación, infecciones maternas, inadecuada manipulación y pobre cuidado del bebé, todo lo cual los hace más vulnerables a padecer ciertas enfermedades.
Entre los seis y ocho meses de edad van desapareciendo las inmunoglobulinas maternas y a los nueve meses, por ejemplo, se plantea que suelen manifestarse las inmunodeficiencias graves de origen celular.13
En relación con el sexo en este estudio predominó el femenino, resultados que coinciden con los obtenidos en el estudio de prevalencia de IAAS realizado en hospitales de la Provincia de Santiago de Cuba, en los que el predominio del sexo femenino fue de 53,6 %. Similar resultado se obtuvo en la Clínica Centenario Peruano Japonesa, de Lima, Perú, en la que las féminas alcanzaron el 68,95 % del total; (14,15 sin embargo, en un estudio realizado por Sena Souza y colaboradores en el Municipio Londrina, del Estado de Paraná, Brasil, el sexo femenino solo representó el 32,4 % del total.16
El sitio de infección más frecuente fueron las infecciones de las vías respiratorias (IRA) con un 46,8 %; de cada 100 pacientes que egresaron de terapia intensiva. Se conoce que las infecciones respiratorias son las de mayor frecuencia entre las infecciones adquiridas en los hospitales, debido al incremento de la transmisibilidad y a las características de los agentes. En este aspecto varios autores, en su mayoría cubanos, han obtenido resultados similares.17
La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) se estima como la segunda causa de IAAS en niños atendidos en una unidad de cuidados intensivos, sus factores de riesgo son la ventilación mecánica a través de tubo endotraqueal o traqueostomía, es una complicación que afecta aproximadamente al 9-27 % de los pacientes sometidos a este soporte por más de 48 horas; en el presente estudio el 18,2 % de las IRA constituyeron neumonía asociada a la ventilación mecánica coincidiendo con otros investigadores cubanos los cuales han identificado que la misma ocupa el foco principal de infecciones intrahospitalarias en las salas de terapia, además contribuye a aumentar las pérdidas humanas y a elevar los costos hospitalarios y en la duración de la estadía postoperatoria (entre 3 y 20 días más).17
Existe una relación directa entre el tiempo de ventilación y el riesgo de sepsis respiratoria como se plantea anteriormente; porque la instrumentación de la vía aérea supone la pérdida de la función glótica y también de la tos, además estos pacientes suelen presentar diversas y severas alteraciones de su sistema inmune de origen multifactorial a lo que se le añade la manipulación diaria y necesaria que se debe ejercer sobre el árbol respiratorio (aspiraciones gástricas y aéreas bajas, lavados bronquiales, aerosoles, aseo bucal, etc.), así como el deterioro clínico en que se encuentran estos pacientes. Estudios de otros autores presentaron similares resultados a los que ahora se reportan. 18,19
La literatura revisada plantea que las infecciones del sitio quirúrgico constituyen la cuarta parte de todas las infecciones nosocomiales reportadas por los sistemas de vigilancia y constituyen causa frecuente de mortalidad entre los pacientes que las adquieren.20 En esta investigación, la infección de la herida quirúrgica representó el 9,1 % de los sitios de localización de los pacientes infectados. La definición es principalmente clínica: secreción purulenta alrededor de la herida o del sitio de inserción del tubo de drenaje o celulitis difusa de la herida. La infección suele contraerse durante la propia operación, ya sea en forma exógena (es decir, del aire, el equipo médico, los cirujanos y otro personal médico), endógena (de la flora de la piel o del sitio de la operación) o en raras ocasiones, de la sangre empleada en la intervención quirúrgica.18,19,20
Los microorganismos infecciosos son variables, según el tipo y el sitio de la intervención quirúrgica, y los antimicrobianos que recibe el paciente.
La mayoría de las infecciones del sitio quirúrgico afectan la incisión superficial (60 a 80 %), y una proporción menor alcanzan la incisión profunda o los órganos u espacios relacionados con el proceder quirúrgico. Entre los factores más relacionados con estas infecciones están los factores propios del huésped, el grado de contaminación del sitio quirúrgico (limpio, limpio-contaminado, contaminado, sucio) y la calidad de la técnica quirúrgica, la presencia de cuerpos extraños, incluso tubos de drenaje, la virulencia de los microorganismos, la infección concomitante en otros sitios, la práctica de afeitar al paciente antes de la operación y la experiencia del equipo quirúrgico.
Es recomendable evaluar el riesgo del paciente que requiere una intervención quirúrgica, básicamente electiva, e intentar minimizarlos, lo que puede constituir una medida efectiva de prevención de sepsis de la herida quirúrgica.21,22,23
Los procedimientos terapéuticos como la canalización de venas, si no es realizada con la calidad requerida, contribuyen a la introducción de bacterias contaminantes, agravando al paciente.17 Este estudio muestra que se realizó este proceder al 94,8 % de los pacientes infectados en el servicio.
De los pacientes infectados, el 49, 4 % había utilizado antimicrobianos por infecciones previas. La profilaxis antibiótica no influyó en el control de las sepsis esto se debe, como es sabido, a que esta se indica para el control de las infecciones en los planos quirúrgicos y su selección está en relación a otro genio epidemiológico, siendo por ello un falso baluarte de confianza para médicos y enfermeras en la práctica diaria.24
La colocación de catéteres vasculares y dispositivos presenta un riesgo mayor dentro del medio hospitalario, se prolonga el empleo de antimicrobianos de amplio espectro y se menoscaban los mecanismos inmunitarios del paciente en estado crítico, lo que explica la significación de esta variable como factor de riesgo en modelos multivariados. Asimismo, Duany y colaboradores hallaron que el uso de abordaje venoso profundo y otros procederes constituyeron factores de riesgo predisponentes para adquirir una IAAS.17
Los gérmenes mayormente aislados en el estudio fueron los microorganismos Gram negativos como Klebsiella, Pseudomonas, Escherichia Coli y en un menor porciento los Gram positivos (Staphilococcus). De las bacterias más aisladas, Acinetobacter , está presente en los suelos, es un importante fuente de infección en los hospitales para los pacientes debilitados, además es capaz de sobrevivir en diversas superficies (tanto húmedas como secas) en el ámbito hospitalario. Klebsiella enterobacteria desempeña un importantes papel en las enfermedades infecciosas oportunistas, la Pseudomona está presente en los sistemas de agua de las unidades cerradas; E. coli es transmitida por las manos del personal así como las bacterias Gram positivas. Estos microorganismos son colonizadores de la piel y cualquier invasión de esta barrera protectora por el uso de dispositivos intravasculares y mal manejo de ellos, puede llevar a entrada, colonización e infección de los portadores de estos microorganismos. La Cándida estuvo presente en 2 pacientes con factores de riesgo asociados, inmunodeprimidos, con larga estadía y uso prolongado de antibióticos que facilitó su multiplicación. Otros autores también plantean que las bacterias más frecuentes capaces de causar infecciones en pacientes hospitalizados son las que se exponen anteriormente. 2,11,14,17
Se conoce que no realizar el diagnóstico microbiológico de la infección intrahospitalaria no impide su diagnóstico, pero sí afecta la selección adecuada del antibiótico para el tratamiento y la calidad de la vigilancia epidemiológica y microbiológica, aspecto enunciado por autores de otras investigaciones. La importancia de conocer la flora microbiana de cada servicio hospitalario, radica en que ello posibilita el inicio de tratamiento antibiótico empírico adecuado. 17
Las infecciones intrahospitalarias asociadas a la hospitalización en unidades de cuidados intensivos (UCI), es la mayor causa de muerte en países en vías de desarrollo.11
En Cuba, durante los últimos cinco años, las infecciones clasifican entre las primeras causas de muerte lo que repercute negativamente en la tasa de mortalidad infantil. Se ha mostrado una tasa promedio de 0,2 a 0,4 X 1 000 nacidos vivos en los últimos cinco años.25)
La sepsis nosocomial en el servicio de cuidados intensivos del Hospital Pediátrico en el periodo comprendido entre los años 2015 - 2019, presentó una letalidad de 5,2 %. En evaluaciones de servicios realizadas se detectó el incumplimiento de las medidas básicas de prevención como el no lavado de manos de forma adecuada, proceder este de vital importancia en el servicio pues pone en riesgo la salud de los pacientes y de los propios trabajadores; la existencia insuficientes de toallas para el secado de las manos, plantilla de médicos y personal de enfermería cubierta al 60 %, lo cual repercute en la calidad de los procesos.
El impacto de la infección nosocomial en la mortalidad general es bajo pero no es despreciable entre los pacientes que la desarrollan unido a los costos y estadía prolongada, por lo que deben extremarse las medidas de prevención y control dirigidas a los principales factores de riesgo determinados.
Las IAAS provocan la prolongación de las estancias hospitalarias, discapacidad a largo plazo, una mayor resistencia de los microorganismos a los antimicrobianos, enormes costos adicionales para los sistemas de salud, elevados costos para los pacientes y sus familias, y muertes innecesarias.
La tasa de infección nosocomial en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Paquito González Cueto de Cienfuegos es comparable con las cifras reportadas internacionalmente en unidades de cuidados intensivos pediátricos. Se infectan más los infantes menores de un año, como consecuencia de los procederes terapéuticos, fundamentalmente la canalización venosa. La letalidad no es despreciable, por lo que se deben extremar las medidas de prevención y control dirigidas a los principales factores de riesgo para su aparición.
