Hospital Universitario " Miguel Enríquez", Ciudad de La Habana

Eventración diafragmática traumática derecha: Reporte de un caso y revisión
de la literatura

Dr. Armando Leal Mursuli,1 Dr. Radamés I. Adefna Pérez,2 Dra. Nélida Ramos Díaz,2 Dr. Juan Castellanos González,2 Dr. Jose Antonio Larrinaga Zayas3 y Dra. Carmen Rosas Valladares4

Resumen

La eventración diafragmática constituye una rara forma de afección diafragmática. Aunque no existen datos concluyentes, las eventraciones adquiridas del lado izquierdo parecen ser las más frecuentes. Por ser poco común, se presenta un paciente que luego de intervención neuroquirúrgica por accidente automovilístico muestra disnea y se le realiza radiografía de tórax, donde se observa elevación importante del hemidiafragma derecho. Se efectúan estudios contrastados del tractus digestivo superior e inferior, ultrasonografía y tomografía axial computadorizada abdominal con pruebas funcionales ventilatorias. Se interviene quirúrgicamente, y se comprueba una eventración diafragmática con laceraciones musculares. Se le realiza plicatura, en 3 planos, con puntos de Halsted y sutura no absorbible. Evolución satisfactoria. Se discute la difícil diferenciación entre eventración y hernia diafragmática, y en la mayoría de los casos la confirmación definitiva se efectúa durante el acto operatorio. No obstante, por el compromiso respiratorio que produce, la conducta quirúrgica será la correcta en estos pacientes. La reparación multilaminar es esencial para evitar la recidiva.

DeCS: EVENTRACION DIAFRAGMATICA/cirugía; EVENTRACION DIAFRAGMATICA/patología; TESTS DE FUNCION RESPIRATORIA/métodos; TORACOTOMIA.

Subject headings: DIAPHRAGMATIC EVENTRATION/surgery; DIAPHRAGMATIC EVENTRATION/pathologic; RESPIRATORY FUNCTION TESTS/methods; THORACOTOMY.

Funcionalmente el diafragma es el segundo músculo estriado más activo del organismo, superado solamente por la actividad constante del corazón. Considerado como el "caballo olvidado de batalla"1 del cuerpo humano es, conjuntamente con el corazón el "primer órgano en vivir y el último en morir". El espectro de afecciones diafragmáticas es reducido y relativamente infrecuente, y queda limitado fundamentalmente a las hernias y eventraciones diafragmáticas, traumáticas o no, unilaterales o bilaterales, además de aplasias o hipoplasias y agenesias diafragmáticas.2

Dentro de este conjunto de lesiones se encuentra la eventración diafragmática, que comparte características etiológicas, clínicas, fisiopatológicas y terapéuticas muy similares con la hernia diafragmática, que hacen de ambas entidades un conjunto de difícil diferenciación.

Precisamente por lo infrecuente de ella, nos hemos propuesto hacer una presentación de un paciente con esta enfermedad, así como un análisis crítico de ella.

Reporte del caso

Paciente masculino, con 52 años de edad e historia clínica 470509, que ingresó el 8 de febrero de 1999.

Según los datos clínicos, el paciente no refiere antecedentes patológicos personales.

HEA: dos meses antes del ingreso actual, sufrió accidente automovilístico; se interviene quirúrgicamente por Neurocirugía con el diagnóstico de hematoma subdural agudo, el cual se comprueba durante el acto operatorio, además de presentar fractura del ? medio facial tipo Leffort III y de clavícula derecha. Durante el posoperatorio inmediato presenta paro cardiorrespiratorio, del cual se reanima satisfactoriamente. Ya en sala de Neurocirugía sufre un tromboembolismo pulmonar del que luego de asistencia intensiva logra recuperarse. Durante este período, en las radiografías de tórax realizadas se comprueba radiopacidad en la base del hemitórax derecho, por lo cual es trasladado a nuestro servicio.

Examen físico positivo

Sistema respiratorio: disminución del murmullo vesicular en la base del hemitórax derecho sin otras alteraciones.

Complementarios de interés
Radiografía de tórax anteroposterior. Existe radiopacidad de base pulmonar derecho (fig.1).

Colon por enema: angulo hepático del colon atraído hacia el hemitórax derecho (fig. 2).

Ultrasonografía de la frontera toracoabdominal: describe la presencia de parénquina hepático hasta el tercio medio del hemitórax derecho.

Tomografía axial computadorizada: hígado en posición intratorácica.

El día 12 de abril de 1999 se le efectúa intervención quirúrgica, con diagnóstico operatorio de eventración diafragmática derecha.

Se le realiza toracotomía posterolateral derecha con plicatura diafragmática en 3 planos.
El paciente tuvo una evolución posoperatoria satisfactoria.

Discusión

La eventración diafragmática constituye una rara forma de afección diafragmática, y ocurre con una incidencia aproximada de 1 en 10 000 personas.3 Patogénicamente se divide en 2 tipos, congénita y adquirida, y puede ser esta última prenatal o posnatal.4 En el primer caso se explicaría por la embriogénesis compleja y múltiple del diafragma, donde intervienen diferentes estructuras, y esta es causada entonces por una embriogénesis imperfecta que se caracteriza por una disminución o ausencia de las fibras musculares del diafragma.5 La eventración adquirida, usualmente la más frecuente, se debe a una lesión del nervio frénico durante el parto, o a una intervención quirúrgica torácica, o bien causada por otros traumatismos, donde ocurre atrofia de las fibras musculares diafragmáticas. Aunque no existen datos concluyentes, parece ser que en las adquiridas la localización izquierda es más frecuente que la derecha,3 quizás explicado en parte por la presencia del hígado por debajo del hemidiafragma derecho que ejerce acción de buffer, al absorber parte de la energía cinética del trauma, mientras que el hemidiafragma izquierdo está más desprotegido, además de una probable debilidad inherente congénita mayor en este lado que en el derecho.1 Esto se aplicaría al caso de las eventraciones postraumáticas, pero para las congénitas, es posible que esta distribución topográfica no sea exactamente igual, por su patogenia diferente.

Una vez desarrollada esta complicación, el sostenido y cíclico aumento de las presiones intraabdominales hace que se distienda aún más el diafragma, empuje las vísceras abdominales, se introduzca en la cavidad torácica sin rebasar el límite del diafragma, interfiera en la expansión pulmonar normal y disminuya la función respiratoria.

El paciente reportado presenta una de las formas menos frecuentes de eventración diafragmática adquirida, del lado derecho y total, consecutiva a un traumatismo severo. Si bien se acepta la lesión del nervio frénico como causa de esta, no es descartable del todo la posibilidad de una distensión frénica abrupta por aumento agudo de las presiones intraabdominales, como pudo haber ocurrido en nuestro enfermo. Los síntomas respiratorios, causados por una expansión pulmonar incompleta, así como infecciones respiratorias repetidas, son las manifestaciones principales de esta entidad, y las primeras que presentó el paciente.

Clínicamente e imagenológicamente ambas entidades comparten características muy similares, que hacen difícil su diferenciación.

En la mayor parte de los casos el diagnóstico definitivo es quirúrgico, y se defiende el criterio de reparación multilaminar para evitar la recidiva.6-8 Recientemente, se ha introducido el uso de técnicas vidoendoscópicas con el uso de "minitoracotomías".9,10

Referencias bibliográficas

1. Asensio JA, Demetriades D, Rodríguez A. Injury to the diaphragm. En: Moore EE, ed. Trauma. Philadelphia: WB Saunders;1991:461.
   
2. Weber TR, Tracy TF Jr, Silen ML. The diaphragm: developmental, traumatic and neoplastic disorders. En: Glenn's thoracic and cardiovascular surgery. 6th ed. Stamford, CT: Appleton & Lange; 1996:618-9.
   
3. Deslauriers J. Eventration of the diaphragm. Chest Surg Clin North Am 1998;8:315-30.
   
4. Gatzinsky P, Lepore V. Surgical treatment of a large eventration of the left diaphragm. Eur J Cardio-thorac Surg 1993;7:271-4.
   
5. Gray SW, Skandalakis JE. The diaphragm. En: Gray SW, Skandalakis JE (eds): Embryology for surgeons: The embryological basis for the treatment of congenital defects. Philadelphia:WB Saunders; 1972:270-3.
   
6. Sung DF, Huang BS, Huang MS, Wang LS, Huang MH, Chien KY. Surgical treatment of diaphragmatic eventration in adults. Chung Hua I, Hsuch Tsa Chih (Taipei) 1992; 50:297-301.
   
7. Wright CD, Williams JG, Ogilvie CM, Donnelly RJ. Results of diaphragmatic plication for unilateral diaphragmatic paralysis. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;90:195-8.
   
8. Mouroux J, Padovani B, Poirier NL, Benchimol D, Bourgeon A, Deslauries J, et al. Technique for the repair of diaphragmatic eventration. Ann Thorac Surg 1996;62:905-7.
   
9. Moon S-W, Wang Y-P, Kim Y-W, S-B, Jim W. Thoracoscopic plication of diaphragmatic eventration using endostaplers. Ann Thotac Surg 2000;70:299-300.
   
10. David TM. Lai Hugh, S Paterson. Mini-thoracotomy for diaphragmatic plication with thoracoscopic assistance. Ann Thorac Surg 1999;68:2364-5.
    

Recibido: 8 de agosto de 2002. Aprobado: 24 de septiembre de 2002.
Dr. Armando Leal Mursulí. Calle 5, número 12 803 apartamento 4, Embil, Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail:[e-mail]

1 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Jefe del Grupo de Cirugía Torácica.
2 Especialista de I Grado en Cirugía General.
3 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente.
4 Especialista de I Grado en Neumología.