Trabajos Originales

Hospital Militar Central "Carlos J. Finlay"

Ausencia de correlación clinicopatológica en el diagnóstico de la bronconeumonía

Dr. Miguel Angel Moreno Rodríguez, Dra. Mercedes Burunate Pozo y Dr. David Oquendo León

RESUMEN

Se estudiaron 219 pacientes fallecidos por bronconeumonía en el área clínica del Hospital Militar Central "Carlos J. Finlay" durante el primer semestre de los años 1989 y 1994, para conocer el grado de error diagnóstico de esta afección. Este fue del 28,9 % en 1989, 28,6 % en 1994 y 28,8 % globalmente, valores que se encuentran algo por encima de lo reportado en la literatura internacional revisada. Se concluye que es necesario incrementar el índice de sospecha de las bronconeumonías en pacientes ancianos en quienes predominan las manifestaciones generales sobre las respiratorias.

Palabras clave: BRONCONEUMONIA/diagnóstico; NEUMONIA/diagnóstico; ERRORES DIAGNOSTICOS; REGISTROS MEDICOS; AUTOPSIA.

INTRODUCCION

Desde que en 1912 Cabot publicara el primer estudio sobre el error médico en el diagnóstico de las enfermedades, haciendo notar que algunos de ellos eran comunes, incluso a los clínicos más experimentados de su época, se sabe que los errores se producen con relativa frecuencia.¹ Muchos años después Ca-meron,² hubo de señalar que en el 15 % de las necropsias estudiadas por él no se había hecho el diagnóstico en condiciones fáciles de definir y tratar.

La neumonía, que era definida por Osler a principios de siglo como "el capitán de los ejércitos de la muerte", sigue estando entre las primeras causas de fallecimiento en el mundo, a pesar de todos los progresos diagnósticos y terapéuticos, y en nuestro país es la quinta causa de muerte en todas las edades y la cuarta entre los mayores de 65 años de edad.³

El presente estudio se realizó con el objetivo de conocer el grado de error en el diagnóstico de esta afección.

MATERIAL Y METODO

Estudiamos todos los pacientes con diagnóstico anatomopatológico de neumonía que fallecieron en el área clínica del Hospital Militar Central "Carlos J. Finlay", durante el primer semestre de los años 1989 y 1994, 219 en total. Consideramos como área clínica el Cuerpo de Guardia de Medicina, las salas del servicio de medicina interna, la Unidad de Cuidados Intermedios de Medicina y los casos de terapia intensiva, siempre que proviniesen de alguno de los otros 3 lugares.

Utilizamos para el estudio los protocolos de autopsia y las historias clínicas. Elaboramos un modelo de encuesta que recogió los siguientes datos: número de historia clínica y necropsia, edad, sexo, lugar de fallecimiento, estadía hospitalaria, variedad de neumonía (extra o intrahospitalaria), realización de radiografía de tórax, diagnósticos clínicos y anatomopatológicos y observaciones. Todos los protocolos e historias clínicas fueron procesados por el primer autor, quien obtuvo los valores absolutos y relativos. Aplicamos el test de proporciones para 2 grupos independientes en la tabla número 1 y el test de 2 proporciones para un mismo grupo en el análisis de la neumonía intra y extrahospitalaria.

RESULTADOS

Estudiamos 219 fallecidos. El 23,8 % tenía edades inferiores a los 60 años y el 76,2 % era mayor. El número de hombres fue sólo ligeramente superior al de las mujeres. No se hizo el diagnóstico de neumonía en el 28,8 % de todos los casos (tabla 1). El grado de error fue casi igual en ambos períodos, separados por un intervalo de 5 años: 28,9 % en 1989 y 28,6 % en 1994, sin diferencias estadísticamente significativas (p=0,4739). TABLA 1. Correlación clinicopatológica

	Año 1989		Año 1994		Total
Correlación  clinicopatológica	No.	%	No.	%	No.	%
Con correlación	76	71,1	80	71,4	156	71,2
Sin correlación	31	28,9	32	28,6	63	28,8
Total	107	100,0	112	100,0	219	100,0

 

El 36,5 % falleció en la Unidad de Cuidados Intermedios de Medicina, el 30,5 % en salas del servicio, el 22,2 % en el Cuerpo de Guardia y el 11,1 % en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente. La estadía hospitalaria fue menor de 48 horas en el 41,4 % de los casos, estuvo entre 3 y 10 días (esta última considerada como el promedio normal del hospital) en el 31,7 % y fue mayor de 11 días en el 26,9 % restante.

El 41,3 % de las neumonías fueron extrahospitalarias y el 58,7 % intrahospitalarias, sin diferencias significativas (p=0,0804).

En el 98,4 % de los casos (todos, excepto 1) la infección adquirió la forma de bronconeumonía, que fue unilateral en el 7,9 %, bilateral en el 41,3 %, bilateral severa en el 28,6 % y bilateral severa con 1 o más focos de abscedación en el restante 20,6 % (tabla 2). Sin diferencias significativas en la gravedad de la bronconeumonía entre ambos períodos (p=0,4491).

TABLA 2. Gravedad de las bronconeumonías

	Año 1989		Año 1994		Total
Gravedad	No.	%	No.	%	No.	%
Neumonía	-	-	1	3,1	1	1,6
Bronconeumonía  unilateral	2	5,4	3	9,4	5	7,9
Bronconeumonía  bilateral	14	45,3	12	37,5	26	41,3
Bronconeumonía  bilateral severa	6	19,3	12	37,5	18	28,6
Bronconeumonía bilateral severa abscedada	9	29,0	4	12,5	13	20,6
Total	31	100,0	32	100,0	63	100,0

 

Finalmente, en relación con los principales diagnósticos anatomopatológicos relacionados con la causa básica, directa y contribuyente de la muerte, el 77,7 % de los casos tenía arteriosclerosis generalizada, en su mayoría de grado severo; el 25,4 % tuvo algún tipo de accidente cerebrovascular y el 22,2 %, grados variables de edema cerebral, predominando el severo con hernia de amígdalas cerebelosas; el 23,4 % tenía cáncer; el 15,9 %, insuficiencia cardíaca; el 14,3 %, septicemia; el 11,1 %, tromboembolismo pulmonar único o múltiple, con infarto o sin él; el 9,5 %, infarto agudo del miocardio y el 6,3 %, cirrosis hepática.

DISCUSION

El error diagnóstico varía dentro de amplios márgenes, según los diferentes autores. Cameron² halló el 40 % de errores graves en un gran grupo de enfermos fallecidos por cáncer y López Vázquez, en su tesis de grado titulada: Factores que influyen sobre las discrepancias diagnósticas premortem, defendida en La Habana en el 1994, encontró el 31,4 % en fallecidos por diferentes afecciones. Este autor revisó 13 estudios de la literatura mundial, entre los años 1919 y 1993, en los cuales el error diagnóstico con impacto adverso en la vida del paciente osciló entre 4 y 12 % para un promedio general de 8,3 % y concluyó señalando que el 10 % se considera adecuado por la generalidad de los autores. Sin embargo, Battle¹ halló el 20,9 % de error en relación con la bronconeumonía y López Vázquez en la ya citada tesis obtuvo el 18,8 % de discrepancias diagnósticas en enfermedades infecciosas, incluida la bronconeumonía.

En la serie estudiada por nosotros, el error diagnóstico fue de 28,8 %, mayor que el de casi todos los autores citados.

Varios factores se han citado como causa de error, algunos de los cuales pueden haber intervenido en nuestros casos.

Tres de cada 4 pacientes eran de la tercera edad. Cameron² y Britton⁴ han señalado que en los ancianos hay mayores dificultades para llegar a un diagnóstico correcto. Conociendo que el interrogatorio hace por sí solo el diagnóstico en el 62 % de los casos y el examen físico añade un 17 % más,^5,6 es de esperar que en los ancianos existan dificultades en el diagnóstico, no sólo porque casi siempre tienen más de una enfermedad, sino también por el deterioro de las funciones intelectuales propias de la senectud y del nivel de conciencia vigil que provocan las infecciones graves, que interfieren con la comunicación directa médico-paciente. Lo dicho se avala por el hecho de que el 77,7 % de los casos tenía arteriosclerosis generalizada, en su mayoría severa, el 25,4 % desarrolló un accidente cerebrovascular y el 100 % tuvo bronconeumonía, que en el 50 % fue bilateral severa o severa abscedada, situaciones todas que degradan la conciencia y crean dificultades al interrogatorio y al examen físico.

La corta estadía hospitalaria es otro elemento que incrementa el error a causa del tiempo insuficiente para hacer el diagnóstico.^1,2,6 En nuestra serie, el 73,1 % de los casos tuvo una estadía menor de 10 días, que es la considerada normal para un enfermo egresado vivo y de ellos fue menor de 48 horas en el 44,1 %, incluso el 22,2 % falleció en el Cuerpo de Guardia.

El 30,5 % de los enfermos falleció en salas abiertas, lugar donde la vigilancia sobre los casos graves es cualitativamente menor; pero el 47,6 % lo hizo en las unidades de cuidados intermedios e intensivos, lo que indica falta de acuciosidad y rigor en el diagnóstico. Goldman,⁷ Anderson,⁸ Gruver⁹ y Britton⁴ han señalado que la mayoría de los errores diagnósticos se deben a errores de juicio o errores por omisión. Nosotros consideramos que ambos intervienen en los casos fallecidos en estas 2 salas. El hecho de que el 41,3 % de los errores diagnósticos correspondieran a bronconeumonías extrahospitalarias apoya aún más la conclusión precedente y esta vez los errores de juicio o por omisión pueden hacerse extensivos a los casos del cuerpo de guardia y salas abiertas.

El bloqueo económico impuesto a nuestro país por los Estados Unidos, que incluye medicamentos y medios diagnósticos ha impuesto a los médicos dificultades adicionales en este proceso. En los casos del año 1989 se hizo radiografía de tórax al 76,4 %, mientras que en 1994 se redujo al 41,3 %. Cuando se sospecha bronconeumonía, la radiografía es obligada. Es lógico pensar que las dificultades con este importante recurso den lugar a un incremento en el grado de error, pero fue casi el mismo: 28,9 % en 1989 y 28,6 % en 1994. En las condiciones del período especial mantener el mismo nivel de error cuando se esperaría un incremento puede indicar una mejoría en la calidad del diagnóstico. Lo real es que los médicos están haciendo un mayor uso de la clínica.

No obstante, hubo casos en los que el diagnóstico pudo haberse establecido. El presente ejemplo es uno de ellos:

Mujer de 67 años con caquexia por "neoplasia de colon en estadio terminal". Desde 7 días antes había perdido el apetito y la notaban decaída. El día que la traen al hospital no se podía levantar de la cama, apenas respondía a sus familiares. Se le realizó un examen respiratorio que resultó ser normal; posteriormente comenzó con polipnea ruidosa, sin estertores, falleció a las 34 horas. Necropsia: cáncer de páncreas con carcinosis peritoneal y metástasis hepática y pulmonar, junto a una bronconeumonía severa bilateral. Es obvio que no se diagnostica aquello en lo que no se piensa. Los autores clásicos definieron la existencia de una forma "senil", "asténica", de la neumonía.¹⁰ La antigua división de las inflamaciones del pulmón en neumonía y bronconeumonía podrá ser "cosa del pasado", pero no ha perdido su sabor clínico, como lo demuestra este estudio. La bronconeumonía, propia de niños, ancianos y debilitados, es un proceso de mayor gravedad y en su forma clínica "senil" el comienzo es solapado, no se presentan escalofríos, con frecuencia no hay fiebre ni expectoración, la auscultación pulmonar muchas veces es normal y lo que domina el cuadro es la polipnea objetiva, a veces con movilización de secreciones al respirar, degradación de la conciencia, postración, delirio y deshidratación y esto parece que se olvida con alguna frecuencia.

SUMMARY

A study was conducted in a number of 219 patients who died due to bronchopneumonia at the clinical area of "Carlos J. Finlay" Central Military Hospital during the first semester of 1989 and 1994. The study was aimed at knowing the number of diagnoses made of this condition. The number of cases accounted for 28.9 % in 1989, 28.6 % in 1994, and 28.8 % in general. These values are found to be higher than those reported in the International Literature reviewed. It is concluded that it is necessary to increase the index of suspicion regarding bronchopneumonias in elderly patients in whom systemic manifestations predominate over the respiratory ones.

Key words: BRONCHOPNEUMONIA/diagnosis; PNEUMONIA/diagnosis; DIAGNOSTIC ERRORS; MEDICAL RECORDS; AUTOPSY.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Battle H. Factors influencing discrepancies between premorten and post-mortem diagnoses. JAMA 1987;258:339.
2. Cameron HM, Mc Coogan E, Watson H. Necropsy: a yardstick for clinical diagnoses. Br Med J 1980;281:985.
3. Cuba. Ministerio de Salud Pública, Informe Anual. La Habana: MINSAP, 1994.
4. Britton M. Diagnostic errors discovered at autopsy. Acta Med Scand 1934;196:203.
5. Sandler G. Cost of unnecessary tests. Br Med J 1979;2:21.
6. Rich EC, Terry WC, Harris IB. The diagnostic value of the medical history. Perceptions of internal medical physicians. Arch Intern Med 1987;147:1957.
7. Goldman L, Stanley R. The value of autopsy in three medical eras. N Eng J Med 1983;308-1000.
8. Anderson R. The sensivity and specifity of clinical diagnosis during five decades. JAMA 1990;261(11):1610-7.
9. Gruver RH, Frein ED. A study of diagnostic errors. Ann Intern Med 1957;47:108.
10. Pons P. Tratrado de patología y clínica médica. Barcelona: Salvat, 1965;t 3:150.

 
Recibido: 15 de mayo de 1996. Aprobado: 20 de junio de 1996.
Dr. Miguel Angel Moreno Rodríguez. Hospital Militar Central "Carlos J. Finlay", calle 114 y 31, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.