Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
Ciudad de La Habana

Factores de riesgo y evaluación del riesgo de muerte hospitalaria en la sustitución valvular mitral con prótesis mecánica

Dr. Karel Morlans Hernández,1 Dr. José Santos Gracia,2 Dr. Fidel Manuel Cáceres Lóriga, Dr. Horacio Pérez López4 y Dr. Asad Mirza Saadat5

Resumen

Se realizó un estudio prospectivo en 1301 pacientes sometidos a sustitución valvular mitral, en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular entre enero de 1996 y mayo de 2001. Los objetivos fueron conocer la mortalidad operatoria y establecer las bases de un sistema de puntaje de riesgo de mortalidad. Se determinó el riesgo relativo y las probabilidades de muerte. La mortalidad hospitalaria fue de 9,0 % (27 pacientes). La causa de muerte más frecuente fue el fallo multiorgánico (14 pacientes,51,8 %). Los factores de riesgo más importantes fueron: en el preoperatorio, la cardiomegalia severa (RR 6,1) y la urgencia de la operación (RR 5,1); en el transoperatorio, el bajo gasto cardíaco (RR 6,0) y en el posoperatorio la disfunción neurológica (RR ,33,6) y el fallo multiorgánico (RR 26,9). La mortalidad operatoria es aceptable. El sistema de puntaje de riesgo de muerte es factible y debe ser automatizado y validado.

DeCS: VALVULA MITRAL/cirugía; CIRUGIA TORACICA/mortalidad; COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS/mortalidad; MORTALIDAD HOSPITALARIA; FACTORES DE RIESGO; IMPLANTACION DE PROTESIS DE VALVULAS CARDIACAS/mortalidad; ISQUEMIA MIOCARDICA.

A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y de preservación miocárdica, la cirugía de sustitución valvular mitral tiene una mortalidad no despreciable. La mortalidad quirúrgica depende de la calidad de los cuidados y procedimientos brindados, del grado de la enfermedad previa del paciente, su comorbilidad y del azar.

En la cirugía cardiovascular, la estimación del riesgo quirúrgico basada en la mortalidad es de utilidad para la toma de decisiones clínicas, control de calidad de la atención y la gestión administrativa relacionadas con el procedimiento.

No existen estudios nacionales publicados sobre mortalidad y factores de riesgo para ella en este tipo de cirugía cardíaca. Los objetivos fueron conocer la mortalidad operatoria y establecer las bases de un sistema de puntaje de riesgo de mortalidad.

Métodos

Se estudiaron prospectivamente 301 pacientes a los cuales se les realizó cirugía de sustitución valvular mitral en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV) de La Habana desde enero de 1996 hasta mayo de 2001.

Se exploraron 475 variables de los períodos pre, trans y posoperatorio inmediato y se siguió la supervivencia hasta el primer mes de la operación.

La cirugía se realizó bajo anestesia general balanceada, circulación extracorpórea (CEC) y pinzamiento anóxico hipotérmino (PA) con cardioplejia cristaloidea fría anterógrada. Las prótesis mitrales mecánicas utilizadas fueron de diferentes modelos.

Se realizó como prueba estadística el chi cuadrado y se determinó el riesgo relativo (RR) de los factores de riesgo. Se tomó como nivel de significación estadística una p < 0,05. Las probabilidades de muerte (pp+ y pp-) se calcularon por análisis bayesiano.1

Resultados

La mortalidad hospitalaria fue de 9,0 % ( 27 pacientes). Cuatro pacientes fallecieron durante el acto operatorio (14,8%), 3 casos (11,1%) en las primeras 24 h y 5 (18,5%) entre las 24 y 72 h. Esto da una mortalidad temprana de 4,0 % (12 pacientes). La mayoría de los decesos ocurrió después de las 72 h y hasta los primeros 30 días (15 pacientes / 5,0 %).

Las causas de muerte más frecuentes fueron el síndrome de fallo multiorgánico (FMO) (14 pacientes/ 51,8 %), el bajo gasto cardíaco (BGC) (6 pacientes/ 22,2 %), el shok hemorrágico y la disfunción neurológica (2 casos cada uno/ 14,8 %). Otras causas fueron el infarto del miocardio agudo (IMA), el distrees respiratorio del adulto (SDRA) y la disfunción renal con un caso por causa (11,1%).

Los mayores riesgos relativos y probabilidades del período preoperatorio fueron: la cardiomegalia severa (RR 6,1 y pp+ 40,0) y la operación urgente (RR 5,1 pp+ 33,3), los menores, la edad superior a 50 años (RR 2,7 y pp+ 15,2) y la hipertensión pulmonar (RR 2,6 y pp+ 16,7) (tabla 1).

Tabla 1. Factores de riesgo preoperatorio de mortalidad

Factor de riesgo	Vivos		Muertos		R.R.	P.P+	P.P-	P =	Total
	No.	%	No.	%
Cardiomegalia severa	6	2,2	4	17,4	6,1	40,0	6,5	0,0001	10
Operación urgente	8	2,9	4	17,4	5,1	33,3	6,6	0,0006	12
Endocarditis	7	2,5	3	13,0	4,4	30,0	6,9	0,002	10
Nefropatía	5	1,8	2	8,7	4,0	28,6	7,1	0,04	7
Edad > 50 años	56	20,1	10	43,5	2,7	15,2	5,5	0,009	66
HTP	30	10,8	6	26,1	2,6	16,7	6,4	0,02	36

Fuente: Dato primario.

Los factores de riesgo transoperatorio fueron el BGC (RR 6,0 pp+ 26,6 ) y tiempos de CEC mayores de 90 min (RR 4,3 pp+ 21,7) (tabla 2).

Tabla 2. Factores de riesgo transoperatorios de mortalidad

Factor de riesgo	Vivos		Muertos		R.R.	P.P+	P.P-	P =	Total
	No.	%	No.	%
BGC	30	10,8	9	47,4	6,0	26,6	4,7	0,0001	39
Bypass > 90 min	35	12,6	8	42,1	4,3	21,7	5,2	0,0008	43
Inotropos +	111	39,9	14	73,7	3,9	13,2	3,5	0,004	125

Fuente: Dato primario.

En el posoperatorio los factores de riesgo de mayor riesgo relativo y probabilidades de muerte fueron la disfunción neurológica (RR 33,6 y pp+ 75,9), el síndrome de FMO (RR 26,9 y pp+ 54,8) y la disfunción renal (RR 24,6 y pp+ 58,9) (tabla3).

Tabla 3. Factores de riesgo posoperatorios de mortalidad

Factor de riesgo	Vivos		Muertos		R.R.	P.P+	P.P-	P =	Total
	No.	%	No.	%
Disfunción neurológica Mayor	5	1,8	13	68,4	33,6	75,9	2,6	0,0001	18
SFMO	14	5,0	14	73,7	26,9	54,8	2,2	0,0001	28
Disfunción renal	11	4,0	13	68,4	24,6	58,9	2,6	0,0001	24
Disfunción GI	6	2,2	9	47,4	16,9	64,5	4,3	0,0001	15
Paro cardiorrespiratorio	5	1,8	7	36,8	13,9	62,9	5,1	0,0001	12
Pancreatitis	2	0,7	4	21,1	12,9	70,8	6,2	0,0001	6
Disfunción pulmonar	9	3,2	11	57,9	19,0	59,7	3,5	0,0001	20
Sepsis	11	4,0	8	42,1	10,6	46,8	4,7	0,0001	19
IMAPO	4	1,4	3	15,8	7,8	47,6	6,6	0,0001	7
EAP	9	3,2	4	21,1	5,8	35,0	6,3	0,0002	13
Coagulopatía	12	4,3	4	21,1	4,7	28,7	6,4	0,002	16
Sangramiento > 100 mL/m2/h en 5 1ras horas	40	14,4	8	42,1	3,8	19,5	5,3	0,002	48
Reintervención	17	6,1	6	31,6	5,5	29,9	5,7	0,0001	23
BGC	40	14,4	13	68,4	10,0	28,2	3,0	0,0001	53
Inotropos +	120	43,2	14	73,7	3,4	12,4	3,7	0,01	134
Fibrilación auricular	63	22,7	11	57,9	4,1	17,4	4,3	0,0006	74
Taquicardia ventricular	14	5,0	4	21,1	4,1	25,7	6,4	0,005	18

Fuente: Dato primario.

No se halló asociación entre la mortalidad y la etiología de la valvulopatía mitral, antecedentes personales de enfermedades cerebrovascular, hepática, renal y vascular periférica crónicas, la diabetes mellitus, el infarto miocárdico reciente, la insuficiencia cardíaca congestiva, la CF IV según la NYHA, los diámetros aumentados del ventrículo izquierdo y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja. Tampoco se halló asociación entre la muerte y los trastornos de la conducción avanzados durante el período transoperatorio y el taponamiento y disfunción protésica posoperatorios.

Por otra parte, existen factores de riesgo que no exploramos en nuestra serie al no presentar los ningún paciente como: preservación del aparato cordal mitral y tratamiento inmunosu-presor prequirúrgico.

Discusión

La mortalidad temprana en nuestro estudio estuvo dentro del rango reportado por otros estudios (3,7 a 12,4 %).2-5 La mortalidad hospitalaria disminuyó notablemente en relación con el estudio anterior de nuestro centro, donde hubo el 20,7 % de fallecidos (Navarrete J. Morbilidad cardioquirúrgica inmediata en pacientes valvulares operados en el ICCCV entre 1988 y 1992 [Trabajo de terminación de Residencia], Ciudad de La Habana, 1994). Nuestra cifra de mortalidad hospitalaria se ubicó dentro del rango reportado por la mayoría de los estudios revisados (4,1 a 13,5 %).6-13

Las causas de muerte en nuestra serie fueron similares a las reportadas anatomopatoló-gicamente por Fabri y otros,14 aunque difieren las frecuencias relativas, pues ese estudio reportó por orden de frecuencia el shock hemorrágico (29,5 %), la FMO y la bronconeumonía con 9,1 % cada uno.

Los factores de riesgo de mortalidad son similares a los señalados en otros estudios,6,11,15-17 aunque pueden existir diferencias cuantitativas en algunos de ellos como la edad, que la STS U:S: Cardiac National Database16 la reporta como riesgo si es mayor de 65 años. La cardiomegalia severa no aparece reportada en los trabajos revisados.

Los factores de riesgo posoperatorios para la muerte están dados por las complicaciones que se presentan en dicha fase.
Otros informes6,8,9,11,15-18 señalan varios factores de riesgo mencionados anteriormente en los resultados con los que no hallamos asociación en nuestros pacientes.

El teorema de las probabilidades de Bayes, ha encontrado hasta el momento su aplicación en medicina en el cálculo de probabilidades de la enfermedad cardíaca isquémica.1,19,20 No hallamos ningún informe donde se aplique este método para el cálculo de probabilidades de complicaciones en la cirugía cardíaca.

El método por lo dinámico de sus cambios, se asemeja al pensamiento lógico humano. El manejo de los factores de riesgo como variables dicotómicas (sí o no) y de las probabilidades en porcentajes, lo hacen más familiar al personal médico. Lo engorroso del cálculos se solucionaría con su automatización mediante hojas de cálculo (Excel) o base de datos (Access).

Antes de su aplicación rutinaria será necesario validarlo, de manera prospectiva, con los datos obtenidos en este estudio, lo cual es el propósito de una próxima investigación.

Por lo tanto, los factores de riesgo preoperatorio para la mortalidad no son modificables, pero los detectados en los períodos trans y posoperatorios sí lo son mediante su prevención, diagnóstico y terapéutica precoces y enérgicos.

Summary

A prospective study was conducted among 1 301 patients who underwent valvular mitral replacement at the Institute of Cardiology and Cardiovascular Surgery from January, 1996, to May, 2001, aimed at knowing the operative mortality and to establish the bases of a mortality risk scoring system. The relative risk and the death probabilities were determined. The hospital mortality was 9.0 % (27 patients). The most frequent cause of death was multiple organ failure (14 patients, 51.8 %) The most important risk factors were: in the preoperative, severe cardiomegaly (RR 6.1) and emergency surgery (RR 5.1); in the transoperative, low cardiac output (RR 6.0); and in the postoperative, neurological dysfunction (RR 33.6) and multiple organ failure (RR 26.9). Operative mortality was acceptable. The death risk scoring system is feasible and it should be automated and validated.

DeCS: VALVULA MITRAL/cirugía; CIRUGIA TORACICA/mortalidad; COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS/mortalidad; MORTALIDAD HOSPITALARIA; FACTORES DE RIESGO; IMPLANTACION DE PROTESIS DE VALVULAS CARDIACAS/mortalidad; ISQUEMIA MIOCARDICA.

Referencias bibliográficas

1. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease. N Engl J Med 1979;300:1350.
2. Cesnjevar RA, Feyrer R, Walther F, Mahmoud FO, Lindemann Y, von der Emde J. High-risk mitral valve replacement in severe pulmonary hypertension-30 years experience. Eur J Cardiothorac Surg 1998;13(4):344-51.
3. STS U.S. Cardiac surgery database: 1997 mitral valve replacement patients: incidence of complications summary. 2001; Disponible en: [http://www.sts.org/doc/2990. ]
4. Santini F, Gatti G, Casali G, Pessotto R, Mazzucco A. Mid-term results after heart valve replacement with the CarboMedics bileaflet prosthesis: experience with 785 implants. G Ital Cardiol 1999;29(7):790-5.
5. Jamieson WR, Fradet GJ, Miyagishima RT, Henderson C, Brownlee RT, Zhang J, et al. CarboMedics mechanical prosthesis: performance at eight years. J Heart Valve Dis 2000;9(5):678-87.
6. Braunwald E. Valvular heart disease. En: Braunwald E, ed. Heart disease. 5ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1997.p.1007-76.
7. Brandäo CM, Pomerantzeff PM, Cunha CR, Morales JI, Puig LB, Grinberg M, et al. Substituiçäo valvar com próteses mecânicas de duplo folheto. Rev Bras Cir Cardiovasc 2000;15(3):227-33.
8. Hassouna A, Elmahalawy N. Valve replacement in rheumatic mitral incompetence: total versus posterior chordal preservation. Cardiovasc Surg 1998;6(2):133-8.
9. Wu ZK, Sun PW, Zhang X, Zhong FT, Tong CW, Lu K. Superiority of mitral valve replacement with preservation of subvalvular structure to conventional replacement in severe rheumatic mitral valve disease: a modified technique and results of one-year follow up. J Heart Valve Dis 2000;9/5):616-22.
10. STS U.S. Cardiac surgery database: 1997 mitral valve replacement patients: incidence of complications summary. 2001; Disponible en: [http://www.sts.org/doc/2990. ]
11. Bouchard D, Pellerin M, Carrier M, Perrault LP, Pagé P, Hébert Y, et al. Results following valve replacement for ischemic mitral. Can J Cardiol 2001;17(4):427-31.
12. Remadi JP, Baron O, Roussel C, Bizouarn P, Habasch A, Despins P, et al. Isolated mitral valve replacement with St. Jude medical prosthesis: long-term results: a follow-up of 19 years. Circulation 2001;103(11):1542-5.
13. Delay D, Pellerin M, Carrier M, Marchand R, Auger P, Perrault LP, et al. Immediate and long-term results of valve replacement for native and prosthetic valve endocarditis. Ann Thorac Surg 2000;70(4):1219-23.
14. Fabri HA, Pomerantzeff PM, Monteiro AC, Gutiérrez P, Violante R, Auler JO, et al. Análise do estudo anatomopatológico de pacientes submetidos a cirurgia valvar no incór. Rev Bras Cir Cardiovasc 1992;7(4):243-9.
15. STS U.S. Cardiac surgery database: 1997 mitral valve replacement patients. Univariate analysis: preoperative risk variables. 2001; Disponible en: [http://www.ctsnet.org/doc/3061 y 65. ]
16. STS U.S. Cardiac surgery database: 1997 mitral valve replacement patients: univariate analysis: intraoperative variables. 2001: Disponible en: [http://www.sts,org/doc/3062. ]
17. STS U.S. Cardiac surgery database: 1997 mitral valve replacement patients: univariate analysis: postoperative complications. 2001: Disponible en: [http://www.ctsnet.org/doc/3063 y 3064. ]
18. Gill IS, Masters RG, Pipe AL, Walley VM, Keon WJ. Determinants of hospital survival following reoperative single valve replacement. Can J Cardiol 1999;15(11):1207-10.
19. Morlans J, Morlans K. Aplicación del análisis bayesiano al diagnóstico de la cardiopatía isquémica. Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1993;7:68-71.
20. Morlans K, Morlans J, Morlans A. Optimización de las indicaciones diagnósticas de la cardiopatía isquémica: aplicación del análisis bayesiano computadorizado. Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1994;8:50-5.
    

Recibido: 22 de noviembre de 2001. Aprobado: 8 de diciembre de 2001.
Dr. Karel Morlans Hernández. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 17 No. 702, esq. A. El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Cardiología. Investigador Auxiliar.
2 Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Investigador Auxiliar.
3 Especialista de II Grado en Cardiología. Investigador Agregado.
4 Vicedirector Docente del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Investigador Auxiliar.
5 Residente de 3er. Año en Cardiología.