Artículos de Revisión

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana
Facultad de Estomatología

La sobredentadura, una opción válida en Estomatología

Dra. Gema Lauzardo García del Prado, 1 Dra. Daya Muguercia González, 2 Dra. María Elena Gutiérrez Hernández, 1 Dra. Odalys Áreas Tabares 3 y Dra. Maritzabel Quintana Castillo 1

Resumen

Se realiza una revisión bibliográfica debido a la importancia de la sobredentadura como alternativa de la rehabilitación protésica al alcance de estomatólogos generales y especialistas, para contribuir a disminuir el nivel de desdentamiento total de nuestra población. La sobredentadura es una prótesis removible, parcial o total, similar a la convencional, con la excepción de que las bases protéticas cubren una o más raíces retenidas. Mantener a los dientes como parte del reborde residual, contribuye a disminuir la velocidad de resorción de este, a la vez que se mantienen los impulsos propioceptivos, lo que permite conservar la discriminación direccional, la sensibilidad táctil a la carga y la diferenciación del grosor y consistencia de los alimentos, casi de la misma forma que en pacientes con dientes naturales, por lo que se habitúan más fácilmente a estas prótesis. Al conservar el hueso alveolar se produce menos trauma a los tejidos remanentes, aumentándose el soporte, la retención y la estabilidad protética. La sobredentadura constituye una solución rápida y conservadora para múltiples defectos congénitos y adquiridos y se utilizan además, en muchos casos como prótesis transitorias. Sin embargo, la caries y la enfermedad periodontal son los principales problemas que se presentan con este tipo de prótesis. La conservación de los pilares depende en gran parte de la motivación y destreza del paciente para mantener un alto grado de higiene bucal.

Palabras clave: sobredentadura, prótesis de recubrimiento, desdentado parcial, prótesis híbrida, dentadura telescópica, dentadura dentosoportada.

La creciente expectativa de vida al nacer hace que adquiera más significación la atención estomatológica al anciano en la sociedad contemporánea. Hasta hace pocos años, se mostraba que a mayor envejecimiento existían más riesgos de desdentamiento total. Sin embargo, un informe regional de 1996 señala que los ancianos llegan a la tercera edad con más piezas dentarias en buen estado. 1 Mientras la estomatología preventiva toma más fuerza tanto en su desarrollo académico como en su práctica, hasta hace poco tiempo no parecía tener impacto en la mejoría de la salud bucal de la población.

En una comunicación de Menéndez del año 1979 2 se señala que si se suman los problemas económicos, culturales y sociales que dificultan el acceso a la odontología, el desdentamiento parcial o total no puede ser considerado un problema exclusivo de la vejez, sino que también involucra a un gran número de pacientes jóvenes.

Desde la perspectiva de la rehabilitación bucal, la pérdida de las piezas dentarias naturales significa la pérdida de la vía de trasmisión natural de las fuerzas masticatorias y la pérdida de la propiocepción periodontal, por lo que su función y capacidad tendrá que ser remplazada por receptores de presión menos sensibles, ubicados en la mucosa que soporta la dentadura, en los músculos y en las articulaciones, unido a que los estímulos deben flanquear la barrera constituida por la estructura protésica, dificultando aún más la eficacia sensorial ya disminuida.

Por otra parte, en el adulto mayor principalmente, las prótesis removibles son mayoritariamente mucosoportadas, situación para la cual el hueso alveolar remanente no está fisiológicamente preparado, pues posee una estructura osteoporótica, vale decir, presenta una pérdida más o menos importante de su masa ósea, que transforma al hueso en un elemento más lábil, más sensible a sufrir reabsorción frente a las presiones que se le ejercen (mucosoporte), situación que explica pérdidas prematuras de soporte en prótesis recientemente instaladas.

Como resultado de los cambios metabólicos que se producen con el envejecimiento, las mucosas orales suelen adelgazarse y atrofiarse, hacerse más frágiles, con un descenso de las propiedades elásticas del tejido conjuntivo. Clínicamente, ello reduce la elasticidad de los tejidos sujetos a presión. También puede ocurrir una reducción del flujo salival que disminuye el poder de retención de la prótesis. 3

Si analizamos todo lo anteriormente planteado y recordamos que el aprendizaje de nuevos reflejos, el entrenamiento de modelos de movimientos menos familiares es embarazoso y difícil para una persona, el paso a la dentadura completa representa graves problemas, ya que esta prótesis significará una interacción neuromuscular con los tejidos adyacentes, tanto en la masticación como con el habla y en la estabilidad de la prótesis.

Nuestras capacidades deben encaminarse a la mantención mayoritaria de piezas naturales, de tal forma que sea la propiocepción periodontal la que guíe la función masticatoria y esta sea fundamentalmente natural.

Como una alternativa, previa a la prótesis completa convencional, debemos recurrir a la sobredentadura, que otorgará mejor función, mejor sensibilidad y, por ende, mayor bienestar a nuestro paciente.

Las soluciones de prótesis sobre implantes son una solución muy adecuada, pero por su costo, técnica y envergadura, no están al alcance de la gran mayoría.

La idea de dejar raíces de dientes naturales para soportar y/o retener prótesis es antigua, ya que se reportan casos desde hace más de 100 años. 4 Conservar piezas dentarias debajo de las prótesis tuvo un comienzo intuitivo, pero luego fueron surgiendo importantes razones muy bien descritas en varios textos, considerados actualmente como clásicos, 5-10 donde se describe la sobredentadura como una prótesis removible, total o parcial, cuya base recubre una o más raíces retenidas para su soporte y retención.

Estarán indicadas cuando los dientes remanentes no pueden soportar una restauración fija o removible convencional, cuando existe un desdentamiento extremo con 1 ó 2 dientes remanentes en buen estado, en casos especiales de oligodoncia, microdoncia, amelogénesis imperfecta, defectos postraumáticos o posquirúrgicos. También cuando el pronóstico para una prótesis completa sea desfavorable, como en los casos en que halla gran atrofia de los rebordes alveolares, paladar duro en forma de V profundo, posiciones atípicas de la lengua, poco espacio sublingual o retromilohioideo. 9-11

El convencimiento de que se trata de una excelente herramienta de auxilio para el desdentado parcial (casi total), nos motivó a elegir este tema para promover dicho tratamiento como una opción válida en estomatología.

Objetivos

General:

Actualizar los conocimientos sobre la aplicación de la sobredentadura como una opción válida en estomatología en pacientes desdentados parciales.

Específicos:

1. Describir las ventajas que ofrece la técnica de sobredentadura.
2. Explicar la importancia del control de la higiene bucal para el éxito de este tipo de restauración protésica.
3. Preparar al especialista en Estomatología General Integral y al especialista de Prótesis en la aplicación de esta modalidad, para disminuir el nivel de desdentamiento total de la población cubana.

Desarrollo

Principios de las sobredentaduras

• Reducción del diente que se conserva para conseguir una relación corona-raíz lo más favorable posible.
• Las raíces que quedan se usan para disminuir el movimiento vertical de la prótesis.
• La dentadura se construye de manera que durante su función normal sea soportada solo parcialmente por los tejidos blandos.
  

Si además se utiliza algún sistema retentivo, su característica debe ser proporcionar retención, no trasladar a estas raíces las fuerzas laterales que se generen.

Ventajas de la conservación de remanentes dentarios en el reborde alveolar residual

1. Biológicas.

1.1 Mantenimiento de la altura del hueso alveolar.

Diversos estudios señalan que la reabsorción ósea es acentuada durante los primeros años, luego de extraidas las piezas dentarias, y afirman que la reabsorción en la mandíbula es 4 veces mayor que en el maxilar. 4,11,12 Otros estudios 13 demostraron que las sobredentaduras disminuyen en el 50 % la reabsorción ósea durante el primer año luego de las extracciones. Por otra parte, se comparó la pérdida ósea entre pacientes con prótesis convencionales y sobredentaduras. Por ejemplo, en pacientes con prótesis total superior y sobredentadura inferior, al cabo de 5 años, la mandíbula se había reabsorbido 0,6 mm y el maxilar 1,8 mm. 11 Las raíces que se conservan mantienen a su vez el hueso a su alrededor, y si hay varias, también puede permanecer sin reabsorberse el hueso situado entre ellas. 11, 14

1.2 Conservación de la propiocepción periodontal.

La mucosa oral sobre la que se apoyan las dentaduras completas tiene mucha menos sensibilidad a las fuerzas oclusales que las terminaciones nerviosas (mecanorreceptores) del ligamento periodontal de los dientes naturales. Por este motivo, al conservar las raíces, sobre todo la de los caninos, que es la pieza con mayor representación neuronal en el SNC, se observan las ventajas siguientes: se regular con más eficacia la fuerza masticatoria, se diferencian cambios de presión más pequeños y aumenta la eficacia masticatoria muscular. 8,11,15 Las terminaciones nerviosas propioceptivas actúan de señal de alarma ante las sobrecargas, y así evitan la reabsorción ósea. 16

2. Funcionales.

2.1 Mejor coordinación neuromuscular (por tener mejor información propioceptiva).
2.2 Mejor distribución de las fuerzas funcionales y parafuncionales.
2.3 Mejor reparto de fuerzas entre diente y tejido blando.

En los pacientes con una prótesis parcial removible inferior, que solo conservan los dientes anteriores (clase I de Kennedy), es importante conservar raíces en la zona anterior de maxila para soportar una sobredentadura, y así evitar la secuela de la reabsorción del proceso alveolar en esta región debido al síndrome de hiperfunción anterior. 11

2.4 Mejor estabilidad oclusal.
2.5 Mejora la fonación.

3. Protéticas.

3.1 Posibilidad de usar conectores mayores de tamaño más reducido.
3.2 Mejor retención, estabilidad y soporte.

La presencia de raíces mejora el soporte en forma directa, pues se comportan como verdaderos pilares sobre los que asienta la prótesis, pero también en forma indirecta disminuyendo la tasa de reabsorción alveolar. Además las piezas conservadas pueden ser utilizadas como medio de retención mejorando esa propiedad de la prótesis y con ello la estabilidad. Esta ventaja es quizás, la más llamativa y "espectacular" para los pacientes, pues generan mayor confort en el uso de las prótesis. La obtención de mayor retención es, en esencia, el objetivo principal que persiguen los estomatólogos, ya que con ello mejoran notablemente la estabilidad protética. 10,11,17,18

3.3 Registros más exactos.

Es más fácil el registro de la dimensión vertical y de las relaciones intermaxilares horizontales. Si aún queda algún diente natural antes de tallarlo para la sobredentadura, proporciona datos como la posición de los dientes en la arcada, su forma, tamaño, color y ayuda a mantener la dimensión natural en la prótesis nueva. 5,8,11

3.4 Mejores esquemas oclusales.
3.5 Mejoras estéticas según el caso.
3.6 Mejor necesidad de ajuste de la prótesis (el paciente se adapta mejor).
3.7 Fácil modificación a una PT pura.
3.8 Entrenamiento para PT.

Aunque se prevea que las raíces que se mantienen como pilares de la sobredentadura van a durar poco tiempo, su mejor soporte, retención y estabilidad, pueden ser suficiente motivo para que el paciente se acostumbre a llevar esta prótesis y, cuando pierda las raíces, con muy pocas modificaciones, la misma sobredentadura podrá convertirse en una completa normal. 6,7,9,10,15-17

Desventajas

• Requieren mayor cuidado en la higiene por parte del portador.
• Es más abultada en la zona que recubre las raíces remanentes, pues allí no ha habido reabsorción alveolar (sobrecontorno).
• Requiere mayor coordinación entre dentista y laboratorio.
• Es de mayor costo económico, debido a tratamientos previos y aditamentos que se puedan usar.

Selección de las raíces

Morfología del diente, posición en la arcada y número de dientes pilares:
El número ideal de pilares en cada arcada es de 4.
En maxilar: 2 caninos y 2 segundos premolares. Podemos usar los incisivos centrales.
En mandíbula: 2 caninos y 2 segundos premolares. Es muy positivo conservar alguna raíz de molares y a veces incisivos.
Los caninos son los pilares más usados porque biológicamente son los que tienen las raíces más largas, y por lo tanto, más terminaciones nerviosas, por su posición estratégica y porque suelen ser los últimos que se pierden.

Soporte alveolar:

Debe explorarse clínica y radiográficamente, comprobar movilidad y si hay un movimiento de 2 mm o más, no deberá escogerse como pilar. Se puede decir que para considerar una raíz válida para este tipo de prótesis, el mínimo necesario es de 5 a 6 mm de altura de hueso.

Inclinación axial:

La inclinación del pilar es importante por 2 razones:

• La carga funcional del aparato se transmite a la raíz pilar en el sentido de su eje axial, lo cual favorece su mantenimiento.
• La inclinación de la raíz y de la cámara pulpar es importante si vamos a usar algún sistema de atache que necesite preparación intrarradicular, y esta debe ser paralela entre varios pilares.

Consideraciones periodontales:

Para el éxito del tratamiento, el estado periodontal es el eslabón más débil de la cadena. En general, los pilares mandibulares tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedades periodontales. 9 Por ello, estos pacientes deben examinarse cada 6 meses para mejorar la higiene bucal y la de las prótesis, reajustar la base de resina a los pilares y tejidos blandos y realizar tratamiento periodontal a los defectos existentes.

-Conservadora:

Tener en cuenta la propensión a caries del paciente y la posibilidad de restaurar cada una de las raíces pilares.

-Endodoncia:

Véase si la raíz escogida permite una buena endodoncia, en el caso de que esté indicada. 11,19

Métodos de tratamiento

Las sobredentaduras pueden realizarse sobre raíces o sobre implantes. Se dividen en 2 grandes grupos:

1. Sin medios retentivos (figs. 1-4).

Fig.1.Caso1.Muñones sin medio retentivo preparados con ionómero de vidrio y amalgama.

Fig. 2. Caso 1. Prótesis inferior terminada por dentro.

Fig. 3. Caso 1. Prótesis inferior terminada.

Fig. 4. Caso 1. Prótesis total superior e inferior terminada.

1.1 Sobre dientes naturales que se han ido abrasionando poco a poco, suelen necesitar poca reducción para darles la forma conoide adecuada. Es una técnica conservadora y simple.

1.2 Uso de dientes con tratamiento de endodoncia:

a) Cuando se deja el diente 1 ó 2 mm por encima del borde libre de la encía. Se realiza tratamiento endodóntico y periodontal y se cierra el conducto con obturación de amalgama, ionómero o resina.
b) Cuando la raíz se deja al nivel del borde libre de la encía. Se trata igual que el anterior, y la raíz se cubre con capuchones colados cortos en metal que lleva un poco de espiga dentro del canal radicular.
c) Cuando usamos capuchones metálicos cubiertos por una estructura de cromo-cobalto incorporada a la sobredentadura.

2. Con medios retentivos (figs. 5 y 6).

2.1 Ajustes por fricción de la base de la dentadura a los dientes pilares.
2.2 Fijación mecánica de la base de los pilares por medio de ataches de tipo parte macho (ubicable en la raíz) y parte hembra (en la parte protética) o tipo barras . En el último caso se consigue mayor retención y estabilidad de la prótesis, pero lógicamente es mayor la complejidad clínica y de laboratorio, así como mayor costo.
2.3 Dispositivos de retención magnéticos que mejoran la retención mediante minimagnetos.

Fig. 5. Caso 2. Maxilar: muñones sin medio retentivo; mandíbula: muñones con medio retentivo (barra).

Fig. 6. Caso 2. Prótesis terminada.

Descripción de los pasos

La técnica que a continuación describimos es sobre raíces de dientes naturales, la cual consideramos que puede ser la alternativa más utilizada en nuestro medio.

1. Previa instrucción sobre higiene bucal e índice de Love del 20 % o menos.
2. Reducción del diente dando una forma conoide al muñón.
3. Obturación de los muñones con amalgama, ionómero de vidrio o resina.
4. Se realizan los pasos protéticos de forma convencional.
5. Se citan los pacientes a las 24 ó 48 h para realizar ajuste oclusal definitivo, después a la semana, a los 15, 30 días y cada 3 meses durante 1 año, para controlar el estado de higienización del aparato protésico y el índice de higiene bucal.
6. Se realiza una instrucción reiterada y controlada de su higiene bucal con diferentes técnicas motivacionales de educación para la salud durante 3 años de forma dirigida por el estomatólogo y el TAE.

Control y mantenimiento

Para que la sobredentadura brinde un servicio prolongado, además de seleccionar correctamente al paciente y de emplear procedimientos adecuados, será necesario realizar controles periódicos y eventual mantenimiento de las condiciones obtenidas en el momento de la instalación. 4,6,8-10,20 Para ello se realizarán:

a) Control de placa bacteriana en los pilares y mucosas bucales. Ello implica no solamente las medidas higiénicas de rutina, sino además enjuagatorios fluorados y control en la ingesta de carbohidratos. Por otra parte, los pilares de las sobredentaduras pueden sufrir retracción gingival dejando cemento radicular expuesto, lo que los puede hacer muy vulnerables a la caries.

Cuando el riesgo de caries sea mayor se recomendará la autoaplicación diaria o semanal de gel fluorado en la zona de los pilares. También son importantes los enjuagatorios con soluciones que contengan clorhexidina o su combinación con flúor y xilitol. Periódicamente pueden ser necesarios detartrajes o raspajes y alisados de los pilares para mantener el estado de salud periodontal

b) Control de placa bacteriana en las prótesis. 20 El paciente debe ser instruido para higienizar correctamente sus sobredentaduras, con especial atención en la zona donde se encuentran los dispositivos retentivos. El procedimiento recomendado es el cepillado con abundante jabón luego de cada comida. Existen limpiadores químicos, especialmente peróxidos alcalinos recomendados por el estomatólogo para colaborar con la higiene

c) Control del grado de ajuste de la base a su terreno protético. Pasado un tiempo, puede haber diferentes grados de reabsorción ósea. En ese caso, habrá intrusión de los aparatos en su terreno con la consiguiente sobrecarga de los pilares. Por este motivo pueden adquirir movilidad, lo que peligra su permanencia en la boca. Es conveniente detectar estas sobrecargas con pastas indicadoras de presión. De existir, se impondrá hacer un rebasado de la sobredentadura.

d) Control oclusal. La pérdida de soporte, así como posibles reprogramaciones
neuromusculares, podrán alterar la oclusión lograda al comienzo. Ello puede generar pérdida de equilibrio oclusal, lo que traería aparejado mayor inestabilidad y riesgos para los pilares.

Discusión

Según estudios regionales realizados por Menéndez, 2 las personas llegan a la tercera edad con grandes pérdidas dentarias; sin embargo, Rosinblint 1 plantea que los ancianos logran mantener un número importante de dientes si son tratados con programas preventivos y educativos, aplicando técnicas de rehabilitación como la sobredentadura.

Las sobredendaduras son usadas desde hace más de 70 años con éxito por parte de numerosos odontólogos en todo el mundo. 12 En los años recientes, este procedimiento ha ganado gran popularidad y un creciente interés como alternativa de tratamiento a pacientes parcialmente desdentados que ven con angustia la pérdida de sus dientes. Comparada con el uso de las rehabilitaciones tradicionales, comúnmente empleadas por protesistas y estomatólogos generales integrales, tiene ventajas que merecen ser destacadas y tomadas en cuenta.

Los informes revisados son, en la inmensa mayoría, favorables al empleo de este tipo de rehabilitación, por la importancia que tiene conservar el mayor tiempo posible los dientes en el arco, y no desdentar completamente al paciente, pues con esta acción, además de mutilarlo, se le condena a usar una dentadura que se apoyará sobre tejidos en continua modificación (mucosoporte).

En la literatura se ha descrito la aplicación de las sobredentaduras sobre implantes o sobre raíces. 5,6,8,10-12,20,21 La técnica sobre implantes presenta un alto costo, por lo que se hace del todo prohibitiva para la inmensa mayoría de la población. Por otra parte, la técnica sobre raíces aparece como una realidad posible para un mayor número de pacientes. Su método de tratamiento se divide en 2 grupos: sin medios retentivos (sobre raíces donde se conforman los muñones con resina, amalgama o ionómero, previo TPR o no); y con medios retentivos (a través de barras, minimagnetos y cofias coladas, con un programa mantenido y controlado de higiene bucal). 8-10,13,14,20,22

Con respecto a la técnica preferida por nosotros, se señala la técnica sobre raíces, pues la consideramos como una alternativa al alcance de todos, fundamentalmente las que se realizan sin medios retentivos, que contribuyen a disminuir el nivel de desdentamiento de nuestra población. Dando utilidad a raíces que estarían condenadas a desparecer logramos mantener la altura ósea y la propiocepción con las ventajas biológicas y funcionales que representan. Además, consigue ventajas estéticas y protéticas como son el aumento de la retención, soporte y estabilidad del aparato protético. 5, 8, 9, 21-23

Diversos autores advierten como principales causas de fracaso la caries y la enfermedad periodontal. 6,8-11,13,17,18,24 Sin embargo, creemos que cuando se realizan controles periódicos, un eventual mantenimiento de las condiciones obtenidas en el momento de la instalación y se lleva a cabo un programa preventivo educativo con el paciente, reducimos al mínimo los riesgos. 25, 26

Queremos señalar que esta técnica es poco difundida entre nuestros profesionales y alumnos de Estomatología, por lo que recomendamos su estudio y aplicación, pues creemos que con un mínimo de entrenamiento por parte del profesional, acostumbrado a la rehabilitación convencional, la sobredentadura sobre raíces puede constituir un recurso francamente superior.

Para concluir, podemos plantear lo siguiente:

1. Dentro de las posibilidades que se le ofrecen al desdentado parcial, y a aquel que esté en los límites de convertirse en desdentado total, la sobredentadura continúa siendo una alternativa exitosa para su rehabilitación protésica.

2.Con la técnica de sobredentadura ofrecemos a nuestros pacientes ventajas biológicas, funcionales y estéticas como son:

• Mantenimiento de la altura del hueso alveolar.
• Aumento de la retención, el soporte y la estabilidad protética.
• Mejor absorción del esfuerzo masticatorio.
• Aumento de la percepción sensorial.
• Se restituye la estética del paciente y aumenta su confort.

3.La higiene bucal es un factor determinante en el éxito de la sobredentadura, ya que de ella depende la conservación de los dientes pilares a mediano y largo plazo, lo que evita la instauración de la caries y la enfermedad periodontal.

4.Es de vital importancia que los estomatólogos generales integrales y protesistas retomen la modalidad de sobredentadura como una opción válida para disminuir el nivel de desdentamiento total en nuestra población, con métodos sencillos y al alcance de todos.

Summary

Our literature review stems from the importance given to overdenture as a real choice of dental rehabilitation at the reach of general dentists and specialists to help to reduce the rate of toothless people in our population. An overdenture is a removable denture- either partial or complete- similar to conventional denture except that the bases cover one or more tooth roots retained to support it. Keeping teeth as part of the residual alveolar ridge contributes to reduce the speed of alveolar reabsorption and to maintain propioceptive pulses, which allows to preserve directional discrimination, tactile sensitivity to the load and differentiation of food thickness and consistency almost in the same way as in patients having natural dentition. Thus patients get accustomed to overdenture more easily. To preserve alveolar bone means to decrease the occurrence of trauma affecting the remaining tissue, and to increase support, retention and stability of denture. Therefore, overdenture is a rapid and preserving solution for multiple congenital and acquired defects and additionally, they are used as temporary dentures. However, caries and periodontal diseases are the main problems found in this type of dentures. The preservation of the pillars greatly depends on motivation and dexterity of the patient to maintain good oral hygiene.

Key words: overdenture overlay denture, partial edentulous, hybrid denture, telescopic denture, dentosupported denture.

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Recibido:12 de junio de 2003. Aprobado: 22 de agosto de 2003.
Dra. Gema Lauzardo García del Prado. Facultad de Estomatología. Ave. Salvador Allende y calle G, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Prótesis Estomatológica. Profesora Instructora.
2 Estomatóloga General.
3 Especialista de I Grado en Prótesis Estomatológica.