Instituto de Nefrología "Abelardo Büch López"

Peritonitis eosinofílica. Reporte de un caso en el Instituto de Nefrología "Abelardo Büch López"

Dra. María Esther Raola Sánchez,1 Dr. Edwin García García,2 Dr. David Pret Cruz3 y Dr. Saúl Molina

Resumen

Se reporta un caso de una paciente femenina, blanca, de 65 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo I, a consecuencia de la cual evolucionó a insuficiencia renal crónica terminal, por lo que recibía tratamiento mediante diálisis peritoneal intermitente. A las 3 semanas de iniciado este método comenzó con cuadro de dolor abdominal difuso, náuseas y signos de irritación peritoneal. Se realizó cultivo del efluente peritoneal con eosinofilia mayor del 30 %. Se estableció diagnóstico de peritonitis eosinofílica y se inició tratamiento con hidrocortisona intraperitoneal en dosis de 5 mg/kg de peso durante 2 semanas. Se observó mejoría clínica y negativización del estudio del líquido peritoneal.

DeSC: INSUFICIENCIA RENAL CRONICA; PERITONITIS/quimioterapia; DIALISIS PERITONEAL.

La peritonitis como complicación de la diálisis peritoneal (DPA) es un cuadro clínico caracterizado por la presencia de signos y síntomas sugerentes, efluente peritoneal turbio y más de 100 leucocitos por microlitro con cultivo positivo1 y puede tener muchas causas.2 La peritonitis eosinofílica (con eosinofilia periférica o sin esta) es una complicación que ocurre al inicio de la implantación del catéter de diálisis peritoneal, asociada con cultivos estériles, y posiblemente inducida por estímulos químicos que pasan a través del catéter.3

Reporte del caso

Paciente de 65 años, femenina, raza blanca, con antecedentes de diabetes mellitus insulinodependiente de más de 20 años de evolución, por lo cual evoluciona a insuficiencia renal crónica (IRC). La enferma no tiene antecedentes de enfermedad inmunológica, atopia, no presenta reacción a los medicamentos ni hábitos tóxicos. Comienza el tratamiento de diálisis peritoneal intermitente (DPI) con dialisol isotónico de producción nacional, en febrero de 1999, realizado por enfermeras especializadas. El tiempo de diálisis estuvo entre 30 y 42 horas semanales en dependencia de los requerimientos clínicos y humorales, y a cada frasco se le añadió insulina simple (6 unidades por litro de solución). A las 3 semanas de tratamiento dialítico, comienza a referir molestias abdominales difusas, náuseas ocasionales, sin fiebre ni escalofríos. Al examen físico: abdomen algo globuloso, sin lesiones en la piel, suave, depresible, ligeramente doloroso a la palpación superficial y profunda. No se detecta masa tumoral ni visceromegalia. Ruidos hidroaéreos presentes y normales. El examen físico del resto de las regiones y sistemas fue negativo. Los resultados del estudio del efluente peritoneal fueron:

- Conteo celular mayor de 100 leucocitos/ mm3.
- Más del 30 % de eosinófilos.
- Cultivo del efluente peritoneal negativo.
- Leucograma con predominio de eosinófilos (más de 500 por mm3).

Se realizó diagnóstico de peritonitis eosinofílica. Se inició tratamiento con hidrocortisona (100 mg) por vía intraperitoneal, en dosis de 5 mg por kilogramo de peso durante 3 sesiones de diálisis en baños alternos, sin utilizar tratamiento antimicrobiano. A las 2 semanas de comenzado el tratamiento se observó mejoría clínica, con la paciente asintomática, examen físico negativo y líquidos del afluente peritoneal claros y transparentes. El conteo celular no mostró eosinófilos; los cultivos fueron negativos, aunque en el leucograma persistió la eosinofilia por más de 3 semanas, a pesar de la mejoría clínica y humoral.

Discusión

Los primeros casos reportados de está entidad fueron en pacientes sometidos a DPI.4 En 1981 Grokal y otros reportaron 3 casos de peritonitis eosinofílica en enfermos en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA).5

La peritonitis eosinofílica es una peritonitis clasificada como no infecciosa y poco frecuente,1 aunque en pacientes sometidos a DPI o DPCA existen varios reportes al respecto.

Está entidad se caracteriza por un cuadro clínico que se desarrolla poco después del comienzo de la diálisis (generalmente dentro de los 3 primeros meses de iniciado el tratamiento, aunque en ocasiones se reporta al sexto mes).3 El proceso es generalmente benigno y no provoca toma del estado general, aunque en la palpación puede observarse discreta defensa de la pared abdominal.6

El efluente peritoneal es turbio a causa de los leucocitos polimorfonucleares, de los que al menos el 10 % es eosinófilo, aunque en algunos estudios estos resultados han llegado a representar hasta el 95 %.6 El cultivo del líquido peritoneal es siempre negativo,7 frecuentemente se encuentran niveles plasmáticos elevados de IgE,7 aunque hay que tener en cuenta que alrededor del 60 % de los pacientes con eosinofilia peritoneal también la tiene en sangre periférica.5-7 Este proceso es autolimitado, pues el líquido peritoneal tiende a aclararse a los pocos días. Ocasionalmente aparece líquido turbio en forma intermitente durante varias semanas,8 aunque hay reportes de persistencia de hasta 150 días,9 es necesario señalar que no encontramos referencia acerca de esta entidad en la literatura médica revisada desde 1990.

Su patogenia no es bien conocida; se evocan varios factores que hacen pensar de que se trata de una reacción inmunológica por hipersensibilidad. Entre las causas se invocan varios factores, entre los que cabe mencionar, los derivados plásticos (2-etil-hexil-oftalato) liberados de las bolsas de diálisis; el catéter peritoneal que provoca reacción de bioincompatibilidad; reacción al líquido de diálisis; reacción a los aditivos (povidona y heparina); el uso del óxido etileno usado como esterilizante y reacciones a la sangre utilizada en el proceder, la que puede llegar al peritoneo tras la colocación del catéter.10-12

La peritonitis eosinofílica no requiere habitualmente tratamiento y la antibioticoterapia no ha demostrado ser útil, aunque se ha demostrado aclaración rápida del líquido al usar esteroides intraperitoneales.13 Si la eosinofilia peritoneal persiste por más de 3 meses debe pensarse en otra causa, como la peritonitis micótica, por lo que resulta importante asegurarse del diagnóstico, pues el tratamiento es retirar el catéter.14

La peritonitis eosinofílica es una peritonitis no infecciosa, poco frecuente en pacientes sometidos a diálisis, aunque siempre a tener en cuenta. Generalmente es benigna, con buen pronóstico, asintomática y de evolución favorable.

Summary

This paper reports a case of a white female patient aged 65 years who had a history of diabetes mellitus I which brought about terminal chronic renal failure that was treated with intermittent peritoneal dialysis. Three weeks after the application of this method, the patient began suffering diffuse abdominal pain, nausea and peritoneal irritation signs. Peritoneal fluid was cultured, showing eosinophilia over 30%. The diagnosis was eosinophilic peritonitis and she was treated with intraperitoneal hydrocortisone at dose of 5mg/kg of weight for 2 weeks. Clinical improvement and negative results in the peritoneal fluid study were observed.

Subject headings: KIDNEY FAILURE CHRONIC; PERITONITIS/drug therapy; PERITONEAL DIALYSIS.

Referencias bibliográficas

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12. Colucci P, Scalamogra A, De Veccia A. Peritonitis following surgical procedures in peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2001; 21(2): 198-9.
13. Leung ACT, Orange G, Herdenson JS. Intraperitoneal hydrocortisone in eosinophitic peritonitis associated with continuos ambulatory peritoneal dialysis. Br Med J 1989; 2B6: 766.
14. Kleinpeter MA, Butt AA. Non Candica albicans fungai peritonitis in continuos ambulatory peritoneal dialysis patients. Adr Perit Dial 2001; 17: 176-9.
    

Recibido: 11 de marzo de 2002. Aprobado: 13 de abril de 2003.
Dra. María Esther Raola Sánchez. Instituto de Nefrología "Abelardo Büch López". Avenida 26 y Boyeros, Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Candidata a Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de I Grado en Nefrología. Instructora. Aspirante a Investigadora. Instituto de Nefrología "Abelardo Büch López".
2 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Asistente. Profesor Principal de Anestesiología. Aspirante a Investigador. Hospital Militar Universitario "Carlos J. Finlay".
3 Especialista de I Grado en Cirugía. Instructor. Aspirante a Investigador. Instituto de Nefrología "Abelardo Büch López".
4 Especialista de I Grado en Cirugía. Instituto de Nefrología "Abelardo Büch López".