Facultad de Estomatología
Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

Prevalencia y gravedad de las periodontopatías en pacientes portadores de VIH

Dr. Eladio Miguel Traviesas Herrera1 y Dra. Lourdes Armas Portela2

Resumen

Se realizó un estudio de prevalencia y gravedad en pacientes infectados por el VIH en el Sanatorio del SIDA de Santiago de las Vegas. Se examinaron 150 seropositivos que acudieron al Servicio de Estomatología del sanatorio. A cada uno se le aplicó al índice periodontal de Rosell revisado (IP-R). Se agruparon los pacientes atendiendo al estudio del sistema inmune y este último se relacionó por edad y sexo. El 100 % de los pacientes examinados poseían enfermedad periodontal, y fue la periodontitis la forma más frecuente. La inmunidad deteriorada predominó en los encuestados y se observó una fuerte asociación entre el deterioro del sistema inmune y el estado periodontal de los pacientes; no se encontró relación con el sexo.

DeCS: ENFERMEDADES PERIODONTALES/epidemiología; VIH; SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA/complicaciones; PERIODONTITIS/epidemiología.

Aunque actualmente permanecen muchas incógnitas, se ha podido conocer que el VIH es el principal responsable de la disminución selectiva de la población de linfocitos T4 (LT4-helper); lo es también de otras anomalías inmunológicas que dan como resultado diferentes grados de inmunodeficiencias, en dependencia del número de linfocitos T4 afectados, y que conducen al gradual deterioro de estos enfermos.1-3

Durante un tiempo que puede prolongarse por años, el virus vive adormecido dentro de la célula infectada y en este período, el individuo está físicamente sano (asintomático). Factores tales como adecuada alimentación, atención médica precoz, evitar el alcohol y la automedicación, evitar la aparición de cualquier enfermedad infecciosa y el buen estado psicológico, facilitan el estado asintomático de los pacientes.

Se considera que mucho más del 50 % de transmisión del virus se produce a través del contacto sexual, y a pesar de los conocimientos difundidos sobre el sexo seguro para reducir la transmisión del VIH y a la introducción de potentes tratamientos antirretrovirales, la pandemia producida por el virus sigue progresando a una velocidad alarmante.

La Estomatología no ha permanecido ajena a los estudios realizados sobre esta enfermedad. Se conoce que en la cavidad bucal se encuentra una particular combinación de fenómenos que la convierten en un lugar relativamente resistente a la transmisión del VIH, como son: la capa epitelial gruesa, bajo número de células diana CD4, presencia de anticuerpos antivíricos y de diversos inhibidores endógenos.4,5 A pesar de lo anteriormente descrito, los mecanismos antivíricos no son perfectos y si existe pérdida de solución de continuidad de la mucosa, ya sea por desgarro de la misma o por la presencia de enfermedad periodontal, estos pueden ser susceptibles a la entrada del virus.6,7

Las 2 características más importantes de la enfermedad periodontal de los pacientes seropositivos está relacionado con la prevalencia y las formas clínicas existentes.8

En Cuba se dispone de pocos estudios publicados sobre prevalencia de la enfermedad periodontal. Para su clasificación se utiliza el IP de Russell en seropositivos, aunque la bibliografía mundial indica un alto porcentaje de periodontopatías en estos pacientes.9

En cuanto a las formas clínicas encontradas en los seropositivos podemos decir que son diversas, así como son diversas las clasificaciones utilizadas para agrupar los hallazgos bucales de estos enfermos. La más común es la usada por Pindborg en 198910 y Scully en 1991,11 aunque las usadas por Smith y Greenspan han sido también muy utilizadas.12,13

Por la necesidad de conocer cómo se comporta la prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal atendiendo al estado inmunitario de los pacientes portadores del VIH, es que se realiza esta investigación; esperamos que los resultados que se deriven de ella puedan ser de utilidad para la práctica médica.

Objetivo:

Determinar la prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal en pacientes seropositivos.

Métodos

El universo de esta investigación estuvo formado por los pacientes portadores del VIH que se encontraban ingresados en el Sanatorio de Santiago de las Vegas desde septiembre de 1998 hasta mayo de 1999. La muestra estuvo constituida por los pacientes de ambos sexos y mayores de 15 años de este sanatorio que acudieron al Servicio de Estomatología en el mismo período de tiempo antes mencionado.

A cada paciente que acudió al servicio de Estomatología para formar parte de la muestra, se le pidió su consentimiento informado y se le explicó a cada uno en qué consistía y el objetivo de este estudio.

Los examinados se agruparon atendiendo al sistema de clasificación del SIDA por edad, sexo y estado periodontal.

Este sistema agrupa a los portadores del VIH en 3 grupos:

• Individuos con inmunidad conservada: incluye todos los seropositivos con 500 o más linfocitos T4/mm3 de sangre que estén agrupados en las categorías clínicas A o B.
• Individuos con inmunidad medianamente conservada: incluye todos los seropositivos que tengan de 200 a 499 linfocitos T4/mm3 de sangre que estén agrupados en las categorías clínicas A o B.
• Individuos con inmunidad deteriorada: incluye todos los seropositivos que tengan menos de 200 linfocitos T4/mm3 de sangre independientemente de las categorías clínicas donde estén enmarcados, además de los individuos que se encuentren en la categoría clínica C, independientemente del conteo absoluto de linfocitos T4 que posean.

Las categorías clínicas antes mencionadas se describen a continuación:

1. Categoría A: incluye a los adolescentes o adultos con infección por VIH que presenten una o más de las condiciones siguientes:

• Infección asintomática por el VIH.
• Linfadenopatías persistentes generalizadas (LPG).
• Infección aguda primaria con enfermedad asociada o historias de infección por el VIH.
  

2. Categoría B: condiciones sintomáticas que ocurran en un adolescente o adulto infectado que no estén en la categoría C y que cumplan al menos uno de los siguientes criterios:

• Que las condiciones sean atribuidas a la infección por el VIH o que sean indicativas de un defecto mediado por células.
• Que el facultativo considere que el curso clínico o tratamiento de dichas condiciones esté complicado por la infección por el VIH.

Esta categoría incluye, pero no está limitada a las siguientes condiciones:

• Endocarditis, meningitis, neumonía o sepsis de etiología bacteriana.
• Candidiasis vulvovaginal persistente (de más de 1 mes de duración) o que responda pobremente al tratamiento.
• Candidiasis orofaríngea.
• Displasia cervical severa o carcinoma.
• Fiebre o diarrea por más de 1 mes.
• Leucoplasia verdosa oral.
• Herpes zóster que incluya 2 episodios distintos o más de un dermatoma.
• Púrpura trombocitopénica idiopática.
• Historiosis.
• Mycobacterium tuberculosis pulmonar.
• Nocardosis.
• Enfermedad inflamatoria pélvica.
• Neuropatía periférica.
  

3. Categoría C: cualquier condición incluida en la definición del caso de SIDA para propósitos de Vigilancia de 1987 que afecte a un adolescente o adulto.

Las condiciones de esta categoría están fuertemente asociadas con inmunodeficiencias severas, que ocurren frecuentemente en individuos afectados por el VIH y causan seria morbilidad y mortalidad. Incluye las siguientes condiciones:

• Candidiasis de bronquios, tráqueas, pulmonares y esofágica.
• Coccidioimicosis extrapulmonar.
• Criptosporidiasis intestinal crónica.
• Enfermedad por citomegalovirus en un lugar diferente del hígado, vaso o ganglios linfáticos.
• Encefalopatía por VIH.
• Herpes simple mucocutáneo.
• Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar.
• Sarcoma de Kapose y/o sarcoma inmunoblástico.
• Linfoma de Burkett.
• Linfoma cerebral primario.

El examen estomatológico se realizó en la consulta de estomatología del Sanatorio de Santiago de las Vegas. Se dispuso de un salón dental con buena iluminación artificial, espejo bucal plano, explorador No. 5, sonda periodontal milimetrada y pinza de algodón.

A cada paciente se le aplicó el índice periodontal de Russell revisado (IP-R). Se consideraron los valores 1 y 2 como gingivitis, y 6 y 8 como periodontitis.

Todos los datos del paciente, al igual que los valores del índice, se recogieron en un formulario confeccionado al efecto.
Se creó una base de datos en FOX PRO para Windows y una hoja de cálculo para realizar el procesamiento de los datos.

Se utilizaron diferentes medidas de resúmenes de datos y pruebas estadísticas.

Medidas:

Media aritmética () desviación estándar (S), porcentaje y sus errores (P).

Pruebas estadísticas:

Análisis de varianza (ANOVA), estadígrafo Chi-cuadrado y prueba Z para el porcentaje.

Los resultados se presentaron en tablas estadísticas.

Resultados

En la tabla 1 se muestra la distribución de los pacientes portadores del VIH según el grado de inmunidad y el sexo. Se observa que de un total de 150 pacientes que constituyó la muestra, 98 correspondían al sexo masculino y los 52 restantes al femenino. En lo relativo a cómo se comporta el sexo con respecto al grado de inmunidad, se puede apreciar que el número de seropositivos, tanto femeninos como masculinos, con inmunidad conservada y medianamente conservada, es similar, mientras existe un aumento de ambos sexos en los individuos con inmunidad deteriorada.

Tabla 1. Distribución de los portadores del VIH según grado de inmunidad y sexo

Grado de inmunidad	Sexo				Total
	Femenino		Masculino
	No.	%	No.	%
Conservada	11	28,9	27	71,1	38
Medianamente conservada	13	30,9	29	69,1	42
Deteriorada	28	40	42	60	70
Total	52	34,7	98	65,3	150

X2 = 1,86; GL = 2 NS.

Para evaluar la posible asociación entre el sexo y el grado de inmunidad, se utilizó el estadígrafo Chi cuadrado. No se encontró relación estadísticamente significativa entre ambas variables. La asociación entre la edad de los portadores del VIH y el grado de inmunidad se expone en la tabla 2.

Tabla 2. Relación entre la edad de los portadores de VIH y el grado de inmunidad

Grado de inmunidad	Edad
		S
Conservada	29,05	6,72
Medianamente conservada	30,48	6,61
Deteriorada	40,71	6,12

F = 4,401; p < 0,05

Puede apreciarse que cuando fueron agrupados los seropositivos por edad, atendiendo al grado de inmunidad, los valores medios oscilaron entre 29 y 40 años, los cuales se calificaron en un estrecho rango.

Al analizar la edad en relación con el sistema inmunológico, se puede apreciar que esta se incrementa a medida que se deteriora el sistema inmunológico.

Para determinar las diferencias entre los promedios de edades de los portadores y el grado de inmunidad, se utilizó el análisis de varianza; se obtuvo una asociación estadísticamente significativa (p < 0,05).

La tabla 3 muestra la distribución de los portadores del VIH según el IP-R. No se registra el valor O, ya que ningún paciente era sano periodontalmente.

Tabla 3. Distribución de los portadores del VIH según grado de IP-R

IP-R	Portadores del VIH
	No.	%
1	15	10
2	31	20,6
6	65	43,4
8	39	26
Total	150	100

El valor 6 del IP-R fue el registro que más predominó, para el 43,4 %, seguido del valor 8 con el 26 %, mientras que la gingivitis leve (valor 2) fue el hallazgo menos observado, para el 10 % del total de los estudiados.

Los 3 grados de inmunidad objeto de este estudio se relacionaron con los promedios del IP-R en la tabla 4. Se observa que a medida que se deteriora la inmunidad los valores del IP-R aumentan.

Tabla 4. Relación entre los valores promedio de IP-R en los portadores de VIH y el grado de inmunidad

Grado de inmunidad	IP-R
		S
Conservada	4,36	2,39
Medianamente conservada	4,71	2,35
Deteriorada	5,47	2,16

F = 3,36; p < 0,05.

Los individuos con inmunidad conservada poseen una media de 4,36; los de inmunidad medianamente conservada tuvieron un discreto aumento a 4,71; mientras que en los de inmunidad deteriorada, se registra la máxima expresión numérica de 5,47. El análisis de varianza demostró una dependencia o asociación estadísticamente significativa (p < 0,05).

La tabla 5 permite observar la relación entre el IP-R de los portadores del VIH y el grado de inmunidad. Se observa que el valor 6 del IP-R fue el predominante; se encontró el 39,5 % de individuos con inmunidad conservada, el 47,6 % con inmunidad medianamente conservada y el 42,9 % con inmunidad deteriorada.

Tabla 5. Relación entre el IP-R de los portadores de VIH y el grado de inmunidad

IP-R	Grado de inmunidad
	Conservada		Medianamente conservada		Deteriorada
	No.	%	No.	%	No.	%
1	8	21,1	5	11,9	2	2,9
2	9	23,7	9	21,4	13	18,6
6	15	39,5	20	47,6	30	42,9
8	6	15,8	8	19,0	25	35,7
Total	38	100	42	100	70	100

La afección menos frecuente fue la gingivitis leve (valor 1), mientras que la periodontitis severa (valor 8) y la gingivitis severa (valor 2) ocupan el segundo y tercer lugar, respectivamente.

El mayor número de seropositivos (55 en total) con los valores más altos del IP-R (6 u 8), están en el grupo de inmunidad deteriorada, y dentro de ella, el valor 6 del IP-R fue el predominante.

La forma más noble de la afección (valor 1) se presentó en 8 pacientes, cifra que decreció hasta llegar solo a 2 en la inmunidad deteriorada.

Los resultados muestran que el 100 % de los encuestados estaba afectado por la enfermedad periodontal y que predominaron los procesos inflamatorios crónicos del periodonto de inserción (valores 6 y 8).

El estadígrafo Chi cuadrado nos confirma la asociación entre el IP-R y el grado de inmunidad, es decir, que a medida que existe un mayor deterioro de la inmunidad se registran valores más altos del índice periodontal.

Discusión

Al comparar la prevalencia de la infección por VIH según el sexo, encontramos que los hallazgos de nuestra investigación coinciden con los datos oficiales de incidencias del VIH en Cuba y además con los reportes de la situación de SIDA en el mundo,14,15 que señalan al sexo masculino como más afectado.

La relación entre las variables sexo y grado de inmunidad no presentó diferencias significativas. Esto también se afirma en la literatura revisada,16 donde no aparece favorecido ninguno de los sexos en relación con el sistema inmune.

Aunque la infección por VIH no tiene edad, la literatura médica y social reporta las edades entre 18 y 25 como las de más alta prevalencia afectada por el virus, lo que pudiera explicarse por la prostitución, la drogadicción (especialmente por vía parenteral), una conducta heterosexual y homosexual inadecuadas e irresponsables, que son más frecuentes a esas edades.

Las 2 razones que justifican que en nuestro trabajo no se reflejen a los más jóvenes en los valores medios de la edad de una forma sobresaliente, son que la drogadicción y el comercio del sexo no es un hecho significativo en nuestro país. La segunda razón es que aunque en nuestro estudio estuvieron representadas estas edades, se agruparon atendiendo al grado de inmunidad que presentaban, de tal manera que se encuentran mezcladas con otras en cada grupo inmunológico.

De forma similar a otras encuestas, el adulto mayor es el menos representado en esta afección.17

Los resultados de la tabla 3 nos permiten comparar nuestros hallazgos con los de otros autores, que estudiaron los afectados por el VIH y el grado de afección periodontal, y encontraron que la periodontitis fue la forma más frecuente en que se manifestó la enfermedad periodontal y el menor número de enfermos presentó gingivitis.

La comparación entre el grado del deterioro del sistema y los valores promedio del IP-R en los pacientes portadores del virus (tabla 4) se hace difícil cuando hay diferencias entre los criterios utilizados, pero no obstante, otros autores también llegaron a la conclusión de que el deterioro del sistema inmunitario está asociado con la presencia de periodontopatías.18 Esto se puede explicar por las amplias posibilidades que tienen los microorganismos de la placa y el surco gingival de actuar sobre los tejidos periodontales, ya que se encuentran en terreno donde la respuesta defensiva que puede experimentar el hospedero se encuentra comprometida, y existe una disminución selectiva de linfocitos o permanecen en un número adecuado de ellos, aunque estos no alcanzan su forma fagocítica. La inmunodepresión interfiere en la síntesis de prostaglandinas y otros mediadores químicos del proceso inflamatorio, además de producirse una activación incompleta del sistema de complemento, todo lo cual facilita el accionar de los microorganismos.

Hidalgo,19 por el contrario, no encontró relación entre la gravedad de las periodontopatías y las condiciones del sistema inmune. Sin embargo, debemos tener en cuenta que en su estudio se analizó solamente el conteo absoluto de linfocitos que presentaba el paciente, y en el nuestro se tienen en cuenta para categorizar el sistema inmunológico, los criterios de laboratorios y clínicos, por lo tanto, hay diferencias entre el agrupamiento de pacientes para la clasificación de este autor y la nuestra.
Para completar la información que arrojó nuestra investigación y basados también en el estudio referido anteriormente,18 se encontró que a medida que disminuía el conteo absoluto de linfocitos disminuía la respuesta inflamatoria del individuo. Este autor observó que individuos con menos de 400 linfocitos T4/mm3 de sangre, presentaban una destrucción tisular menor que individuos con más de 400 linfocitos T4, lo que significa una capacidad de respuesta mayor.

Friedman20 plantea que el deterioro inmunitario posibilita que los factores locales incidan fuertemente, y aunque la reacción inflamatoria local no sea tan evidente, la destrucción de las estructuras de soporte sí lo serán, por lo que se presentarán con frecuencia cuadros graves caracterizados por grandes pérdidas óseas y movilidad dentaria.

En el estudio de otros autores, las pérdidas óseas avanzadas y la movilidad dental (valores 6 y 8) se presentaron en una gran parte de los pacientes. Nosotros también la encontramos.

La explicación a estos hechos se basa en el momento en que se realizó el estudio, ya que resulta difícil discernir si la enfermedad periodontal presente en estos pacientes guarda una enfermedad preexistente antes que el individuo contrajera el virus.

Por todo lo anterior podemos concluir que:

• La prevalencia de la enfermedad periodontal de los pacientes estudiados es del 100 % y fue la periodontitis la forma más frecuente.
• Los dientes con bolsas reales sin movilidad (valor 6) fue el hallazgo más frecuente en todos los grados de inmunidad.
• A medida que aumenta la edad de los seropositivos, se observa un deterioro mayor del sistema inmunológico.
• El estado periodontal guarda relación directa con el estado inmune del individuo, no así el sexo.

Summary

A study on the prevalence and severity of HIV infected patients was conducted at the AIDS Sanatorium of Santiago de las Vegas. 150 seropositive patients that were attended at the Dental Service of the Sanatorium were examined. The reviewed Rosell's periodontal index (R-PI) was applied to each of them. Patients were grouped according to the study of the immune system, and this was related by age and sex. 100 % of the examined patients had periodontal disease and periodontitis was the most frequent form. Deteriorated immunity predominated among the surveyed and it was observed a strong association between the deterioration of the immune system and the periodontal state of the patients. No relation with sex was found.

Subject headings: PERIODONTAL DISEASES/epidemiology; HIV ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME/complications; PERIODONTITIS/epidemiology.

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Recibido: 20 de octubre de 2002. Aprobado: 2 de diciembre de 2002.
Dr. Eladio Miguel Traviesas Herrera. Facultad de Estomatología. Ave. Salvador Allende y Calle G, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Periodontología.
2 Especialista de II Grado en Periodontología. Profesora Asistente del Departamento de Periodontología.