Artículos originales

Facultad de Estomatología
Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

Factores de riesgo asociados con la enfermedad caries dental en niños

Dra. Johany Duque de Estrada Riverón,1 Dr. Amado Rodríguez Calzadilla,2 Dra. Gisele Coutin Marie3 y Dra. Flora Riveron Herrera4

Resumen

Se realiza un estudio sobre los factores de riesgo que más inciden en la aparición de la enfermedad caries dental, dada la alta prevalencia que presenta, que afecta del 95 al 99 % de la población y la sitúa como la principal causa de pérdida de dientes. El estudio analítico del tipo casos y controles se llevó a cabo en el municipio de Colón, Matanzas, durante los cursos académicos 2000-2002. El universo estuvo constituido por 2 995 niños de 9-12 y 15 años de edad, de los cuales se tomó una muestra aleatoria de alrededor del 50 % (P = 0,50). En la selección, se consideraron como casos al grupo de pacientes portadores de la enfermedad caries dental, y como controles a los niños sanos o que no presentaron síntomas de la enfermedad. Se determinó el grado de infección por E. mutans (41 %), el grado de resistencia del esmalte a la dilución ácida (24 %), mala higiene bucal (80 %) e ingestión de alimentos azucarados (100 %).

DeCS: CARIES DENTAL/ diagnóstico; FACTORES DE RIESGO; NIÑO.

Dada la alta incidencia que presentan enfermedades bucales como la caries, periodontopatías y maloclusiones, y la gran necesidad de prevenirlas, es que nos sentimos motivados a estudiar los factores de riesgo que sobre ellas influyen.

Todos los seres vivos están expuestos constantemente a múltiples y diversos riesgos de enfermar y de morir. El hombre, que vive en un ambiente sociocultural artificial, es decir, creado y desarrollado históricamente por él mismo, tiene por razones ecológicas y sociales una diversidad grande de riesgos y una oportunidad también mayor de enfrentarse a ellos.

La noción de riesgo epidemiológico es función de la existencia del ser humano viviendo en un ambiente social en variación permanente, vale decir, los riesgos que afectan nuestra salud, dependen de la vida en sociedad, y más precisamente, del tipo estructural de la sociedad en que vivimos.1,2

En vista de las dificultades para la aplicación de modelos de determinación causal en el abordaje de su objeto de conocimiento, la epidemiología moderna se estructura en torno de un concepto fundamental: riesgo. La idea de riesgo ha sido crucial para el desarrollo de una epidemiología de las enfermedades no infecciosas. Riesgo es el correspondiente epidemiológico del concepto matemático de probabilidad;3 por lo tanto, el concepto epidemiológico de riesgo implica la probabilidad que tiene un individuo (riesgo individual) de desarrollar una enfermedad determinada, un accidente o un cambio en su estado de salud en un período específico y en una comunidad dada, con la condición de que no enferme o muera de otra causa en ese período.4

Por definición, se observa la convergencia de 3 dimensiones siempre relacionadas con el concepto de riesgo: ocurrencia de enfermedad, denominador de base poblacional y tiempo.

Con propósitos científicos u operacionales, el concepto de riesgo se torna más útil al generar nociones correlacionadas como factor de riesgo o grupo de riesgo, por lo que los factores de riesgo (o criterios de riesgo) son aquellas características y atributos (variables) que se presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado; ellos no son necesariamente las causas (o la etiología necesaria), solo sucede que están asociadas con el evento. Como constituyen una probabilidad medible, tienen valor predictivo y pueden utilizarse con ventajas en prevención individual como en los grupos y en la comunidad total.5,6

Concretamente, entendemos por criterio o factor de riesgo a toda característica y circunstancia determinada ligada a una persona, a un grupo de personas o a una población, de la cual sabemos que está asociada con un riesgo de enfermedad, con la posibilidad de evolución de un proceso mórbido o con la exposición especial a tal proceso.7-9

A medida que los modelos de riesgo son basados en medidas de incidencia, en rigor, cualquier investigación para evaluación de riesgo tiene que establecer la secuencia temporal de la asociación, o sea, un factor de riesgo debe claramente preceder a la eclosión de la enfermedad.

Una distinción teórica ha sido propuesta entre factores de riesgo (cuyo efecto puede ser prevenido y marcadores de riesgo (atributos inevitables, ya producidos, cuyo efecto se halla por lo tanto fuera de control).

La identificación de factores de riesgo es paso obligatorio para la prevención primaria. Asimismo, el reconocimiento de marcadores de riesgo puede ser extremadamente útil en la identificación de grupos bajo-alto riesgo, para la prevención secundaria, cuando están disponibles los medios de detección precoz y tratamiento rápido.3

Desde los tiempos de Hipócrates, fue establecido que es más fácil prevenir las enfermedades que curarlas; sin embargo, para su prevención es imprescindible conocer bien los factores y las condiciones del surgimiento de las enfermedades más difundidas y peligrosas.10

A medida que la humanidad fue avanzando, un gran número de hombres continuaron señalando la importancia de la prevención en Estomatología, pero no obstante, la Estomatología no se encontraba representada en la Higiene y Epidemiología, ya que el mismo profesional, ignorante de la gran potencia de ella en este campo, había dedicado su profesión a obturar dientes, extraerlos y remplazarlos. Pero en los últimos años, esta ciencia ha venido experimentando una notable transformación, al evolucionar de una fase mecánica a una científica, al aplicar una serie de medidas preventivas que persiguen por finalidad la conservación anatómica y fisiológica de los tejidos, y como consecuencia, una mejor salud bucodental y una mejor salud del organismo en general.11-13

Todo esto es lógico que se produzca en la era actual, la cual podríamos llamarla la era de prevención, pues vemos que el individuo se moviliza constantemente.14 La teoría de los factores de riesgo es uno de los destacados logros de la medicina contemporánea, ya que permite controlar aquellos elementos o procesos que inciden negativamente y obstaculizan el ulterior fortalecimiento de la salud de la población. Esta teoría parte de que la etapa contemporánea de la civilización humana de tránsito del capitalismo al socialismo se caracteriza también por el progreso científico-técnico, que conjuntamente con acciones favorables para la salud, se hacen acompañar de "impuestos" que se manifiestan negativamente sobre ellas. No por casualidad esta acción negativa es denominada algunas veces "el pago" por la adaptación a nuevas condiciones cambiantes de la vida.15

Los factores de riesgo no actúan aisladamente, sino en conjunto, interrelacionadamente, por lo que con frecuencia fortalecen en gran medida su nocivo efecto para la salud. Se tienen cálculos de la acción combinada de los factores de riesgo que muestran que su acción conjunta siempre es mayor que la simple suma aritmética de los riesgos relativos, por lo tanto, la evaluación de un factor de riesgo será científicamente más aceptable si se consideran no solo sus efectos directos y aislados, sino también sus efectos conjuntos con otras variables de interés.16,17

Es importante subrayar que la inespecificidad de los factores señalados para el surgimiento de enfermedades determinadas o clase de enfermedades, requiere de la utilización de la concepción de los factores de riesgo y su análisis desde posiciones socio-higiénicas integrales, y no desde los puntos de vista de las diferentes disciplinas clínicas (Neumología, Cardiología, Oncología, etc.).18,19

El empleo de diversos índices ha permitido correlacionar en numerosos grupos de población, las principales enfermedades bucales: caries, periodontopatías y maloclusiones con diversos factores de riesgo, indudablemente relacionados entre sí.
Son innumerables los investigadores que coinciden en relacionar los microorganismos de la placa y la influencia de estos como desencadenantes de caries y periodontopatías.20,21

La investigación estomatológica desarrollada en un grupo de países, en los últimos 25 años, constituye un trabajo formidable, y sus resultados facilitan una mejor comprensión del proceso de inicio de la caries dental y de los factores relacionados con esta, lo cual propicia la búsqueda de mejores formas de impedir su aparición.

En la actualidad, existen distintos puntos de vista sobre la valoración de los diversos factores, algunos originados por un enfoque lamentablemente unidireccional, manifestado por algunos autores que tienden a considerar simplemente como decisivos a los factores microbianos que determinan el proceso agresivo en la caries dental, como es el caso de Gibbons, Bunett y Sharp, que al explicar la etiología de la caries, manifestaron que era de origen bacteriano al comprobar la capacidad que tienen los agentes animicrobianos de limitar el proceso carioso en animales de experimentación. Las propiedades que poseen los estreptococos productores de dextrán de fermentar grandes variedades de carbohidratos, haciendo que baje el pH por debajo de 4, y el almacenamiento de polisacáridos intracelulares que luego transforman en ácido láctico cuando les falta el sustrato exógeno, los sitúan a la cabeza de los microorganismos productores de caries.22-24 Otros autores sobreestiman la importancia de la resistencia del esmalte, y por último, otros enfatizan el papel regulador de la saliva.25

Sin embargo, todo el conjunto de esos importantes trabajos de la amplia literatura estomatológica, pueden permitir una concepción integral, que abre nuevas vías a una prevención de caries más efectiva.

La alta prevalencia de caries que se presenta en el mundo entero (afecta del 95 al 99 % de la población), la sitúa como principal causa de pérdida de dientes, ya que de cada 10 personas, 9 presentan la enfermedad o las secuelas de esta, que tiene su comienzo casi desde el principio de la vida y progresa con la edad.26

Teniendo en cuenta la importancia de la prevención oportuna en los problemas de la cavidad bucal, se han dirigido los esfuerzos a la búsqueda y establecimiento de métodos preventivos eficaces contra la caries dental y la placa bacteriana, entre ellos el flúor en sus diferentes formas, la aplicación de resinas epóxicas y la eliminación correcta de la placa, tanto por medios químicos como mecánicos.

Los factores de riesgo pueden ser tanto indicadores de riesgo como causa de daño a la salud.

Para medir el riesgo es necesario decidir cuál es el resultado adverso que interesa, hay que hacer una descripción completa de su epidemiología y de todos los factores de riesgo relacionados.27 Entonces, cabría preguntarnos: ¿cuáles son los factores de riesgo que en nuestro medio influyen en la aparición de las principales enfermedades bucales en niños?

Los factores de riesgo pueden estar presentes en todas las etapas de la vida, pero en nuestro trabajo, el objetivo son las edades entre 9 y 15 años, porque nos preocupan las condiciones biológicas, psicológicas y sociales que se asocian con un incremento de la susceptibilidad para desarrollar determinadas enfermedades o desviaciones de la salud en esta etapa.

Si no se conoce cómo se comportan los factores de riesgo de estas enfermedades, no se podrán poner en práctica programas preventivos efectivos que nos permitan actuar de forma precisa en la prevención.

Los resultados de las investigaciones realizadas demuestran que lesiones ocurridas en la niñez y adolescencia tienen carácter reversible durante los primeros años de la edad adulta, mientras que presentan forma irreversible en la edad madura.28,29

La atención estomatológica integral constituye un reto científico moral, pues el estomatólogo debe ampliar sus conocimientos sobre atención al medio y al hombre.

Aún quedan muchos aspectos por definir en relación con la atención estomatológica al medio social y natural donde residen las personas y las familias; ejemplo de ello sería el conocimiento de la historia social de las enfermedades bucales, los riesgos, y otros factores determinantes sociales, para lo cual es necesario ampliar conocimientos en psicología, sociología, epidemiología, etc.; igualmente los conocimientos relacionados con los factores determinantes biológicos y el desempeño profesional para enfrentarlos, cuya base sería el dominio de la atención primaria en las especialidades estomatológicas Periodoncia, Ortodoncia, Cirugía y Prótesis.30

Entonces, educar para promover y proteger la salud, conociendo los factores de riesgo de las principales enfermedades bucales, será la meta a alcanzar mediante un nuevo modelo de atención estomatológica que respondería al concepto de la Estomatología General Integral (EGI), que coloca al hombre como un ser biosocial sobre el que influyen diferentes factores de riesgo, como atributos que pueden actuar negativamente en la aparición y desarrollo de la enfermedad. Con nuestra investigación pensamos contribuir al desarrollo de este modelo, estudiando y analizando los principales factores de riesgo asociados con las caries dentales.

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos con esta investigación, no cabe dudas que resultará de un beneficio extraordinario para nuestra población infantil, pues la identificación de los principales factores de riesgo de las enfermedades bucales más frecuentes en edades tempranas, nos permitirán elaborar programas preventivos concretos dirigidos al control de estas, con vistas a disminuir en una buena medida su aparición en nuestros niños, y elevar así su nivel de salud.

Objetivos:

- General: Caracterizar los principales factores de riesgo de la enfermedad caries dental.
- Específico: Determinar el grado de asociación de los principales factores de riesgo relacionados con la caries dental.

Métodos

Se realizó un estudio analítico del tipo de casos y controles en el municipio de Colón en la Provincia de Matanzas, en el período comprendido entre los cursos académicos 2000-2002.

El universo del estudio estuvo constituido por todos los niños de las siguientes edades: 9, 12 y 15 años; en total 2 995 niños: 1 079 de 9 años, 977 de 12 y 939 de 15 años, de los cuales se tomó una muestra aleatoria considerando la prevalencia de padecer al menos una de las enfermedades seleccionadas como del 50 % (p = 0,50). El diseño muestral empleado incluyó 2 etapas de selección; en la primera se eligieron 3 escuelas primarias del total de 9 que tiene el municipio y 2 escuelas secundarias de las 5 existentes en el territorio. Las escuelas seleccionadas fueron:

- Primarias: "Frank País", "Eduardo René Chivás" e "Inti Peredo".
- Secundarias: "Roberto Coco Peredo" y "Julio Reyes Cairo".

Mediante la siguiente fórmula se obtuvo el tamaño muestral necesario, 60 casos por cada enfermedad, y se decidió tomar 20 alumnos de cada grupo de edad que presentaran cualquiera de las patologías en estudio.

P: prevalencia de enfermedades seleccionadas (0,50).
Q: 1 - P.
Z 1-a/2: percentil de la distribución normal.
E02: cuadrado del máximo error admisible.
n: tamaño de muestra.
N: tamaño poblacional.

Selección de los casos: se consideró como caso a los pacientes portadores de la enfermedad en estudio, que se define como:

- Caries dental: proceso patológico complejo de origen infeccioso y transmisible que afecta a las estructuras dentarias y se caracteriza por un desequilibrio bioquímico; de no ser revertido a favor de los factores de resistencia conduce a cavitación y alteraciones del complejo dentino-pulpar.

Selección de los controles: por cada caso se tomó un control (niños sanos que después de realizársele el examen clínico no presentaron signos ni síntomas de la enfermedad en estudio).

Metódica:

Para dar respuesta a los objetivos específicos se estudiaron diferentes variables (que se exponen en el anexo).

La participación de los niños en la investigación dependió del consentimiento informado dado por sus padres.

Técnicas de recogida, procesamiento y análisis de la información:

Se confeccionó una base de datos en Excel con los datos obtenidos de las encuestas: Se empleó el paquete estadístico SPSS para el análisis.

Análisis estadístico:

Para identificar la posible asociación entre los factores de riesgo y las enfermedades en estudio se emplearon tablas de contingencia (2 ´ 2) por tratarse de variables cualitativas dicotómicas en su mayoría y se aplicó la prueba de Chi cuadrado con un nivel de confiabilidad del 95 %. Para las variables cuya asociación con las enfermedades resultó ser significativamente diferente de cero, se obtuvo el ODDS ratio, con el propósito de cuantificar el grado de la asociación y poder obtener la probabilidad de riesgo de enfermar en presencia de los factores de riesgo considerados.

Enfermedad
Factor de riesgo	Presente	Ausente	Total
Presente	a	b	a + b
Ausente	c	d	c + d
Total	a + c	b + d	N

El ODDS ratio se calculó con la fórmula siguiente:

OR = ad / bc

Se obtuvieron también los límites de confianza para este. Finalmente, para resumir la información, esta se presentó en tablas de 2 entradas y en gráficos de barras simples y compuestas.

Resultados

En las tablas 1 y 2 se muestra la distribución de la muestra según edad y sexo, donde el 66 % correspondió al sexo masculino.

Tabla 1. Distribución por edades según grupos

Grupos	Edad
	9 años		12 años		15 años		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Control	20	33,33	20	33,33	20	33,33	60	100
Caso	20	33,33	20	33,33	20	33,33	60	100
Total	40	33,33	40	33,33	40	33,33	120	100

Se seleccionaron 20 niños por cada grupo de edad.

Tabla 2. Distribución por sexo según grupos

Grupos	Sexo				Total
	Femenino		Masculino
	No.	%	No.	%	No.	%
Control	25	41,70	35	58,30	60	100
Caso	29	48,30	31	51,70	60	100
Total	54	45,00	66	55,00	120	100

Se muestra mayor predominio del sexo masculino con respecto al femenino.

En la tabla 3 se determina el grado de infección por Estreptococo mutans. El 38,8 % correspondió a bajo riesgo, el 27,5 % a moderado y el 41,7 % a alto riesgo.

 

Tabla 3. Comportamiento del grado de infección por Estreptococos mutans según grupos

Grupos	Grado de infección						Total
	Bajo		Moderado		Alto
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Control	23	38,30	13	21,70	24	40,00	60	100
Caso	14	23,30	20	33,30	26	43,30	60	100
Total	37	38,80	33	27,50	50	41,70	120	100

P = 0,153.
Existe un mayor grado de infección en los casos con respecto a los controles.

En la tabla 4 se determina el grado de resistencia del esmalte a la dilución ácida. A alto riesgo correspondió el 24,2 %, a moderado el 24,2 % y a bajo el 51,7 %.

Tabla 4. Comportamiento del grado de resistencia del esmalte según grupos

	Grado de resistencia
	Alto		Moderado		Bajo		Total
Grupos	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Control	15	25,00	12	20,00	33	55,00	60	100
Caso	12	23,30	17	28,30	29	48,30	60	100
Total	29	24,20	29	24,20	62	51,70	120	100

P = 0,561.
Hubo un predominio del bajo grado de resistencia del esmalte de forma general.

El comportamiento de la higiene bucal fue malo en el 75,80 % de los casos (tabla 5).

Tabla 5. Comportamiento de la higiene bucal según grupos

	Higiene bucal
	Buena		Mala		Total
Grupos	No.	%	No.	%	No.	%
Control	19	31,70	41	68,30	60	100
Caso	10	16,70	50	83,30	60	100
Total	29	24,20	91	75,80	120	100

P = 0,043.
Predominó la deficiente higiene bucal en el grupo de los casos y de forma general.

El comportamiento de la experiencia anterior de caries (83,30 %) tuvo un COPD 3 en el grupo de casos (tabla 6).

Tabla 6. Comportamiento de la experiencia anterior de caries según grupos

	Experiencia anterior de caries
	COP = 0		COP £ 3		Total
Grupos	No.	%	No.	%	No.	%
Control	20	33,33	40	66,66	60	100
Caso	0	0	60	100	60	100
Total	20	16,60	100	83,30	120	100

Existe un mayor porcentaje de saliva viscosa en el grupo de casos.
P = 0,528.

Se observa en la tabla 7 la presencia de la saliva viscosa, que correspondió al 25 % del total. En la tabla 8, el apiñamiento dentario correspondió al 18,30 %. La tabla 9 muestra el comportamiento del tratamiento de ortodoncia y la 10 el comportamiento de las fosas y fisuras profundas.

Tabla 7. Comportamiento de la presencia de saliva viscosa según grupos

Grupos	Saliva viscosa				Total
	No		Sí
	No.	%	No.	%	No.	%
Control	47	78,30	13	21,70	60	100
Caso	43	71,.70	17	28,30	60	100
Total	90	75,00	30	25,00	120	100

P = 0,528.
Existe un mayor porcentaje de saliva viscosa en el grupo de casos.

Tabla 8. Comportamiento del apiñamiento dentario según grupos

	Apiñamiento dentario
	No.		Sí		Total
Grupos	No.	%	No.	%	No.	%
Control	47	78,30	13	21,70	60	100
Caso	51	85,00	9	15,0	0 60	100
Total	98	81,70	22	18,30	120	100

P = 0,480.
De forma general predominaron los niños que no presentaron apiñamiento.

Tabla 9. Comportamiento del tratamiento de ortodoncia según grupos

	Tratamiento de ortodoncia
	No		Sí		Total
Grupos	No.	%	No.	%	No.	%
Control	57	95,00	3	5,00	60	100
Caso	59	98,30	1	1,70	60	100
Total	116	96,7	4	3,30	120	100

P = 0,619.
De forma general hubo un mayor predominio de niños sin tratamiento de ortodoncia.

Tabla 10. Comportamiento de la presencia de fosas y fisuras profundas según grupos

	Fosas y fisuras profundas
	No		Sí		Total
Grupos	No.	%	No.	%	No.	%
Control	45	75,00	15	25,00	60	100
Caso	43	71,70	17	28,30	60	100
Total	88	73,30	32	26,70	120	100

P = 0,837.
Se presentó mayor número de fosas y fisuras profundas en el grupo de casos.

La ingestión de alimentos azucarados se comporta con una frecuencia de ingestión de 1 - 5 veces diarias. Se observa que la mayor frecuencia fue 2 veces (25 %) y 5 veces (31,70 %) para el grupo de casos (tabla 11).

Tabla 11. Comportamiento de la ingestión de alimentos azucarados según grupos

	Grupo
	Control		Caso		Total
Frecuencia de ingestión	No.	%	No.	%	No.	%
0	2	3,30	2	3,30	4	3,30
1	19	31,70	9	15,00	28	23,30
2	17	28,30	15	25,00	32	26,70
3	6	10,00	7	11,70	13	10,80
4	1	1,70	8	13,30	9	7,50
5	15	25,00	19	31,70	34	28,30
Total	60	100	60	100	120	100

P = 0,05.

Discusión

La tabla 1 muestra la distribución por edades según los grupos control y casos, con 20 niños de cada edad por cada grupo, para un total de 120 niños examinados para la enfermedad caries dental.

En la tabla 2 se observa que el total de controles, el 41,70 % pertenecía al sexo femenino y el 58,30 % al masculino, y del total de casos 48,30 % correspondió al sexo femenino y el 45 % al masculino.

En cuanto al grado de infección por Estreptococos mutans, la tabla 3 muestra que a pesar de que existe un mayor grado de infección en los casos con respecto a los controles (33,30 % en la categoría de moderado y 43,30 % en la categoría de alto), no se encontraron diferencias significativas entre los 2 grupos (p = 0,153). Esto no concuerda con gran número de estudios realizados que plantean que los niveles de S. mutans en la saliva se relacionan significativamente con la incidencia de caries.31-33 Sin embargo, en la amplia literatura que existe sobre el tema, algunos investigadores han realizado trabajos donde lo anteriormente expuesto no se cumple, y las concentraciones de S. mutans en la saliva no ofrecen diferencias estadísticamente significativas en relación con los grupos de estudio y de control.34,35 Ejemplo de ello lo tenemos en un estudio realizado en Suecia relacionado con lactobacilos y S. mutans utilizados para la selección de niños con alto riesgo de caries, que se basó en experiencias hechas en conjunto con otro estudio (Vipeholm), donde se plantea que en algunos de estos grupos se observa una evidente correlación entre lactobacilos S. mutans y la actividad de caries, pero en otros grupos tal relación no se encontró.36

En otro estudio de Gotemburgo, Suecia, donde se examinó el número de S. mutans en 655 niños entre 9 y 12 años de edad, se planteó que los niños del grupo control que tenían un gran número S. mutans al inicio del estudio, desarrollaron más caries que aquellos que tenían un bajo número, pero que la variación del grupo fue grande y no existió una relación lineal. Este fenómeno explica que un gran número de S. mutans solamente muestra que una persona es portadora de microflora causal de caries, y que para determinar una predisposición más real para la actividad de caries debe realizarse una combinación de diferentes factores.36 Dichos resultados se encuentran relacionados con los obtenidos en nuestra investigación. Se piensa que se deba fundamentalmente a falta de sensibilidad de la técnica empleada (determinación de las concentraciones de S. mutans en saliva utilizando el medio de cultivo Mitis salivarius) puesto que durante el análisis de laboratorio, además de las colonias perfectamente redondeadas de los estreptococos, también se adherían al tubo pequeños artefactos provenientes de la coloración similares a los estreptococos que pudieran confundir al operador.

La resistencia del esmalte es otro de los factores que siempre se analizan en las investigaciones realizadas sobre factores de riesgo asociados con caries (tabla 4). Se plantea en diversos estudios que la resistencia del esmalte dental a la desmineralización ácida está condicionada por la velocidad de difusión de los ácidos (permeabilidad) y la velocidad de disolución de los cristales que conforman los prismas.37,38 La velocidad con que difunden los ácidos al interior del esmalte está en relación con el número y tamaño de los poros y la composición mineral de la solución en ellos contenida; la velocidad de disolución de los cristales depende de la composición mineral y química del esmalte y de características macro y microestructurales.37-39 Resulta fundamental el período en el cual las estructuras dentarias se encuentran en formación (en que desempeña un papel fundamental la nutrición de la madre) y posteriormente el período de calcificación, en el cual es muy importante la lactancia materna, pues se ha demostrado que las concentraciones de Ca son significativamente más altas en los niños que lactan el pecho, puesto que sus madres ingieren más cantidad de energía, proteínas totales y carbohidratos con respecto a las madres que no lactan.40 Además, los niños clasificados como malnutridos presentan alteraciones estructurales en los tejidos dentarios con una marcada dependencia de la erupción dentaria y presencia de caries producto del estado nutricional.41

Estas consideraciones pueden estar relacionadas con los resultados obtenidos en nuestra investigación, en la cual no se encontraron diferencias que pudieran resultar significativas entre los grupos de estudio y control. Nuestros resultados son similares a una investigación realizada en Haití en marzo-abril de 1996, en la que se estudiaron diferentes factores de riesgo, entre ellos resistencia del esmalte (en 322 niños de 12 años de edad), y donde no hubo diferencias con respecto a este factor entre ambos grupos. En este estudio se planteó además que las técnicas para incrementar la resistencia del esmalte son más recomendables para los países industrializados por ser más costosas (como puede ser la fluoración de las aguas), y que en los países con menos desarrollo pudieran prevenirse las caries atendiendo a otros factores como higiene bucal y disminución en la ingestión de alimentos con altos contenidos de azúcar.42

La higiene bucal (tabla 5) resultó estadísticamente significativa en nuestro estudio. La mala higiene bucal predominó tanto en el grupo de los casos (83,30 %) como en general (75,80 %).

Numerosos estudios confirman que la mala higiene bucal es un riesgo significativo en la caries dental,42,43 y que se encuentra relacionada con la prevalencia de caries.44

La higiene bucal es la clave de la prevención de la caries y la base del éxito del tratamiento de la gingivitis. Muchos de los fracasos del control de las 2 grandes enfermedades producidas por la placa bacteriana, pueden atribuirse a la higiene inadecuada. Por otra parte, la edad de la placa tiene un efecto significativo sobre la producción ácida. Las placas viejas tienen una mayor habilidad para disminuir el pH a partir de soluciones de azúcar que las placas recientemente formadas.45

Diversos estudios confirman que una buena higiene bucal tiene un gran impacto en la futura salud dental,46 por lo que se deben cambiar los hábitos de higiene inadecuados para prevenir las caries.47 Se recomienda el cepillado dental; si se realiza solamente una vez al día contribuye a la mala higiene bucal, y la confirma como un factor de riesgo,48,49 pero si su uso es adecuado contribuye a la prevención de caries, particularmente si se utilizan dentífricos fluorados.50-52

La caries de la primera infancia, que afecta a los dientes temporales según su cronología de erupción, involucra a varios dientes en forma rápida,53,54 lo que ocasiona un significativo desarrollo de caries en la dentición temporal y posteriormente en la permanente.55 Se plantea que los niños con caries de la primera infancia presentan el doble de dientes cariados, obturados y perdidos a los 4 y 6 años de edad en relación con los que no las poseen.56

En otros estudios epidemiológicos se ha obtenido correlación significativa entre la experiencia previa de caries en dentición temporal, dentición permanente o ambas con la actividad posterior de caries.57,58 Estos resultados son similares a los obtenidos en nuestra investigación (tabla 6), donde se puede observar una relación altamente significativa (p = 0,000) con respecto a la experiencia anterior de caries entre los grupos control (66,66 %) y casos (100 %).

Los niños con experiencia anterior de caries tienen una mayor predisposición a padecer la enfermedad en años posteriores que aquellos que están libres de ellas, y requieren una terapia preventiva mayor para evitar el desarrollo de futuras lesiones cariosas.59 Basado en estos datos, se han propuesto programas de prevención de caries que sugieren definir el riesgo tomando en cuenta, entre otros, la existencia previa de caries,42,60 considerándola como una variable clínica de importancia.61,62

La saliva es una solución supersaturada de calcio y fosfato que contiene flúor, proteínas, inmunoglobulinas y glicoproteínas, entre otros elementos; varias de sus funciones, tales como la antibacteriana, la amortiguadora del descenso del pH, la de autolimpieza y la de promoción de mineralización-remineralización, persiguen la protección de la estructura dental, por lo que las afectaciones en su cantidad y/o calidad elevan la probabilidad de caries.63-65

El papel protector de la saliva resulta obstaculizado por la reducción de la secreción salival, debido a enfermedades sistémicas, radiaciones, estrés y algunos medicamentos;66,67 la viscosidad aumentada, resultado de la unión de glicoproteínas de alto peso molecular fuertemente hidratadas reforzada por el ácido siálico, al igual que otras aglutininas salivales, favorecen la adhesión del S. mutans a las superficies dentales;68,69 además, la viscosidad excesiva es menos efectiva en el despeje de los carbohidratos.70

Al analizar el comportamiento de la presencia de saliva viscosa según los grupos (tabla 7), se observa que a pesar de que en el grupo de casos existe un mayor porcentaje (28,30 %) con respecto a los controles (21,70 %), esta no correlaciona positivamente (p = 0,528). Se piensa que se deba a que solo el 25 % del total de niños estudiados presentaban estas características.

Si observamos el comportamiento del apiñamiento dentario según los grupos (tabla 8), se puede constatar que no existe una correlación positiva entre ellos (p = 0,480), a pesar de que algunos autores plantean que el apiñamiento dentario ocasiona acumulación de placa dentobacteriana.70 Sin embargo, otros autores en investigaciones para medir la acumulación de placa sobre dientes anteriores malposicionados y bien posicionados, plantean que en dientes malposicionados la acumulación de placa puede ser mayor que en los bien alineados, presumiblemente como resultado de una mayor dificultad en la remoción de placa por el paciente, sin embargo, en los pacientes con buena higiene oral, la diferencia no fue significativa.

Existen factores que generalmente se asocian con la caries dental, como son los tratamientos de Ortodoncia y la presencia de fosas y fisuras profundas.

Algunos autores están de acuerdo en plantear que los dispositivos ortodónticos como bráquets, bandas, elásticos, entre otros, en la superficie dental, ocasionan acumulación de placa dentobacteriana y facilitan la desmineralización,71,72 así como dificultan la higiene del paciente, lo que ha hecho que numerosos profesionales se preocupen en prevenir las caries dentales y brinden una atención profesional diferenciada a este tipo de pacientes.73 Sin embargo, en nuestro estudio (tabla 9), el mayor porcentaje de pacientes (5,00 %) que presentaban tratamientos de ortodoncia pertenecían al grupo control. Debemos recordar que los pacientes tratados ortodónticamente son, por lo general, pacientes que cooperan con el tratamiento y que cumplen con las medidas de higiene bucal. Estos resultados pueden compararse con otros estudios, donde se determina que el tratamiento ortodóntico en adolescentes no es un factor de importancia en la caries dental, puesto que mientras se realice una higiene oral adecuada, este no tiene repercusión.

Asimismo, si observamos la correlación entre los grupos control y casos en relación con la presencia de fosas y fisuras profundas (tabla 10), apreciamos que esta es negativa (p = 0,837), aunque el mayor porcentaje (28,30 %) pertenecía al grupo de estudio, y el menor (25,0 %) al grupo control.

Estos factores, si se observan aisladamente, por lo general no ofrecen resultados significativos, pero se debe recordar que la caries es una enfermedad multifactorial y dichos factores podrían desempeñar su papel al modificar las otras variables, en un estudio donde puedan actuar en conjunto los diferentes factores asociados con la caries dental.

La dieta basada en consumo frecuente de azúcar, miel y otros carbohidratos fermentables, es reiteradamente relacionada con la producción de ácido por los microorganismos acidogénicos, y por consiguiente, con la aparición de caries.74,75

Estudios epidemiológicos de las poblaciones contemporáneas, evaluaciones clínicas y estudios en animales, apoyan fuertemente la conclusión de que la mayor causa de caries en la edad infantil es el consumo frecuente de comidas que contienen azúcar.76-78 Dentro de los hidratos de carbono, la sacarosa es el de mayor capacidad cariogénica. Su introducción en la dieta moderna está asociada con el incremento de la prevalencia de caries, y específicamente, con la etiología de caries de superficies lisas de los dientes.45,79,80 Todos estos estudios pueden ser comparados con los resultados obtenidos en nuestro trabajo (tabla 11), donde el consumo de alimentos azucarados es significativamente mayor en el grupo de casos con respecto al grupo control, fundamentalmente en las frecuencias de 5 y 4 veces al día (37,70 y 13,30 %, respectivamente). Por lo tanto, estamos de acuerdo con aquellas investigaciones que plantean que para la prevención de la caries dental es necesario el control de los hábitos dietéticos,47,51 para lo cual recomiendan la reducción de la frecuencia de ingestión de carbohidratos fermentables.81,83

Anexo. Caries dental

Variable	Tipo	Escala de calificación	Descripción
1. Grado de infección por Streptococos mutans	Cualitativa ordinal	Alto	Según número de colonias
		Moderado
		Bajo
2. Grado de resistencia del esmalte a la dilución ácida	Cualitativa ordinal	Alto	Según velocidad de la desmineralización ácida
		Moderado
		Bajo
3. Higiene bucal	Cualitativa nominal dicotómica	Buena	Según índice de Green y Vermillón modificado
		Mala
4. Experiencia anterior de caries	Cuantitativa discreta	Números cariados	Según el número de dientes cariados, obturados y perdidos en dentición temporal y permanente. COP-D y COE-D
		Números obturados
		Números perdidos(extraídos y con extracción indicada)
5. Ingestión de alimentos azucarados	Cuantitativa discreta	1 al 5	Según veces al día en que se ingieren
6. Saliva viscosa	Cualitativa nominal dicotómica	Sí	Según observación clínica
		No
7. Apiñamiento	Cualitativa nominal dicotómica	Sí	Según observación clínica
		No
8. Tratamiento de Ortodoncia	Cualitativa nominal dicotómica	Sí	Según observación clínica y anamnesis
		No
9. Fosas y fisuras profundas	Cualitativa nominal dicotómica	Sí	Según examen clínico
		No

Summary

A study was conducted on those risk factors influencing the most on the appearance of the dental caries disease, due to its high prevalence affecting between 95 and 99 % of the population that makes it the main cause of tooth loss. An analytical case control study was carried out in the municipality of Colon, Matanzas, during the academic courses 2000-2002. The universe was composed of 2 995 children aged 9-12 and 15, of whom a randomized sample of approximately 50 % (P=0.50) was taken. In the selection, the group of patients carriers of dental caries was considered as cases, whereas the sound children or presenting symptoms of the disease were considered as controls. The degree of infection caused by E. Mutans (41 %), the degree of enamel resistance to the acid dilution (24 %), a poor oral hygiene (80 %) and the ingestion of sugary food (100 %) were determined.

Subject headings: DENTAL CARIES/ diagnosis; RISK FACTORS; CHILD

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Recibido: 12 de marzo del 2003. Aprobado: 1 de abril del 2003.
Dra. Johany Duque de Estrada Riverón. Facultad de Estomatología. Ave. Salvador Allende y calle G, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Estomatología General Integral.
2 Especialista de II Grado en Administración de Salud. Magister en Salud Pública. Profesor Consultante Facultad de Estomatología.
3 Especialista de I Grado en Bioestadística y Administración de Salud. Profesora Adjunta de la Escuela de Salud Pública.
4 Especialista de I Grado en Microbiología. Profesora Instructora de la Facultad de Ciencias Médicas de Matanzas.