INTRODUCCIÓN
El hematoma de la vaina de los rectos es una entidad infrecuente e infradiagnosticada, de dolor abdominal. Se produce por lesiones de la arteria epigástrica inferior y sus ramas o por un traumatismo directo sobre el músculo. Generalmente se localiza en la región infraumbilical, debido a que sus características anatómicas favorecen la lesión vascular. Berná y otros1 proponen una sencilla clasificación de los hematomas de la vainas de los rectos en 3 tipos: tipo I (intramuscular unilateral), tipo II (intramuscular bilateral) y tipo III (abierto al espacio prevesical o de Retzius).1,2
Estos hematomas se presentan en menos del 2 % de los pacientes que aquejan dolor abdominal; son más comunes en mujeres que en hombres, en una proporción de 2-3:1 y parecen aumentar con la edad. Se producen debido a un sangrado espontáneo de la arteria epigástrica inferior y sus factores predisponentes son: traumas, tratamiento anticoagulante, operaciones quirúrgicas, iatrogenia u otras situaciones médicas que causan daño a los vasos sanguíneos, o trastornos de la coagulación.3,4
Esta complicación es infrecuente en el curso de la COVID-19. El objetivo de esta presentación es reportar la aparición de un hematoma en el espacio de Retzius, con dolor abdominal y signos de shock, diagnosticado durante el transoperatorio, a pesar de las evidencias ultrasonográficas y de esta manera evitar cirugías exploradoras extensas.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina, de piel blanca, de 71 años de edad, contacto de caso confirmado de la COVID-19, con antecedentes patológicos personales de hipertensión arterial que se controla con amlodipino, 10 mg diarios, débil visual y con insuficiencia suprarrenal crónica, que lleva tratamiento con 10 mg de prednisona diarios.
Refiere que comenzó con dolores articulares generalizados, fiebre de 39 ºC, tos seca frecuente y anorexia. Acude a su área de salud y se le realiza RT-PCR que es positivo a la COVID-19. Se remite al Hospital Militar “Dr. Mario Muñoz Monrroy” de Matanzas.
Se recibe afebril, consciente, coherente, respirando espontáneamente sin oxígeno suplementario y adecuada oxigenación.
Como datos positivos al examen físico:
Sistema respiratorio: murmullo vesicular globalmente disminuido; crepitantes finos bibasales.
Sistema cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos; se ausculta soplo sistólico en la punta, grado III/VI. No tiene gradiente térmico distal. Tensión arterial 120/80 mmHg; frecuencia cardiaca 80 latidos por minuto.
En la radiografía de tórax se informan escasas lesiones intersticiales bibasales.
Se inició tratamiento con ceftriaxone, 4 g al día i.v., enoxiparina, 0,6 mL subcutáneo al día, omeprazol, 40 mg i.v. y dexametasona, 8 mg diario i.v.
Del primero al sexto día de evolución se mantuvo estable clínicamente, afebril, sin disnea, (SpO2 de 95 %), diuresis conservada, normotensa y los complementarios dentro de límites normales. Se recibió resultado de RT-PCR negativo para SARS-CoV-2.
Después continuó sin disnea, afebril, normotensa, SpO2 de 98 %, diuresis conservada, pero refiere disuria y dolor ligero en hipogastrio. Al examen físico se constata una masa tumoral de alrededor de 5 cm de diámetro en la región del hipogastrio, dolorosa a la palpación. Se realizó ecografía abdominal (Fig. 1) que informa: vejiga con paredes engrosadas, que impresiona de lucha, desplazada en sentido caudal y a la izquierda, con presencia de imagen tumoral de 15 ( 12 ( 9 cm. La impresión diagnóstica fue cistoadenoma anexial derecho con hemorragia intraquística. Se valora con cirugía y se decide tratamiento conservador. Se suspendieron los anticoagulantes y se indicó analgesia según necesidad.
Al octavo día de evolución refiere astenia marcada, continúa el dolor abdominal; en la noche presenta piel fría, sudorosa, taquicardia de 110 por minuto y tensión arterial de 80/40 mmHg, con hematocrito de urgencia de 0,20/L. Se interpreta como shock hipovolémico. Se comenzó con fluidoterapia y se traslada al salón de operaciones para laparotomía exploradora. Se visualiza hematoma en el espacio de Retzius, por sangrado reciente, de 600 mL, que se evacua, se empaqueta con apósitos para preservar hemostasia y se cierra parcialmente la cavidad abdominal.
Se traslada a la unidad de cuidados intensivos, con intubación orotraqueal, bajo sedación continua con midazolam en infusión a 0,1 mg/kg/h. Se acopla a la ventilación mecánica artificial. La hemogasometría era normal. Hemodinámicamente estable, con tensión arterial de 100/60 mmHg, frecuencia cardiaca 100 por minuto y SpO2 de 96 %. Se realizó fluidoterapia, se transfunden 3 unidades de glóbulos y se pone cobertura antibiótica con trifamox (bulbo 750 mg), 3 bulbos i.v. cada 8 h.
Primer día de operada: estable, ventilada, hemogasometría normal, hemodinamia estable, tensión arterial 120/80 mmHg, frecuencia cardiaca 86, ritmo diurético de 0,9 mL/kg/h, hematocrito postransfusional 0,31/L.
Fue llevada al salón de operaciones; se revisa la zona de sangrado, la cual no sangra, por lo que se retira el empaquetamiento hemostático y se realiza cierre definitivo de cavidad abdominal.
Segundo día de operada: estable, con ventilación mecánica asistida, SpO2 de 97 %, hemodinamia conservada, tensión arterial 130/80 mmHg, frecuencia cardiaca 86 por minuto, afebril, ritmo diurético de 1,1 mL/kg/h. Se procede a la extubación.
Tercer día de operada: estable, con hemodinamia conservada, normotensa, frecuencia cardiaca 90 por minuto, diuresis conservada, sin dolor abdominal, hemogasometría normal, PO2de 90 mmHg, afebril, hematocrito evolutivo en 0,33/L. Se traslada al servicio de cirugía.
Los siguientes días mantiene evolución favorable, sin dolor. Fue dada de alta, con seguimiento por consulta externa.
COMENTARIOS
El hematoma del espacio de Retzius es causa infrecuente de dolor en hemiabdomen inferior. El factor de riesgo más importante es la anticoagulación, hallazgo concordante en esta paciente, que tenía, como lo indica el protocolo de tratamiento para la COVID-19, antiagregación plaquetaria y anticoagulación.5,6
La presentación clínica puede estar acompañada de una masa en hemiabdomen inferior, signos de hipovolemia y descenso del hematocrito. La confirmación diagnóstica se realiza mediante ecografía abdominal o tomografía axial computarizada, con contraste endovenoso, que permite conocer la extensión y complicaciones. Establecer un diagnóstico preciso y temprano permite instaurar una terapéutica adecuada.7,8
Actualmente, el tratamiento habitual suele ser conservador mediante fluidoterapia endovenosa, corrección del tratamiento anticoagulante y transfundir hemoderivados, si es necesario.9,10) La arteriografía con embolización de ramas de la arteria epigástrica inferior es considerada la terapéutica de elección para los casos que no mejoran con las medidas conservadoras y los que presentan sangrado activo. Sin embargo, en algunos casos en los que se presenta signos de shock, necrosis muscular o síndrome compartimental se procederá al tratamiento quirúrgico.11,12
El pronóstico suele ser favorable, sin embargo, en series publicadas se han descrito variaciones en la mortalidad que oscilan entre 0 % y 12 %, en las cuales se plantea que la edad avanzada y las comorbilidades aumentan estos porcentajes.13,14
El hematoma espontáneo de la vaina de los rectos es una entidad probablemente más frecuente de lo previamente descrito, en los últimos años la tendencia ha ido cambiando y se debe fundamentalmente al incremento de indicaciones para la anticoagulación, especialmente en pacientes ancianos. Debe ser tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial de las masas abdominales. En ocasiones llegan a alcanzar gran tamaño y pueden diseminarse, con frecuencia al espacio prevesical de Retzius, lo que puede poner en riesgo la situación clínica del paciente, especialmente en aquellos individuos con trastornos de la coagulación, edad avanzada e importante comorbilidad. Un diagnóstico positivo precoz evitaría las laparotomías innecesarias, disminuiría la estadía hospitalaria y la mortalidad asociada.
El diagnóstico transoperatorio conjuntamente con el drenaje del hematoma y la fluidoterapia oportuna permitió una evolución favorable y la recuperación de la paciente.