Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente "Celia Sánchez Manduley", Manzanillo, Granma

Mortalidad posoperatoria intrahospitalaria de los adultos mayores en Cirugía General

Dr. Raúl A. Morales González1

Resumen

Se realizó una investigación retrospectiva de tipo analítica en la que se incluyeron todos los pacientes adultos mayores fallecidos intrahospitalariamente en el período posoperatorio, sometidos a una cirugía mayor con anestesia general o regional, de forma programada, urgente o emergente, en el Servicio de Cirugía General del Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente "Celia Sánchez Manduley" de Manzanillo, Cuba, durante el año 2001. El incremento de la edad aunque estadísticamente significativo no fue determinante en la aparición de la mortalidad, está última aumentó en la medida que se incrementó el grado del estado físico. Las operaciones realizadas de urgencia y las enfermedades malignas se asociaron a un aumento en el número de fallecidos, la suma de ambos predictores elevó el riesgo de morir hasta 76,50 veces. El mayor número de pacientes falleció en las primeras 72 horas del posoperatorio y la sepsis fue la causa directa de muerte más encontrada.

DeCS: ANCIANO; MORTALIDAD HOSPITALARIA; COMPLICACIONES POSOPERATORIAS/ mortalidad; SEPSIS.

El envejecimiento es un proceso natural que ocurre en todas las especies, influido por factores biológicos, psicológicos, culturales, ambientales y económicos entre otros.

Si en 1990 se estimaba que la población mayor de 60 años a escala mundial era de 328 millones, en el 2000 esta alcanzó los 426 millones, cifra que se calcula pudiera duplicarse para el 2025.1

Hoy el 13,4 % de los cubanos tiene 60 años o más.2 Estudios recientes reportan cerca de 136 intervenciones por 100 000 habitantes en personas de 45 a 64 años de edad y 190 por 100 000 en pacientes mayores de 75 años.3

Cada día aumenta más el número de pacientes mayores de 60 años, que requieren de una intervención quirúrgica.

En la actualidad el gran desarrollo científico alcanzado, el apoyo tecnológico y el alto grado de especialización logrado por los profesionales de la salud, han permitido que los adultos mayores se beneficien con la realización de intervenciones quirúrgicas, que antes se les estaban prohibidas por varias razones, entre las que la edad, jugó un papel importante.

Con el objetivo de conocer la mortalidad posoperatoria en nuestro medio y evaluar algunos aspectos relacionados con la misma en los pacientes de 60 años y más, sometidos a una cirugía mayor, se realizó este estudio con el que se pretende contribuir a mejorar la calidad de la atención médica a los pacientes, en esta etapa tan "especial de la vida".

Métodos

Se realizó una investigación retrospectiva de tipo analítica, que incluyó a todos los pacientes considerados como adultos mayores, fallecidos intrahospitalariamente en el período posoperatorio, del total (447 adultos mayores), sometidos a una cirugía mayor con anestesia general o regional, de forma programada, urgente o emergente, en el Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario "Celia Sánchez Manduley" de Manzanillo, Granma, durante el año 2001.

En cada paciente se analizaron los datos biológicos básicos (edad y sexo), y se clasificaron por su edad, según lo establece el Programa de Atención al Adulto Mayor;4 se determinaron las enfermedades crónicas asociadas, las que fueron agrupadas por sistemas; el estado físico por la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA);5 tipo de cirugía, método anestésico empleado, enfermedad que motivó la operación (maligna o benigna), momento del posoperatorio en que ocurrió la muerte, así como la causa directa de la misma.

La información se obtuvo de los expedientes clínicos, protocolos de anestesia y certificados de defunción de cada uno de los pacientes estudiados, otros datos fueron aportados directamente por el Departamento de Estadísticas del Hospital.

Se emplearon medidas estadísticas descriptivas como porcientos y tasa de incidencia. En la parte analítica se realizaron pruebas de independencia con un nivel de significación de 5 % con el empleo de la regresión logística para estudiar el efecto de la aparición de un acontecimiento (mortalidad) en función de un conjunto de factores predictivos (variables independientes), se realizó la estimación de la Razón de Productos Cruzados (OR) y su Intervalo de Confianza (IDOR).

Como factores de riesgo se consideraron: edad mayor de 74 años, el estado físico IV y V, las operaciones urgentes y la enfermedad maligna.

El procesamiento de la información se realizó mediante una computadora Pentium 2000, con el sistema operativo Windows 98, del cual se utilizaron los componentes del paquete del programa Microsoft Office 97.

El manejo pre y posoperatorio de la población de enfermos estudiada, esta normado por las Guías de Buenas Prácticas Clínicas en Cirugía General establecidas en el hospital, creadas acorde con las publicaciones internacionales.6-9

Resultados

En el período estudiado fallecieron 67 pacientes, lo que representa una tasa de mortalidad de 15,0 por 100 adultos mayores operados. Del total de fallecidos, 38 fueron mujeres y 29 hombres, para una tasa de 14,8 por 100 y 13,5 por 100 respectivamente (tabla 1).

Tabla 1. Distribución de la mortalidad posoperatoria intrahospitalaria por grupos de edad y sexo

Grupos de edades	Sexos
	Hombres		Mujeres		Total
	No.	Tasa	No.	Tasa	No.	Tasa
60-74	16	11,3	16	20,0	32	14,4
75-89	12	22,6	18	11,0	30	13,8
90-100	1	100,0	4	57,1	5	62,5
Total	29	14,8	38	13,5	67	15,0

Fuente. Registros médicos.

En la tabla 2 se muestra que el riesgo de morir se incrementa con la edad, y es 3,33 veces mayor cuando la edad supera los 74 años.

Tabla 2. Relación de pacientes vivos y muertos distribuidos por grupos de edad

Grupos de edad	Vivos	Muertos	Total
60-74	286	32	318
75-89	93	30	123
90-100	1	5	6
Total	380	67	447

Fuente: Registros médicos.
OR = 3,33.
IDOR = [1,89-5,87].
P < 0,05.

Las enfermedades cardiovasculares presentes en 70,1 % de los pacientes, fueron las enfermedades crónicas asociadas que más se encontraron, seguidas de las enfermedades del sistema endocrino (16,4%) y las del aparato respiratorio (13,4 %), como se observa en la tabla 3. Los porcentajes muestran que varios enfermos tenían más de una afección asociada.

Tabla 3. Enfermedades crónicas asociadas

Enfermedades asociadas	No.	%*
Cardiovasculares	46	70,1
Respiratorias	9	13,4
Endocrinas	11	16,4
Renales	3	4,4
Neurológicas	2	2,9

Fuente. Registros médicos.
* por ciento sobre la base del total de pacientes.

Predominaron los pacientes con grados II y III del estado físico (tabla 4). Como se puede apreciar existe un incremento importante del riesgo de morir en la medida que se incrementa el estado físico, que llega a ser 23,42 veces superior para los pacientes del grupo IV; todos los enfermos incluidos en el grupo V fallecieron.

Tabla 4. Riesgo relativo de mortalidad según estado físico

Estado físico	Vivos	Muertos	Riesgo relativo
Grado II	281	20	1
Grado III	93	33	4,99
Grado IV	6	10	23,42
Grado V	-	4	-

Fuente. Registros médicos.

En esta serie en 17 de los fallecidos el motivo de la intervención quirúrgica fue una enfermedad maligna y existió un incremento significativo de la mortalidad (OR = 10,43) en este grupo de pacientes, cuando se les compara con aquellos operados por una enfermedad benigna (tabla 5).

Tabla 5. Relación de pacientes vivos y muertos, distribuidos según tipos de cirugías, método anestésico y tipo de enfermedad

Tipos de cirugía*	Vivos	Muertos
Electiva	106	11
Urgente	274	56
Métodos anestésicos
General	220	63
Regional	160	4
Tipo de Enfermedad**
Maligna	12	17
Benigna	368	50

Fuente. Registros médicos.
* OR = 1,97; IDOR = [0,95-4,15]; p < 0,05.
** OR = 10,43; IDOR = [4,41- 24,89]; p < 0,05.

Los resultados indican que en un anciano el riesgo de morir en el posoperatorio aumenta, cuando es operado de urgencia y por una enfermedad maligna, pero si ambos predictores se superponen este riesgo se incrementa hasta 76,50 veces.

Es de señalar que 51 pacientes (76,1 %), fallecieron en las primeras 72 horas del posoperatorio.
La tabla 6 muestra que el shock en sus variantes: séptico, hipovolémico y mixto, fue la causa directa de muerte más encontrada, destacándose entre estos el shock séptico, presente en 32,8 % de los fallecidos.

Tabla 6. Causa directa de muerte

Causas	No.	%
Shock séptico	22	32,8
Shock hipovolémico	10	14,9
Shock mixto	8	11,9
Fallo multiorgánico	8	11,9
Insuficiencia respiratoria	5	7,4
Tromboembolismo pulmonar	5	7,4
Bronconeumonía bacteriana	3	4,4
Desequilibrio hidromineral	3	4,4
Sin causa aparente	3	4,4
Total	67	100

Fuente: Registros médicos.

Discusión

La mortalidad encontrada es similar a la publicada en otros estudios10-12 donde el incremento de la edad, aunque estadísticamente significativo al igual que en esta serie, no parece ser determinante.

Varios autores1,3,12 coinciden en señalar, que a partir de los 60 años comienza a disminuir de manera notable el exceso de la proporción de mortalidad masculina es mayor que la femenina antes de llegar a esa edad, resultado que coincide con este estudio, donde el mayor número de fallecidos fueron mujeres.

Como era de esperar, fue común la presencia de una o varias enfermedades crónicas asociadas, la distribución de estas se corresponde con la prevalencia de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) publicada para la población cubana considerada como adultos mayores.2

Hay autores que consideran que la edad como tal representa un riesgo extra en pacientes operados; sin embargo, otros plantean que el peligro de la cirugía en el anciano se relaciona más con las enfermedades asociadas que ellos suelen sufrir que con la edad en sí.13

El predominio de las clases II y III de la ASA coincide con lo planteado por otros autores,1,14,15 quienes consideran que el estado físico en los adultos mayores, probablemente siempre se encuentra en estos grados, precisamente por la elevada prevalencia de las enfermedades crónicas no transmisibles. El ciento por ciento de mortalidad encontrada en los pacientes con ASA V coincide con lo planteado en está clasificación.5

Como en otras series,1,3,15 en este estudio predominaron las operaciones efectuadas de urgencia, con empleo de anestesia general. La agudeza de las enfermedades abdominales que en este estudio motivaron el mayor número de intervenciones quirúrgicas, se consideran un factor predictivo de muerte en los adultos mayores.10 La anestesia general es ideal para mantener el adecuado control hemodinámico y de las funciones respiratorias en estos pacientes, sobre todo si la operación es realizada de urgencia, estos elementos explican que fuera el método más empleado, no ha sido posible establecer parámetros de comparación entre tipos de anestesia, debido a que por el tipo de cirugía predominó la anestesia general.

Es de destacar el significativo incremento de la mortalidad asociado a intervenciones quirúrgicas urgentes por enfermedades malignas, hallado en está investigación, resultados similares aunque menos relevantes han sido señalados en otros estudios.10

Más de 50 % de las muertes ocurrieron en las primeras 72 horas, resultado que coincide con otras publicaciones,10 en las que se señala que los pacientes que fallecen en el hospital, lo hacen en la primera semana, y se consideran las primeras 72 horas, como el período crítico para pacientes con mal estado físico e intervenidos de urgencia.

En coincidencia con otros autores la sepsis fue la causa directa de muerte más encontrada. Estudios realizados en las décadas del sesenta y del setenta,16 ya demostraron que la sepsis constituye la primera causa de muerte en los ancianos, la dificultad de estos para recuperarse de una infección parece ser un factor causal importante que eleva la mortalidad después de una cirugía, la inmunodepresión del anciano se agrava grandemente, por los efectos de la cirugía y la anestesia sobre el sistema inmunitario.

Concluimos que el incremento de la edad, el ASA IV y V, las cirugías practicadas de urgencia y particularmente cuando la causa de esta es una enfermedad maligna, inciden de manera importante en el incremento de la mortalidad posoperatoria intrahospitalaria en los pacientes adultos mayores, el mayor número de ellos fallece en los primeros 3 días del posoperatorio y la sepsis continúa siendo su principal causa de muerte.

Summary

It was made a retrospective analytical research that included all the elderly patients that had died intrahospitally in the postoperative period and that had undergone major programmed or emergency surgery with general or regional anesthesia at the General Surgery Service of "Celia Sánchez Manduley" Provincial Clinical and Surgical Teaching Hosptital, in Manzanillo, during 2001. Although age increase was statistically significant, it was not determinant in the appearance of mortality, which grew as the physical state degree raised. The emergency operations and the malignant diseases were associated with a rise in the number of deaths. The sum of both predictors elevated the death risk 76.50 times. Most of the patients died in the first 72 hours of the postoperative and sepsis was the most common direct cause of death.

Subject headings: AGED; HOSPITAL MORTALITY; POSTOPERATIVE COMPLICATIONS/mortality; SEPSIS.

Referencias bibliográficas

1. Rocabruno Mederos JC, Terry Molinert H. Epidemiología del envejecimiento. En: Rocabruno Mederos JC. Tratado de Gerontología y Geriatría Clínica. La Habana: Ed. Científico-Técnica, 1999:36-52.
   
2. Prieto Ramos O, Vega García E. Atención del anciano en Cuba: desarrollo y perspectivas. 2. ed. La Habana. Editorial Ciencias Médicas, 1996.
   
3. Terregrusa Zuñigas SA. Evaluación del riesgo quirúrgico. E: Rocabruno Mederos JC. Tratado de Gerontología y Geriatría Clínica. La Habana. Editorial Científico-técnica, 1999: 141-50.
   
4. Envejecimiento poblacional. En: INFOMED dir. Programa de atención al adulto mayor. La Habana: INFOMED, 1999-2000. 1-12.
   
5. Feo-Figarella A, Sánchez D. Datos médicos en Anestesiología Preoperatoria. Editorial AFF, 1998.
   
6. Sabinston D. Tratado de patología quirúrgica. 15 ed. México: Mc Graw-Hill Interamericana; 1999: 1-2 458; vol. 2.
   
7. Schwartz SI. Principles of surgery. 7 ed. New York: Mc Graw-Hill, 1999; vol. 1.
   
8. Coshream JN. The preoperative visit. En: FAAM. Perioperative Ossessement and preparation for anaesthesia and surgery. London: Cashman, 2001: 3-20.
   
9. Takhasi. Cuidados medicos perioperatorios. London: Mc Graw-Hill Interamericana, 2000.
   
10. Ariño P, Castaño J, Castillo J, Sierra P, Sánchez JM, Villa J. Mortalidad perioperatoria en pacientes ancianos sometidos a cirugía general. Rev Esp Anestesiol Reanim 1996;46:89-93.
    
11. Butalan A, Ferri M, Lolli G, Bisacci R. General surgery in the octogenarian patient. One year clinical experience. Minerva Chir 1997;51(6):383-8.
    
12. Juárez Corona D, Silva Rodríguez O, Huerta Hernández A. Síndrome abdominal agudo en el paciente anciano. Cir Gen 1996;18(3):190-3.
    
13. Fuentes E, Jiménez R. Riesgo quirúrgico en pacientes mayores de 60 años. Rev Cubana Cir 2000;39(1):73-80.
    
14. Morales R, Alvarez A, Estévez N, Herrera A, Hernández E, reyes A. Resultados de la cirugía de mínimo acceso en pacientes de la tercera edad. MULTIMED 2000;4(4):4-8.
    
15. Montes de Oca S, Japa JF, Vázquez F, Cruz de Catro N, Néñez A, Grance V, et al. Evolución posquirúrgica de una población de pacientes de la tercera edad con cirugías mayores. Rev Med Domin 1997;56(1):20-1.
    
16. Blake R, Lynn J. Emergency abdominal surgery in the aged. Br J Surg 1976;63:956-60.
    

Recibido: 6 de enero de 2003. Aprobado: 15 de agosto de 2003.
Dr. Raúl A. Morales González. Mártires de Viet Nam 215, apartamento 2, entre Maceo y Masó, Manzanillo, Granma, Cuba. E-mail. [e-mail]

 

1 Especialista de II Grado en Cirugía General. Instructor de Cirugía General.