Hospital Clínicoquirúrgico Docente "Manuel Ascunce Domenech", Camagüey

Algunas tendencias actuales en la cirugía maxilofacial mayor ambulatoria. Nuestra experiencia.

Dr. Oscar García-Roco Pérez,1 Dr. Miguel Arredondo López,2 Dr. Alfredo Correa Moreno3 y Dr. Alexis Siré Gómez4

Resumen

Se realizó un estudio observacional analítico transversal de 120 pacientes atendidos en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente" Manuel Ascunce Domenech" de Camagüey, por el sistema de cirugía mayor ambulatoria, en el período de enero 1998 a diciembre 1999, con el objetivo de evaluar sus resultados en intervenciones complejas. Predominó el sexo masculino con el 59,2 % y dicha cirugía se realizó con mayor frecuencia entre los 25 y 34 años de edad. Las intervenciones más frecuentes fueron la reducción de fracturas orbitocigomáticas y nasales, cirugía sinusal y rinoplasia correctora, y los procederes quirúrgico y anestésico fueron satisfactorios, con escasas complicaciones posoperatorias no inherentes a estos. El proceder proporcionó un alto grado de satisfacción al paciente. El ahorro a la institución fue de $ 61 757.04 MN, lo que demuestra lo necesario de incrementar esta modalidad en nuestra institución.

DeCS: PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS AMBULATORIOS/economía; CIRUGIA BUCAL/economía; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ORALES/economía; TIEMPO DE INTERNACION/economía; COSTOS DE LA ATENCION EN SALUD; RINOPLASTIA/economía; SENOS PARANASALES/cirugía; FRACTURAS CIGOMATICAS/cirugía.

La cirugía ambulatoria es una de las tendencias más importantes en la asistencia médica en los últimos 25 años del siglo XX como método para disminuir las largas listas de espera quirúrgica y el costo hospitalario por paciente, así como para mejorar la calidad de vida de la población.1 Importancia crítica en tal transición han tenido los grandes avances en las técnicas quirúrgicas, cada vez menos cruentas, y en el terreno de la Anestesiología, para brindar atención anestésica adaptada a las necesidades quirúrgicas fuera del hospital.2 Esta modificación en la "forma" en que se practicaba la cirugía pudo ocurrir solo cuando el pronóstico y los resultados posquirúrgicos fueron similares, como mínimo, a los logrados dentro de los hospitales.1,2

Esta modalidad no es nueva, de hecho se reconoce como la forma más antigua de la práctica quirúrgica,3 sólo que ahora, ante la disyuntiva de los altos costos de la atención médica y la prestación de este servicio a la población, se volvió la vista a este método, para tratar de encontrar con él la solución a la problemática económica de atención quirúrgica.4 Cuba, inmersa en importantes planes y metas de salud, no puede permanecer ajena a este renovador paso que aúna la atención primaria y secundaria con el objetivo de permitir una asistencia médica ininterrumpida al paciente y disminuir los efectos emocionales en el seno familiar.

Nuestra especialidad, por las características de los pacientes y sus enfermedades, ha encontrado en este proceder las bases necesarias para resolver con agilidad un significativo número de problemas de salud, que por su complejidad tenían una solución más prolongada anteriormente. Es aplicable hasta alrededor del 75 % de los procedimientos de cabeza y cuello, donde se incluyen los traumatismos faciales, técnicas de extirpación y reconstrucción de tejidos, etc.3,5

El presente trabajo tiene como objetivo evaluar los resultados de esta modalidad en intervenciones complejas de III y IV nivel de Vélez6 y demostrar sus ventajas a través de la experiencia del servicio, en un intento por aportar datos que contribuyan a reforzar las bases científicas de quienes aseguran que esta será la "cirugía del futuro".

Métodos

Se realizó un estudio observacional analítico transversal en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente "Manuel Ascunce Domenech" de Camagüey, durante el período de enero 1998 a diciembre 1999. Se seleccionaron 120 pacientes según criterios establecidos3,6 de voluntariedad, estado físico I y II según ASA, medio social adecuado, posibilidad de seguimiento médico estrecho e intervención incluida en los niveles III y IV de Vélez, modificados por la especialidad según programas y centros de cirugía mayor ambulatoria.2,10 (Cuba. Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de Cirugía Ambulatoria. Ciudad de La Habana, MINSAP, 1988).

Los pacientes ingresaron el día del acto quirúrgico; una vez efectuado este fueron trasladados a la unidad de observación hasta su egreso antes de las 24 h; fueron seguidos por consulta externa en coordinación con el médico de familia. Se determinaron las intervenciones ambulatorias, métodos anestésicos, complicaciones posoperatorias, costos hospitalarios y grado de satisfacción del paciente.

La información se recolectó en una encuesta con variables demográficas y específicas. Se procesó en una microcomputadora IBM-compatible mediante el paquete de programas estadísticos MICROSTAT, realizándose estadística descriptiva e inferencial. Los resultados se reflejaron en tablas para su análisis y discusión.

Resultados

El grupo de edades donde más se empleó el sistema ambulatorio fue el comprendido entre los 25 y 34 años, lo que representó el 47,5 % de los operados; al sexo masculino correspondió el 59,2 %.

La reducción de fracturas orbitocigomáticas fue la intervención más frecuente, con el 24,2 % (tabla 1) seguida por la reducción de fracturas nasales (20,0 %) y la antrostomía anterior y cierre de comunicación bucosinusal (C B-S) con 15,8 %. En cuanto al tipo de anestesia utilizada, la general endotraqueal (GET) fue la más frecuentemente empleada (60,0 %) (tabla 2).

Tabla 1. Frecuencia de las intervenciones quirúrgicas realizadas por niveles

Intervenciones quirúrgicas	No.	%
a) Nivel III
Reducción de fracturas orbitocigomáticas	29	24,2
Reducción de fracturas nasales	24	20,0
Antrostomía anterior y cierre de C B-S	19	15,8
Rinoplastia	17	14,2
Reducción de fractura mandibular	7	5,8
Submaxilectomía	7	5,8
Parotidectomía subtotal	5	4,1
Exéresis y plastia de carcinoma epidermoide labial	5	4,1
Reducción de fractura Lefort I	3	2,4
b) Nivel IV
Corrección de prognatismo mandibular	2	1,6
Corrección de prognatismo dentoalveolar maxilar	2	1,6
Total	120	100,0

Tabla 2. Tipo de anestesia empleada

Tipo de anestesia	No.	%
General endotraqueal
(GET)	72	60,0
Local y sedación
(L/S)	29	24,2
General endovenosa
(GEV)	19	15,8

P = 1, 677 E-06.

Se presentaron 8 complicaciones en el tiempo analizado para el 6,4 %, y de ellas, la sepsis de la herida (2,4 %) y el hematoma (1,6 %) fueron las más frecuentes (tabla 3).

Tabla 3. Complicaciones posoperatorias presentadas

Tipo de complicación	No.	%
Sepsis de la herida	3	2,4
Hematoma	2	1,6
Náuseas y vómitos no persistentes	1	0,8
Hemorragia	1	0,8
Dehiscencia de la herida	1	0,8
Total	8	6,4

La tabla 4 refleja los resultados de la encuesta de satisfacción practicada al alta definitiva, donde el 95 % de los pacientes vertió una opinión favorable.

Tabla 4. Opinión sobre el método y el seguimiento

	Bueno		Regular		Malo
	No.	%	No.	%	No.	%
Opinión del método	114	95,1	6	5,0	1	0,8
Opinión del seguimiento	113	94,2	5	4,1	1	0,8

P=4,179 E-63

Al analizar el ahorro económico (tabla 5) se determinó que el costo de las intervenciones fue de $ 87,65 para la reducción de fracturas orbitocigomáticas, $ 64,12 para la reducción de fracturas nasales, $ 115,30 para la antrostomía y cierre de C B-S, $ 143,83 para las rinoplastias, etc. Las diferencias entre ellas están en relación con el tipo de fármacos anestésicos utilizados y por ende, la técnica anestésica, tiempo quirúrgico, material quirúrgico gastable, exámenes clínicos y estadía hospitalaria posoperatoria. Se utilizó el indicador días/cama según estadía promedio por vía convencional para determinar los costos hospitalarios y compararlos con la vía ambulatoria. En el caso de las fracturas orbitocigomáticas con estadía promedio de 6,3 días fue de $ 585,25. En los 29 pacientes intervenidos ambulatoriamente se produjo un ahorro económico a la institución de $ 14 430,40. El procedimiento fue aplicado al resto de las entidades y se determinó un ahorro económico global de $ 61 757,04.

Tabla 5. Distribución del costo por intervención quirúrgica

Intervención quirúrgica	Costo promedio ($)		Ahorro
	Amb.	Hosp.
Reducción de fracturas orbitocigomáticas	87,65	585,25	14 430,40
Reducción de fracturas nasales	64,12	557,23	11 834,54
Antrostomía anterior y cierre de C B-S	115,30	655,64	10 266,49
Rinoplastia	143,83	628,42	8 238,03
Reducción de fracturas mandibulares	98,92	749,50	4 554,06
Submaxilectomía	239,58	682,46	3 100,16
Parotidectomía subtotal	248,58	764,40	2 579,10
Exéresis y plastia de C. epidermoide labial	110,54	690,18	2 898,20
Reducción de fracturas Lefort I	119,80	724,71	1 814,73
Corrección de prognatismo mandibular	175,88	672,37	992,98
Corrección de prognatismo dentoalveolar maxilar	104,05	628,09	1 048,08
Ahorro global			61 757,04

Discusión

Nuestros resultados en relación con sexo y décadas más afectadas coinciden con otros autores,2,6,8,9 lo que está estrechamente relacionado con las entidades tratadas. Se destaca en este aspecto que la edad no fue un factor excluyente como elemento único, sino la combinación de factores personales de salud anterior, tal como señala Davis.3
En la literatura médica revisada2,3,6-11 las intervenciones más frecuentemente realizadas coinciden con nuestro estudio, se aprecia la incorporación de entidades de tratamiento más complejo, según tendencias actuales, que abogan por el incremento de la diversidad y complejidad de las intervenciones realizadas ambulatoriamente. Se destaca la importancia de minimizar el tiempo quirúrgico y por inferencia la morbilidad, controlando factores como: estandarización de la instrumentación y secuencia quirúrgica, cuidadosa planificación preoperatoria, mínima manipulación de los tejidos, hemostasia perfecta, etc.

Por la envergadura de las operaciones y el mayor tiempo quirúrgico fue necesario la aplicación de la anestesia general endotraqueal (GET) en un mayor número de pacientes. Para su éxito es importante la utilización de fármacos con duración breve, una semivida de eliminación rápida y baja incidencia de efectos secundarios como náuseas, vómitos y somnolencia.13 La aparición de nuevos fármacos como el Midazolan, Propofol, Sevoflurane, Mivacurium, etc., hacen de esta la técnica de elección.12,13

Solo se presentaron complicaciones en 8 casos, para el 6,4 %, estos valores que coinciden con los parámetros de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cual plantea que el rango de complicaciones ha de encontrarse entre el 2,5 y el 12 %; además, consideramos que este aspecto se vio favorecido por el cuidado que se tuvo en cuanto a la asepsia, antisepsia, hemostasia y técnicas quirúrgicas; en la literatura revisada2,3,6-11 los porcentajes de esta complicación son similares a los nuestros.

El porcentaje de aceptación de este método a escala mundial se encuentra por encima del 89 % en la literatura médica revisada, independientemente de la afección tratada;2,3,6 este hecho se repite en todos los estudios, que incluyen grupos poblaciones de múltiples países con variados grados de desarrollo socioeconómico y diferentes culturas. En nuestro trabajo el 95 % lo consideró bueno acorde con los aspectos encuestados.

En la mayor parte de los artículos revisados se aborda el tema económico como un aspecto esencial relacionado con este tipo de atención. Davis3 señala que al evitarse la hospitalización se altera el factor más importante del ahorro en los servicios médicos. La reducción de los costos de la atención en el 50 % con respecto al ingreso hospitalario ha sido la causa principal del aumento de los servicios de cirugía mayor ambulatoria en el mundo.2-4,15 Todos los autores revisados consideran esta como una de las ventajas fundamentales del método.16,17

Nuestros resultados, y los de los autores citados, muestran las ventajas económicas que se derivan de su empleo sin detrimento de la calidad de la atención brindada, a pesar de la complejidad de los procederes, lo cual debe ser uno de los motivos más importantes para extender el método en nuestro país.

Por todo lo anterior se concluye que la cirugía mayor ambulatoria es un procedimiento seguro, eficaz y económico. Las reducciones de fracturas del esqueleto facial, especialmente orbitocigomáticas y nasales, cirugía sinusal y rinoplastias correctoras, tienen grandes opciones para ser realizadas ambulatoriamente. La anestesia general endotraqueal fue la más utilizada, sin hospitalización previa.

Predominaron los pacientes no complicados; cuando aparecieron, la sepsis de la herida y el hematoma fueron las más frecuentes. El proceder proporciona un alto grado de satisfacción al paciente y la cirugía mayor ambulatoria reduce los gastos hospitalarios.

Summary

A crosswise, analytical and observational study was performed on 120 patients that underwent ambulatory major surgery in the maxillofacial surgery department of "Manuel Ascunce" Provincial Teaching Clinical and Surgical Hospital in Camaguey from January 1998 to December 1999. The objective was to evaluate the results of these complex interventions. Males prevailed (59,2%) and this type of surgery was mostly applied in the 25-34y age group. The most frequent interventions were the setting of orbito-zygomatic and nasal fractures, sinus surgery and corrective rhinoplasty. The surgical and anesthetic procedures were satisfactory with little post-operative complications no related to them. Ambulatory major surgery offered a high level of satisfaction to the patients. The institution saved 61 757.04 pesos, which showed that this modality should be more applied in our institution.

Subject headings: AMBULATORY SURGICAL PROCEDURES/economy; SURGERY, ORAL/economy; ORAL SURGICAL PROCEDURES/economy; LENGTH OF STAY/economy; HEALTH CARE COSTS, RHINOPLASTY/economy; PARANASAL SINUSES/surgery; ZYGOMATIC FRACTURES/surgery.

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    Recibido: 17 de enero de 2002. Aprobado: 2 de agosto de 2002.
    Dr. Oscar García- Roco Pérez. Santa Rita #5, e/ República y Santa Rosa, Camagüey, Cuba.
    

1 Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial.
2 Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Instructor de la Facultad de Estomatología del ISCM-C. Jefe de Servicio.
3 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
4 Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Instructor de la Facultad de Estomatología del ISCM-C.