Hospital General Clinicoquirúrgico Docente "Aleida Fernández Chardiet", La Habana

Síntesis de heridas bucofaciales con aplicación de tisuacryl

Dr. Orlando L. Rodríguez Calzadilla,1 Dra. Mayra de la Caridad Pérez Álvarez,2 Dr. Ramón Gutiérrez Hernández3 y Dr. Francisco Ávila Castillo3

Resumen

El empleo de adhesivo tisular tisuacryl para la síntesis de heridas bucomaxilofaciales favorece la hemostasia, nutrición, cicatrización de los bordes de la herida, rápida recuperación del tejido, disminución del edema y evita complicaciones como infección y reacción del tejido a cuerpo extraño. Se realizó la síntesis de heridas quirúrgicas o traumáticas sin necesidad de aplicar sutura a 171 pacientes que acudieron al Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital General Clinicoquirúrgico Docente "Aleida Fernández Chardiet" de Güines, mediante un ensayo clínico fase III, de extensión terapéutica, multicéntrico, no controlado. Las técnicas quirúrgicas bucales fueron predominantes, la longitud de la herida fue de 6 cm en el 39 % de los casos. Los pacientes recibieron el tratamiento de forma ambulatoria y estuvieron conformes con los resultados obtenidos. Se evitó la acumulación en las heridas de suciedades, sudor, saliva y restos de alimentos, como ocurre cuando se emplean hilos de sutura y se logró la oclusión hermética de la herida. Se recomienda el uso del tisuacryl en heridas de los atletas. Se logran excelentes resultados cosméticos. El paciente no refiere las molestias ocasionadas por el material de sutura.

DeCS: PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ORALES/métodos; ADHESIVOS.

En la cirugía bucal parece haber preferencia por los materiales para sutura no reabsorbibles en las aproximaciones cutáneas y de la mucosa oral. Sin embargo, los materiales para suturas reabsorbiles siguen utilizándose ampliamente en los cierres subsuperficiales.1

A pesar que la sutura no es muchas veces el acto más importante de una operación, el resultado de una sutura, es decir, la cicatriz, califica la labor del cirujano.2

Los monómeros cianoacrílicos fueron descubiertos de forma casual por el grupo de Coover y otros en 1957, quienes detectaron la propiedad más importante y singular de estos monómeros: su poder de adhesión.3

Grabb y Smith4 en 1982 mencionan el metil-2-ciano (adhesivo Eastman910 o adhesivoAD de la Borden Company), que se hallaba todavía en período experimental como medio para cerrar la piel. Este compuesto monómero pasa del estado líquido al sólido gracias a un proceso de polimerización; cuando se presiona entre las superficies para unirlo en forma de una película fina, se realiza la polimerización a temperatura ambiente, la cual es catalizada por mínimas cantidades de agua, que puede provenir del aire o de la superficie de la herida.

El tisuacryl es un biomaterial sintético basado en cianoacrilato de butilo, con una composición farmacéutica que le confiere características bactericidas. Fue diseñado por sus investigadores para el selle de heridas quirúrgicas o traumáticas recientes no mayores de 3 cm de largo sin necesidad de aplicar sutura. El tisuacryl fue evaluado por un riguroso esquema de ensayos preclínicos, entre los cuales se pueden mencionar la prueba de irritación dérmica, implantación, toxicidad oral aguda, irritación a la mucosa oral, histotoxicidad, citotoxicidad, adhesividad, genotoxicidad in vitro, irritabilidad dérmica, solubilidad, esterilidad. El resultado de esta evaluación permitió que el material recibiera la autorización sanitaria para su uso en humanos en la aplicación cutánea por las autoridades nacionales.5

Los adhesivos de cianoacrilato se han utilizado como sellantes y hemostáticos, para anastomosis sin suturas, en el reforzamiento de aneurismas intracraneales y reposicionamiento de fracturas, como epitelio artificial de la córnea, como apósito periodontal en la cirugía bucal, entre otras aplicaciones.6 En el tratamiento de heridas cutáneas, los adhesivos de cianoacrilato han tenido una utilización realmente extensa, muy especialmente en pediatría.7-9

Como todo material novedoso, el uso de los adhesivos para sustituir la sutura requiere de un aprendizaje, así como de reglas que rigen su correcta manipulación, las que se han recopilado de los experimentos y la bibliografía revisada, de lo cual se ha obtenido como resultado el éxito del tratamiento. Las aplicaciones que aparecen en la literatura especializada de adhesivos con base cianoacrílica resultan muy diversas, muchas de las cuales constituyen solo ensayos de cirugía experimental, por lo que las posibilidades de uso para el monómero son todavía limitadas.10

Los productos actuales de uso médico contienen butil, isobutil, u octil éster de cianoacrilato. Son bacteriostáticos y no producen dolor al ser aplicados, producen reacción térmica mínima, cuando se aplican en piel seca. Son inertes y rígidos una vez secos, pero proveen una adhesión fuerte. Para su aplicación en reparación de heridas, esta debe ser reciente, estar limpia, poco hinchada, con bordes nítidos, y los tejidos deben unirse sin tensión. Al comparar estos adhesivos con las suturas convencionales, estas últimas requieren más tiempo de trabajo y cierto entrenamiento del operador, hay pasaje de microorganismos a través del orificio de entrada de la aguja, según el material que se emplee se acumulará mayor o menor cantidad de placa bacteriana y pueden invaginarse en el tejido si no están cerca del borde del colgajo. Los cianoacrilatos se utilizan en medicina, pediatría, gastroenterología, flevología, emergentología, etc. En odontología se aplican en alvéolos posextracción, colgajo libre de mucosa, injerto de tejido conjuntivo en recesiones gingivales, biopsia y procedimientos quirúrgicos menores, ulceraciones en superficie, posgingivectomía y gingivoplastia, colgajos reposicionados apical y fijación de injertos óseos en preservación de reborde alveolar.11,12

Otros autores realizaron estudios con el objetivo de encontrar una forma fácil, rápida y autóloga para la obtención del fibrinógeno humano, que combinado con trombina bovina se obtenga adhesivo tisular autólogo. Además se evaluó la fuerza tensil y su aplicación en forma experimental en diversos tejidos. Evaluaron 4 fases: obtención de fibrinógeno con nueva técnica de centrifugación y calor no descrita en la literatura, comprobación de la fuerza tensil, aplicaciones en piel y córnea de conejos. En los resultados observaron que con este método se obtiene suficiente cantidad de fibrinógeno de forma fácil y económica; la fuerza tensil fue adecuada para los tejidos evaluados, además de no presentar complicaciones. Dentro de la oftalmología, el adhesivo tisular autólogo de fibrina puede utilizarse en piel y en córnea para el afrontamiento de los bordes de tejidos sin complicaciones y con excelentes resultados estéticos y funcionales.13

El 2-octylcyanoacrylate es una larga cadena de tejido adhesivo comprendido de monómeros y plastificante que forma un adhesivo fuerte y flexible. Las cadenas más largas se desarrollaron para disminuir histotoxicidad. La técnica para su uso consiste en aplicar una capa delgada del producto, y mantener la posición durante 30 a 60 segundos, de forma que la herida puede visualizarse mientras sana. El adhesivo no debe aplicarse entre bordes abiertos de la herida, ya que crea una barrera que impide la unión de los bordes de la herida con la posterior dehiscencia. El octylcyanoacrylate se utilizó en condiciones apropiadas y fueron evaluados sus resultados cosméticos.14-16

Esta investigación se desarrolló para demostrar la efectividad y seguridad del adhesivo hístico tisuacryl en la síntesis de heridas faciales y de la mucosa bucal de naturaleza traumática o por cirugía.

Métodos

Se le realizó a 171 pacientes el cierre de heridas cutáneo-faciales y de la mucosa bucal con el adhesivo tisular tisuacryl en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital General Clinicoquirúrgico Docente "Aleida Fernández Chardiet", en el período comprendido desde septiembre del año 2000 hasta septiembre del año 2002, institución incluida en el ensayo clínico fase III (según la clasificación para Equipos Médicos, expediente 10080040342140, CCEEM, 1993), de extensión terapéutica, multicéntrico, no controlado.

Los pacientes seleccionados fueron sujetos cubanos de ambos sexos, residentes en Cuba, portadores de heridas cutáneo faciales y de la mucosa bucal de naturaleza quirúrgica o traumática.

Criterios de inclusión

1. Pacientes con edades comprendidas entre 0 y 80 años, ambas inclusive.
   
2. Pacientes portadores de heridas cutáneo-faciales poco profundas (que no requieran sutura interna) de menos de 3 cm de largo y 0,5 cm de ancho.
   
3. Pacientes portadores de heridas en la mucosa bucal poco profundas (que no requieran sutura interna) hasta 6 cm de largo y 0,5 cm de ancho.
   
4. Pacientes con pabellones auriculares prominentes que acudan para tratamiento quirúrgico.
   

Criterios de exclusión

1. Heridas en zonas de tensión de la piel, excepto en pacientes con orejas prominentes.
   
2. Heridas contaminadas por cualquier cuerpo extraño y producidas por mordidas o arañazos de animales o humanos.
   
3. Heridas que requieran desbridamiento.
   
4. Heridas producidas por punciones o aplastamiento.
   
5. Piel irradiada.
   
6. Personas con incapacidad mental y trastornos psíquicos severos.
   
7. Mujeres embarazadas o en período de lactancia.
   

Las mediciones de la herida se realizaron con compás y regla milimetrada previa esterilización de los mismos antes de la aplicación del tisuacryl; en los pacientes con más de una herida se tuvo en cuenta la de mayor longitud.

Variable cuantitativa del estudio

• Longitud de la herida.

Variables cualitativas del estudio

• Edad y género.
  
• Naturaleza de la herida.
  
• Longitud de la herida.
  
• Localización de la herida.
  
• Dehiscencia.
  
• Complicaciones.
  
• Conformidad del cirujano maxilofacial.
  
• Conformidad del paciente.
  

Los datos se procesaron de forma automática mediante paquete estadístico Microsoft Excel 2000.
Se muestran los resultados en gráficos y tabla. Se utilizó el porcentaje como medida resumen.

Resultados

En el cierre de heridas cutáneo-faciales y de la mucosa bucal, la edad de mayor incidencia fue la de 15 y más años (80 %); predominaron las edades de 41 a 50 años (38 %), 50 y más años (25 %) y 31 a 40 años (15 %) (fig. 1).

Fig.1. Incidencia de pacientes por edades.
Fuente: planilla recopiladora de datos.

El sexo femenino (66 %) acudió con mayor frecuencia en relación con el masculino (34 %) (fig. 2).

Fig.2. Incidencia de pacientes por género.
Fuente: planilla recopiladora de datos.

La longitud de la herida de mayor incidencia se correspondió con la de 6 cm de diámetro (39 %), seguido por heridas de 4,5 cm (15 %), 4 cm (12 %) y 1,5 m (11 %) (fig. 3).

Fig.3. Incidencia de pacientes según la longitud de la herida.
Fuente: planilla recopiladora de datos.

El número mayor de tratamiento quirúrgicos se comportó de la forma siguiente: extracciones múltiples de más de 6 dientes (27 %), deformidad auricular (21 %), exostosis maxilar (13 %) y mandibular (11 %) (tabla).

Tabla. Incidencia de pacientes según el tratamiento quirúrgico

Operación	Pacientes	%
Extracciones múltiples	47	27
Deformidad auricular	36	21
Exostosis maxilar	23	13
Exostosis mandibular	18	11
Dientes renidos	13	8
Piel	13	8
Cirugía periapical	9	5
Torus mandibular	7	4
Torus palatino	5	3
Total	171	100

Fuente: planilla recopiladora de datos.

La evaluación clínica inicial, según la naturaleza de la herida, correspondió con herida quirúrgica de la mucosa bucal (122 %), seguida de pericondrio-periostio-músculo (36 %) y cutáneo-facial (13 %) (fig. 4).

Fig. 4. Comportamiento de la evaluación clínica inicial según la naturaleza de la herida.
Fuente: planilla recopiladora de datos.

Discusión

La síntesis de las heridas quirúrgicas de la mucosa bucal con el adhesivo tisular tisuacryl y la longitud de la herida hasta 6 cm predominaron; en la bibliografía consultada no se reportan hasta el momento resultados con el empleo de este biomaterial. En cuanto a su efectividad, coincidimos con lo planteado por otros autores.7-9 Puede utilizarse en heridas de la mucosa bucal con más de 5 cm de longitud, además de su empleo en la sustitución de la sutura de anclaje para el plegamiento del pabellón auricular y la formación de antihélix, siempre que se realice una manipulación y aplicación correcta del producto sobre la herida, lo que constituye una experiencia en nuestro servicio. Las ventajas en relación con la sutura son significativas en cuanto a la disminución del edema en los bordes de la herida, mejor nutrición para el tejido después de la síntesis, ya que no ocasiona constricción de los vasos sanguíneos, el paciente no refiere molestias en su boca después de operado, los tejidos se recuperan rápidamente, el material posee propiedades biodegradables, menos posibilidades de reacción a cuerpo extraño, no hay acúmulo en la piel de suciedades ni sudor, y en la mucosa bucal, saliva, restos de alimentos y placa bacteriana que favorecen la infección, como ocurre cuando se emplean hilos de sutura, la hemostasia se realiza sin daños y sin ocasionar quemaduras como las causadas por el electrocoagulador. Se logra la oclusión hermática de la herida. Investigaciones realizadas por Centro de Biomateriales de la Universidad de La Habana y otros autores, avalan nuestros criterios.5,10-13

Se concluye que el adhesivo tisular tisuacryl fue empleado con resultados satisfactorios según la naturaleza de la herida quirúrgica en la mucosa bucal, síntesis de pericondrio-periostio-músculo y en heridas cutáneo-faciales; se logró rápida recuperación de los tejidos, oclusión hermética de la herida, excelentes resultados cosméticos, es de fácil manejo y aplicable en las heridas de los atletas, se obtienen mejores resultados costo-efectividad en aquellos pacientes donde su uso esté indicado y puede sustituirse el empleo de los hilos de sutura. Todos los pacientes recibieron el tratamiento de forma ambulatoria y estuvieron conformes con los resultados obtenidos.

Summary

The use of tisuacryl tissue adhesive for the synthesis of buccomaxillofacial wounds favors hemostasis, nutrition and cicatrization of the wound edges, fast recovery of the tissue, reduction of the edema and prevents complications such as infection and histic reaction to foreign body. The synthesis of surgical or traumatic wounds was performed without applying suture among 171 patients that attended the Maxillofacial Surgery Service of "Aleida Fernández Chardiet" General Clinical and Surgical Hospital, in Güines, by an uncontrolled multicenter stage III clinical trial of therapeutic extension. The buccal surgical techniques predominated and the length of the wound was of 6 cm (39 %). The patients received ambulatory treatment and were satisfied with the results. The accumulation of dirtiness, sweat, saliva and food debris in the wounds, as it occurs when suture thread are used, was avoided. The hermetic occlusion of the wound was attained. The use of tisuacryl is recommended for athletes' wounds. Excellent cosmetic results are achieved. The patient does not refer to the annoyances caused by the suture material.

Subject headings: ORAL SURGICAL PROCEDURES/methods; ADHESIVES.

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Recibido: 29 de octubre del 2002. Aprobado: 15 de enero del 2003.
Dr. Orlando L. Rodríguez Calzadilla. Calle 26 No. 2718 entre 27 y 29, Madruga 33000, La Habana, Cuba. E-mail: [e-mail]/[e-mail]

1 Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Asistente. Investigador Responsable del Ensayo Clínico Tisuacryl.
2 Estomatóloga General. Investigadora Principal del Ensayo Clínico Tisuacryl.
3 Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial.