Presentación de casos

Instituto Superior de Ciencias Médicas Santiago de Cuba
Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Saturnino Lora” Servicio de Cirugía Maxilofacial

Macroglosia  asociada con deformidades dentofaciales. Alternativas terapéuticas y presentación de un caso

Dr. José Manuel Díaz Fernández,1 Dr. José Jardón Caballero,2 Dra. Yalissy Quintero Martínez,3 Dra. Maritza Peña Sisto4 y Dra. Carmen Roca Pequeño5

Resumen

Se lleva a efecto una revisión bibliográfica de las alternativas de tratamiento en la corrección de la macroglosia asociada con deformidades dentofaciales. Se establecen las alternativas quirúrgicas ortodóncicas, así como las indicaciones y ventajas de cada variante operatoria. Se presenta un caso clínico donde ambas condiciones patológicas están presentes. Se emiten algunas consideraciones cuando se ejecuta una glosectomía de reducción en pacientes con anomalías dentofaciales.

Palabras clave: macroglosia, técnicas quirúrgicas, deformidad dentofacial, alternativas terapéuticas, glosectomía de reducción.                      

El alargamiento de la lengua, conocido como macroglosia, puede causar deformidades dentomusculoesquelética  inestabilidad en los tratamientos ortodóncicos y ortognáticos, así como problema relacionado con las vías respiratoria, el habla y la masticación.1-5

No es frecuente observar la asociación de la macroglosia verdadera con una deformidad dentofacial, pero cuando ello ocurre, el paciente debe ser estudiado minuciosamente antes de tomar una decisión terapéutica.
Este trabajo persigue  como objetivos:

• Revisar las alternativas de tratamiento de la macroglosia en función de la corrección de la deformidad dentofacial asociada.
• Presentar los resultados clínicos en una paciente tratada en la cual concomitaron ambos proceso patológico.

Revisión de la literatura

En varios artículos publicados,5-10 se han descrito variantes operatorias para tratar la macroglosia, pero en presencia de deformidades dentofaciales con maloclusión y macroglosia verdadera, existen básicamente 3 alternativas terapéuticas sobre la secuencia quirúrgica 4, a saber:

Variante I

Etapa 1: glosectomía de reducción.
Etapa 2: cirugía ortognática.
La opción de realizar la glosectomía de reducción como un proceder aislado y luego la cirugía ortognática, aventaja al método combinado desde 3 puntos de vista fundamentales:

• Pierde interés la ventilación del paciente.
• Puede prescindirse de la fijación intermaxilar.
• Es más estable y predecible la ortodoncia prequirúrgica cuando antecede a la glosectomía de reducción.

Indicaciones:

• Relativa: la dificultad funcional repetida (ventilación, masticación, etc.) o de importancia fisiológica, asociada con el tamaño de la lengua.
• Absoluta: la ortodoncia extensiva ante la cirugía ortognática y el tamaño de la lengua, pues impiden los movimientos ortodóncicos  requeridos.

En estos, casos la reducción del tamaño de la lengua se indica para facilitar la estabilidad de la ortodoncia prequirúrgica.

Variante II 

Etapa 1: cirugía ortognática.
Etapa 2: glosectomía de reducción.
En sentido general, proporcionan la misma ventaja que la variante 1 con respeto al método combinado.

Indicación:

Cuando se produce inestabilidad oclusal después de la cirugía ortognática y la ortodoncia, para inhibir desarrollo de estos cambios relacionado con el tamaño de la lengua (mordida abierta clase III), la indicación de la glosectomía de reducción secundariamente puede resultar beneficiosa.

Variante III

Etapa única: realización simultánea de la cirugía ortognática y la glosectomía de reducción.

Consideraciones:

1.  Tratamiento simultáneo con fijación rígida.

Si la cirugía ortognática es estabilizada rígidamente, puede realizarse una glosectomía de reducción simultánea.

A causa de que generalmente la glosectomía de reducción provoca un transitorio, pero significativo incremento del tamaño de la lengua, consecutivo al edema, el proceder ejecutado al final puede permitir una mejor estabilidad de la oclusión antes de que comience el edema; sin embargo, si la lengua es extremadamente larga, pude ser necesaria realizar primero la glosectomía de reducción en la secuencia para poder lograr una adecuada oclusión cuando se efectúe la cirugía ortognática.

El empleo de la fijación intermaxilar por unos pocos días garantizará una estabilidad adicional a los dientes y maxilares, así como un notable decrecimiento del edema lingual.  Conviene señalar además que si al aplicar la fijación rígida se presentase algún problema en las vías aéreas,  puede retirarse la fijación intermaxilar para que el paciente respire mejor a través de la boca.

2. Tratamiento simultáneo con fijación semirrígida.

Cuando se emplea la fijación interósea alámbrica o semirrígida para la estabilización esquelética, unida con la fijación intermaxilar, la glosectomía de reducción puede realizarse mejor al comienzo de la cirugía, pues una vez que las estructuras maxilares son reposicionadas y estabilizadas, podría dificultarse la realización de la glosectomía de reducción sin desplazamiento de los segmentos maxilares. En esto caso, la vía aérea constituye una preocupación, porque los maxilares son menos estables y entonces el tratamiento de la mencionada vía se torna más exigente.

Presentación del caso

Se trata de una joven mestiza de 23 años de edad, la cual presenta los síntomas y signos de una lengua alargada asociada con una mordida abierta anterior. La lengua en reposo rebasa los límites del arco dentario inferior (fig. 1).

 

Fig. 1

La paciente fue atendida por consulta externa de la especialidad donde se le orientó la realización de atención en servicios básicos estomatológicos y la remoción de los terceros molares retenidos por parte nuestra. Una vez concluida dicha actividades, fue remitida a la consulta multidisciplinaria del grupo de cirugía ortognática, en la cual se siguieron las siguientes pautas:

1. Confección de historia clínica para las deformidades dentofaciales (examen clínico).
2.  Indicación de telerradiografía lateral con labios en reposo y perfilograma. 
3. Tomas de impresiones de las arcadas dentarias por duplicado, con su toma de relación. 
4.  Montaje de los modelos de yeso en el articulador.
5.  Mediciones en la telerradiografía.
6. Indicación de Rx panorámica para descartar osteopatías, o anomalías dentarias, etc.
Con todos estos elementos en nuestras manos se elaboró un plan diagnóstico.

Diagnósticos clínicos cefalométricos

- Síndrome de mordida abierta anterior.
- Prognatismo bimaxilar esqueletal (fig. 2).
-Exceso maxilar vertical total.
- Retrognatismo dentoalveolar anterior mandibular.
- Macrogenia vertical (fig. 3).
- Macroglosia verdadera (fig. 2).

Fig.2

B. Plan terapéutico   

Primera etapa: ortodoncia prequirúrgica en el arco mandibular para eliminar la linguoversión compensatoria de los incisivos, con el propósito de verticalizar los mismos, mediante la instalación de un arco de expansión (se eliminó el retrognatismo dento alveolar) (fig. 2).   

Luego de esta etapa, se tomaron nuevas impresiones y se hicieron estudios cefalométricos, lo cuál posibilitó obtener nuevos registros cefalométricos y se realiza el  montaje de los modelos de yeso en el articulador.

Segunda etapa: se llevó a cabo la cirugía de laboratorio, tanto en la telerradiografía, como en los modelos de yeso. Dicho procedimiento consistió en una movilización simultánea de los maxilares, el que se ratificó luego de comprobar los resultados de la misma.

En esta etapa se confeccionaron los medios de fijación a utilizar (tutor guning para el maxilar superior y arco quirúrgico para el maxilar inferior). Además se construyó la férula interoclusal) y se realizaron todas las investigaciones necesarias para este tipo de proceder, las que fueron normales.

Tercera etapa: ingreso de la paciente. Análisis y discusión del caso en el grupo básico de trabajo, donde se aprobó el plan terapéutico propuesto. Se anuncia para operar.

Cuarta etapa: procedimiento quirúrgico, cuya secuencia fue:

• Glosectomía de reducción mediante la técnica en “ojo de cerradura” (fig. 1) combinada con  una terapéutica esteroidea y antibiótica, tanto desde el preoperatorio, como en la fase perioperatoria y posoperatoria inmediata.
• Movilización simultánea de los maxilares, la que consistió en :
• Maxilar superior: ostectomía Lefort I segmentalizado en 5 partes, con exodoncia del 14 y 24 (para corregir mordida abierta anterior, normalizar relación labio diente y ángulo nasolabial).
• Maxilar inferior: reproposición mandibular técnica sagital de Epker y mentonoplastia en altura y avance (normalizar balance nariz labio mentón, altura del tercio inferior de la cara, surco mento-labial y distancia mentón-cuello).
• Estabilización de los maxilares mediante colocación de diferentes modalidades de fijación.
• Síntesis de las heridas quirúrgicas y control de la “cincha alar”.

Alta hospitalaria: al cuarto día del posoperatorio.

Consulta externa: retirada la sutura al noveno día de cumplirse el postoperatorio. A la novena semana se retiró la fijación cráneo maxilar t el tutor quirúrgico superior. De forma inmediata se inició la ortodoncia posquirúrgica, la que consistió en: colocación de un arco liso maxilar superior para la obtención del alimento y estabilización de las relaciones interdentarias (fig.  3).

Fig. 3

Resultados

Los resultados después de 2 años de  concluido el tratamiento quirúrgico-ortodóncico, se muestran  en la figuras 4, 5 y 6.

Fig.4

Fig.5

Fig. 6

Cuando está indicada la glosectomía de reducción en asociación con la corrección de una anomalía dentofacial, son validas las consideraciones siguientes:

1. La glosectomía de reducción puede mejorar de forma significativa los resultados morfológicos y funcionales, cuando se combina la macroglosia verdadera a las deformidades dentofaciales. 
2. Una mejora relativa de la función aérea el habla y la masticación puede ser anticipada.
3. Si la macroglosia es verdaderamente causante de un crecimiento mandibular  desfavorable, la reducción de la lengua puede contribuir o controlarlo.
4. La  resección anterior combinada con el proceder en “ojo de cerradura” de la línea media representa la mejor opción quirúrgica para la macroglosia verdadera.

Summary

Macroglossia associated with dentofacial deformities. Therapeutic alternatives and a case report

A bibliographic review of the treatment alternatives for the correction of macroglossia associated with dentofacial deformities is made. The surgical orthodontic alternatives are established, as well as the indications and advantages of every operative variant. A clinical case with both pathological conditions is reported. Some considerations are given when a reduction glossectomy is performed in patients with dentofacial abnormalities.

Key words: macroglossia, surgical techniques, dentofacial deformity, therapeutic alternatives, reduction glossectomy.

Referencias Bibliográficas

1. Klaiman P, Wetzel MA, Morgan-Bacal F, Mauro IR. Changes in aesthetic appearance and intelligibly of speak after partial glossectomy in patients with down syndrome. Plast Reconstruct Surg 2002;96(3):403-8.

2. Fujita S, Woodson B T, Clark J L, Wettig R. Laser midline glossectomy as treatments for obstructive sleep apnea. Laryngoscope 2004;105:805-9.

3. Ingervall B, Schmoker R. Effect of surgical reduction of the Tongue on oral stereognosis, oral motor ability and the rest position of the Tongue and mandible. Am J Orthod Dentofac Orthop 2002;110:58-65.

4. Wolford LM, Cottrell DA. Diagnosis of macroglossia and ondications for reductions glossectomy. Am J Orthod Dentof Orthop 1999;113(2):170-7.

5. Morgan WR, Friedman EM, Duncan NO, Sulek M. Surgical management of macroglosia in children. Arch Otolaringol Head Neck Surg 2004;120: 326-9.

6. Köle H. Results, experience and problems in operative treatment of anomalies with reverse overbite (mandibular protusión). Int Oral Surg 1965;19:427-50.

7. Tupta UP. Congenital macroglosia. Arch Otolaryngol 2003;126:378-83.

8. Edgerton M. The management of macroglosia when associated prognathesen. Br Plast Surg 1960:3:117-22.

9. Egyedi P, Obwegeser H. Zur operativen Zungen –Ver Kleinerung. DTSCH ZAHNMED. Munds Kiefer Heilkd 2004;81:16-25.

10. Dengman RQ, Grabb WC. Lymphangioma of the tongue. Plast Reconstruct Surg 1961;27:214 -23.   

Recibido: 8 de mayo del 2007. Aprobado: 6 de junio del 2007.
Dr. José Manuel Díaz Fernández. Hospital Clinicoquirúgico Docente “Saturnino Lora”, Santiago de Cuba.

1Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Auxiliar de la Facultad de Estomatología del ISCM de Santiago de Cuba.
2Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial.
3Residente de 3er. año de Cirugía Maxilofacial.
4Especialista de I Grado en Periodoncia. Máster en APS.
5Especialista de I Grado en EGI. Profesor Asistente.