Artículos originales

Clínica Estomatológica Docente INPE

El mantenedor de espacio. Técnica preventiva al alcance del estomatólogo general integral

Dra. Iliana B. Rodríguez Romero,1 Dr. Jaime Diez Betancourt,2 Dra. Elena Quintero3 y Dr. René Céspedes Isasi3

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo transversal en 150 pacientes con edades comprendidas entre 6 y 9 años del servicio escolar "Ángel Hernández Chirino" del municipio Guanabacoa, en el curso escolar 2000-2001, con el objetivo de identificar las principales afectaciones de los segundos molares temporales y las acciones preventivas que se pueden llevar a cabo por el estomatólogo general integral (EGI). Se observó que el 40 % de los casos tenía obturaciones realizadas, el 29,3 % ya tenía realizadas extracciones, el 25,3 % presentaba caries extensas, el 3,4 % de oligodoncia y el 2,0 % pérdidas por trauma. Resultó significativo que ya el 53,6 % había sido atendido en atención secundaria por pérdida de espacio y al 46,4 % se le aplicó un mantenedor de espacio por el EGI en atención primaria, predominando los realizados con la técnica de acrílico. Se concluye que el tratamiento realizado por el EGI en la atención primaria es fundamental, pues ante la pérdida de dientes temporales, debe aplicarse la técnica de mantenedores de espacio para evitar que ese paciente pase a la atención secundaria.

Palabras clave: MANTENIMIENTO DEL ESPACIO/métodos; ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD; SERVICIOS DE ODONTOLOGÍA ESCOLAR.

Durante el crecimiento y desarrollo cráneo-facial ocurre un cambio continuo en la dentición del niño, los dientes temporales hacen erupción y con ello estimulan la formación de hueso alveolar; la cantidad de hueso alveolar depende del tamaño, número y posición de los dientes.1

Los dientes permanentes comienzan aparecer en la boca aproximadamente entre los 6 y 7 años de edad con la erupción de los incisivos y los primeros molares permanentes. En este momento, la cantidad de espacio dentro del cual deben brotar los dientes permanentes queda ya establecida.2,3

Debido a la naturaleza transicional de la dentición del niño, se hace necesaria una vigilancia muy estrecha para intervenir en cuanto se haga aparente cualquier cambio perjudicial, con el objetivo de guiar los dientes hacia su mejor posición posible, y por consiguiente, hacia una oclusión normal.1

Es de suma importancia conservar la longitud del arco como premisa preventiva fundamental para evitar maloclusiones futuras que afecten la salud bucal de los pacientes en edades tempranas.4

Basados en estos planteamientos, se razonó que si el crecimiento entre las edades de 3 a 13 años se clasificaba en estadios fácilmente visualizables, y si las irregularidades de cada estadio se corregían al aparecer, cuando la dentición permanente estuviera completa también estaría totalmente corregida la maloclusión, con una mecanoterapia más simple y a un costo más bajo en un gran porcentaje de los casos. Naturalmente, tal enfoque presenta muchas ventajas para el paciente, los padres y el profesional.5

Es de suma importancia para realizar esta actividad preventiva conocer que en el desarrollo de la dentición y la oclusión, el segundo molar temporal reviste una importancia capital, ya que guía a los primeros molares permanentes hasta su posición.
Es de todos conocido que la dentición temporal fisiológicamente presenta espacios a lo largo de sus arcadas, con el objetivo fundamental de permitir la erupción normal y correcta de la dentición permanente.

Las razones fundamentales para que existan estos espacios son:

• Atenuar el apiñamiento de los incisivos permanentes cuando hacen erupción.
• Permitir la erupción no obstaculizada de los caninos permanentes y de los premolares.
• Permitir el desplazamiento de los molares cuando esto es necesario para que establezca una relación de neutro-oclusión.

Cada diente se mantiene en su correcta relación oclusal por la acción de fuerzas individuales. Si esta relación se altera, el cambio de posición o la impugnación de los dientes ocasiona pérdidas de espacios o cambios de espacios.

La pérdida de espacio más frecuente ocurre generalmente dentro de los 6 meses consecutivos a la pérdida de un diente temporal y puede presentarse en el breve plazo de unos pocos días o semanas.6,7

Existen varias causas que provocan la pérdida de espacio:

• Pérdida prematura de dientes temporales.
• Fuerza mesial de erupción de los dientes posteriores.
• Anquilosis.
• Ausencias congénitas de dientes, más frecuentes en dientes permanentes.
• Caries interproximales.
• Obturaciones defectuosas.

Los dientes tienen una fuerte tendencia a moverse mesialmente, incluso previamente a su erupción en la boca; este fenómeno se ha llamado la "tendencia de empuje mesial".

Si se crea espacio mesial al diente en erupción, bien sea por caries interproximal o por pérdida prematura de un diente temporal, ya no queda resistencia a la migración mesial natural. El diente sucedáneo hace erupción, por lo tanto, en una posición más anterior en la arcada, disminuyendo la longitud de arcada e impidiendo la erupción del segundo premolar.

El EGI tiene la responsabilidad de realizar el diagnóstico precoz de estas afecciones y fomentar las acciones encaminadas a prevenir o minimizar los daños que puedan ocurrir.

Una de las técnicas preventivas más importantes son los mantenedores de espacio, que no son más que aditamentos diseñados para cada paciente que impiden el cierre del espacio disponible; pueden ser removibles o fijos y son técnicas fáciles de realizar con la premisa de llevar a cabo un estudio profundo del paciente y la selección más adecuada de la técnica a emplear.

El mantenedor de espacio está indicado generalmente cuando las fuerzas que actúan sobre el diente no están equilibradas y el análisis indica una posible inadecuación de espacio para el diente sucedáneo. El tratamiento oportuno es esencial cuando se pierden prematuramente los dientes temporales, la mayoría de los casos necesitan colocación inmediata del mantenedor de espacio.

Para su aplicación se deben tener en cuenta los requisitos siguientes:

• Mantener el espacio proximal deseado.
• No debe interferir en la erupción del diente sucesor permanente.
• No debe interferir en el diente antagonista.
• Debe facilitar espacio mesiodistal suficiente para la alineación de dientes permanentes en erupción.
• No debe interferir en la fonación, masticación o movimiento mandibular funcional.
• Deben ser de diseño sencillo.
• Deben ser fáciles de limpiar y conservar.

También presentan contraindicaciones:

• Cuando no hay hueso alveolar que recubra la corona del diente en erupción y hay suficiente espacio.
• Cuando el espacio disponible es superior a la dimensión mesiodistal requerida para la erupción.
• Cuando el sucesor permanente está ausente congénitamente.1

En el contexto actual de la estomatología general integral es una realidad que no se están empleando a profundidad estas técnicas preventivas, que de llevarse a cabo, evitarían complejas anomalías para el paciente. Es por esto que nos motivamos a realizar este trabajo en nuestra área de salud.

Objetivos

General:

Demostrar la importancia de los mantenedores de espacio en la prevención de las maloclusiones.

Específicos:

1. Identificar las causas más frecuentes de pérdida de espacio en la muestra seleccionada.
2. Identificar los principales tipos de mantenedores de espacio utilizados por el EGI.
3. Demostrar el papel del EGI en la implantación de esta técnica preventiva.

MÉtodos

Se realizó un estudio descriptivo transversal en la Clínica del Servicio Escolar "Ángel Hernández Chirino" en el curso 2000-2001 a 150 pacientes con edades comprendidas entre 6 y 9 años, seleccionados al azar, según orden de llegada a la consulta y que tuvieran los siguientes requisitos:

• Clase I de Angle.
• Resalte de 0 a 4 mm.
• Sobrepase de 1/3 a 1/2 de corona.
• Dentición mixta.
• Pérdida de segundos molares temporales, caries extensas interproximales u obturaciones defectuosas.

Se confeccionó la historia clínica individual a todos los pacientes.

Los casos que presentaban caries extensas interproximales u obturaciones fueron tratados en atención primaria para mantener los dientes en la boca.

En los casos de pérdida de dientes se realizó un estudio radiográfico para descartar otras patologías que interfirieran en el tratamiento, modelos de estudios para las mediciones del arco y fotos intrabucales.

Los casos de pérdida de espacio fueron interconsultados con atención secundaria para su tratamiento, en los que no se observó, se prepararon para la colocación del mantenedor de espacio y se citaron una vez al mes para control y chequeo.

El procesamiento de la información se realizó por métodos manuales; se representó en porcentajes de forma gráfica.

Resultados

En la tabla 1 se observa que en los pacientes examinados según situación de los segundos molares temporales, 44 casos (29,3 %) ya tenían pérdida de los segundos molares por exodoncia, además del 25,3 % con obturaciones y 23,3 % con caries extensas. Estos resultados llaman la atención, ya que constituyen factores de riesgo inminentes que pueden llevar a la pérdida del diente o de espacio; aquí el EGI debe intensificar su actividad preventiva y curativa para evitar que esto suceda. Otro detalle a destacar es que solamente el 16,7 % de los pacientes examinados tenía sano los segundos molares temporales, condición que es necesario mantener.

Tabla 1. Estado de los segundos molares temporales en la muestra seleccionada

Segundos molares temporales	No.	%
Sanos	25	16,7
Obturados	38	25,3
Exodoncias	44	29,3
Caries extensas	35	23,3
Oligodoncias	5	3,4
Pérdida por trauma	3	2,0
Total	150	100,0

En la tabla 2 se representan los casos atendidos por ortodoncia según causa. Observamos que 55 casos (63,2 %) necesitaron atención secundaria y el 36,8 % fue diagnosticado precozmente por el EGI.

Tabla 2. Mantenimiento del espacio por pérdida del segundo molar según causas

Causas	Pérdida de espacio				Total
	Sí		No
	No.	%	No.	%	No.	%
Exodoncia	28	63,6	16	36,4	44	50,6
Caries extensas	20	57,1	15	42,9	35	40,2
Oligodoncias	5	100,0	0	0,0	5	5,7
Trauma	2	66,7	1	33,3	3	3,4
Total	55	63,2	32	36,8	87	100,0

El total de pacientes es de 87 debido a que no fueron atendidos por Ortodoncia los pacientes con 2dos. molares sanos u obturados.

La exodoncia fue la primera causa de atención, seguida de las caries extensas. De los casos que se detectaron sin pérdida de espacio, correspondió el 36,4 % a las exodoncias y el 42,8 % a las caries extensas.

En la tabla 3 se muestran los casos atendidos par ortodoncia según arcada afectada y sexo. Se observa que el 73,6 % de los pacientes tenía afectado los segundos molares de la arcada inferior. En relación con el sexo, el masculino ocupó el 58,6 % de los casos atendidos.

Tabla 3. Pacientes atendidos en ortodoncia según arcada afectada y sexo

	Masculino		Femenino		Total
Arcada/sexo	No.	%	No.	%	No.	%
Arcada superior	12	23,5	11	30,6	23	26,4
Arcada inferior	39	76,5	25	69,4	64	73,6
Total	51	58,6	36	41,4	87	100,0

La tabla 4 se refiere al tipo de mantenedor de espacio empleado. Dentro de los más utilizados encontramos el acrílico con 21 casos (65,6 %), seguido de las coronas metálicas (25,0 %). Solo en 3 pacientes (9,4 %) se emplearon las bandas metálicas con arco lingual.

Tabla 4. Mantenedores de espacio empleados por el EGI

Tipo de mantenedor de espacio	No.	%
Acrílico	21	65,6
Coronas metálicas	8	25,0
Bandas metálicas con arco lingual	3	9,4
Total	32	100,0

Discusión

Se demuestra la importancia de los mantenedores de espacio en la prevención de las maloclusiones, ya que el 36,4 %de los pacientes fueron tratados con esta técnica en atención primaria.

En nuestro estudio se observa, entre las causas más frecuentes de pérdida de espacio, la pérdida del segundo molar por exodoncia y las caries extensas interproximales, en ese orden.

En cuanto al sexo, el masculino es el de mayor incidencia, con el 58,6 % de los casos.

Los principales tipos de mantenedores de espacio utilizados por el EGI son de acrílico y coronas metálicas.

Se pone de manifiesto con este trabajo el papel fundamental que desempeña el EGl tanto en la prevención de las caries y en la pérdida de dientes, como en el mantenimiento de espacio, para evitar que se instale una maloclusión.

Summary

THE SPACE MANTAINER. A PREVENTIVE TECHNIQUE WITHIN THE REACH OF THE GENERAL COMPREHENSIVE STOMATOLOGIST

A descriptive cross-sectional study was conducted in 150 patients aged 6-9 from "Angel Hernández Chirino" school service in the municipality of Guanabacoa, during the school course 2000-2001, aimed at identifying the main affectations of the second temporal molars and the peventive actions the general comprehensive stomatologist may take. It was observed that 40 % of the patients of the cases had fillings, 29.3 % had extractions, 25.3 % presented extensive caries, 3.4 % had oligodontia, and 2 % losses due to trauma. It was significant that 53.5 % had already received secondary attention due to loss of space. 46.4 % were applied a space-maintainer by the general comprehensive stomatologist at the primary health care level. It was observed a predominance of those made by the acrylic technique. It was concluded that the treatment applied by the general comprehensive stomatologist at this level is fundamental, since this technique should be used when loss of temporal tooth occurs in order to avoid that this patient seeks care at the secondary level.

Key words: Space maintenance/methods; primary health care level; school odontology service.

Referencias bibliográficas

1. Golnick LA, Snawder DK. Manual de Odontopediatría Clínica: mantenimiento de espacios. 4ta ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica; 1984. p.244.

2. Mayoral J, Mayoral G, Mayoral P. Ortodoncia. Principios fundamentales y práctica: desarrollo de los dientes y la oclusión. 3ra ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica; 1986. p.87.

3. Mayores ER. Ortodoncia: desarrollo de la dentición y de la oclusión. La Habana: Instituto del Libro; 1966. p.41. (Edición revolucionaria).

4. Bousell J. Odontopediatría: procedimientos clínicos. Sao Paulo: Premier; 1997. p.91.

5. Barnett MB. Terapia oclusal en odontopediatría: desarrollo oclusal normal. 4ta ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica; 1984. p.15.

6. Mitchell AD, Mitchell L. Oxford handbook of clinical dentistry: Orthodontics: management of the developing dentition-1. 2nd ed. New York: Oxford University Press;1995. p.56.

7. González VD , González FM, Marín MG. Prevalencia de diastemas en la dentición temporal. Rev Cubana Ort 1999;14(1):22-6.

Recibido: 16 de abril de 2003. Aprobado: 4 de octobre de 2003.
Dra. Ileana B. Rodríguez Romero. Clínica Estomatológica Docente INPE. Municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Estomatóloga General.
2Especialista en Estomatología General Integral.
3Especialista en Ortodoncia.