Instituto Nacional de Nefrología

Alteraciones del tracto digestivo superior e infecciones por Helicobacter pylori en el paciente con trasplante renal en el  Instituto Nacional de Nefrología 2002-2005

Dr. Alexis Pérez Rodríguez,1 Dra. Yanet Parodis  López,1 Dr. Alexander Mármol Sóñora,1 Dr. Miguel González-Carbajal Pascual,2  Dr. Héctor Hernández Garcés2 y Dr. Juan C. Pérez del Prado Valdivia3

Resumen

Se realizó un estudio observacional,  descriptivo, prospectivo con todos los pacientes que habían recibido un trasplante renal en el Instituto de Nefrología desde el 2002 hasta el 2004. Se les realizó gastroduodenoscopia con prueba de ureasa para diagnóstico de Helicobacter pylori y alteraciones asociadas en el primer mes del trasplante y se repitió el estudio a los 6 meses y al año. Se encontró una prevalencia de la infección de 34,1 por cada 100 pacientes. Se halló con mayor frecuencia entre los 40 y 49 años de edad. Se encontraron como alteraciones digestivas asociadas a la infección de forma significativa: la gastritis eritematosa y la úlcera duodenal. Se comprobó que todos los pacientes tratados lograron curar la infección y solo uno con alteración digestiva asociada no resolvió con el tratamiento.

Palabras clave:  Helicobacter pylori, trasplante renal.

El Helicobacter pylori (HP) es una bacteria  en forma de espiral, gramnegativa, que mide, aproximadamente, 3,5 micras de longitud y 0,5 de ancho.1 Desarrolla su infección  en uno de los medios más hostiles para el hábitat de los microorganismos  que tiene el organismo humano, la mucosa gástrica.

La mayoría de los pacientes con úlcera duodenal  tienen infección por Helicobacter pylori.2-6 Es muy evidente que la erradicación del HP reduce significativamente la enfermedad ulcerosa recurrente.7-9 Esta infección también  se asocia con frecuencia a la gastritis crónica y otras alteraciones del tracto digestivo superior.10,11

El diagnóstico de HP puede realizarse por endoscopia mediante los métodos siguientes: prueba de ureasa, histología, frotis de la mucosa y cultivo de la bacteria. Por lo general, el estudio histológico no es necesario y resulta algo más caro que la prueba de la ureasa.12,13

Se han evaluado múltiples combinaciones de tratamiento para el HP,14,15 la terapia triple con bismuto, metronidazol y tetraciclina o amoxicilina, erradica entre el 75 y 90 % de los casos,16,17 pero como el bismuto se debe evitar en la insuficiencia renal crónica, se recomienda sustituirlo por un inhibidor de la bomba de protones o un anti H2 como la ranitidina, asociada a metronidazol y amoxicilina o claritromicina, con lo cual se obtienen iguales resultados.3 En caso de pacientes con trasplantes, que usan ciclosporina, se prefiere evitar el uso de la claritromicina, por su interacción con ella, por lo que se elevan sus niveles en sangre y, por tanto, su toxicidad.

En algunos estudios realizados en Cuba se demuestra que existe una prevalencia de la infección del 90 % en pacientes dispépticos,  en ellos la asociación de la infección con el hallazgo de la úlcera duodenal  está entre 99 y 100 % en todos los reportes;  con la úlcera gástrica, entre 91 y 95 % y con la gastroduodenitis, entre 80 y 95 %.18 Por tanto, este estudio tiene como propósito determinar la incidencia y la prevalencia de la infección por HP en un grupo de pacientes con trasplantes renales que tienen como denominador común el estar sometidos a tratamientos inmunosupresores, identificar los principales diagnósticos endoscópicos encontrados en el tracto digestivo superior asociados a esta  infección en estos pacientes y conocer la respuesta al tratamiento de erradicación de la bacteria así como la posible modificación de los diagnósticos  endoscópicos encontrados después de erradicada la infección.

Métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo prospectivo. El universo de estudio quedó constituido por la totalidad de los pacientes a los que se les realizó trasplante renal en el período comprendido entre enero del 2002 hasta diciembre de 2004, en el Instituto de Nefrología.

Para darle salida a los objetivos del estudio se emplearon las variables siguientes: edad, infección por Helicobacter pylori, diagnósticos endoscópicos del tracto digestivo superior como: úlcera gástrica, úlcera duodenal, gastroduodenitis, cáncer gástrico, linfoma MALT, erradicación del HP con tratamiento y la curación de las alteraciones del tracto digestivo superior por diagnóstico endoscópico. La definición operacional estuvo determinada por la prueba de la ureasa, según resultara positiva o negativa.

La información se recolectó de las historias clínicas o pancartas individuales de los pacientes con trasplantes e informe endoscópico del estudio realizado. La información fue recolectada  por investigadores que tomaron los datos de las fuentes ya señaladas y la almacenaron en una base de datos con soporte electrónico.

La información fue procesada de forma automatizada, se utilizaron los paquetes estadísticos Epiinfo versión 6,0 y SPSS versión 8,0.

A todos los pacientes incluidos en el estudio se les realizó endoscopias de vías digestivas altas y prueba de ureasa tomando muestra de fundus y antro gástrico.

La técnica utilizada fue la descrita por Mc Nulty y Wise en 1985.19,20 El  primer estudio fue realizado en los primeros 3 meses del trasplante, posteriormente se realizó a los 6 meses y al año. En los casos en los que la prueba fue positiva, se consideró como diagnóstico de infección por HP y se trató con:

-  Amoxicilina, 500 mg cada 8h por 15 d.
- Metronidazol, 250 mg cada 8 h por 15 d.
- Omeprazol, 20 mg cada 12 h, por 15 d.

Al mes y a los 6 meses de concluido el tratamiento se repitió la endoscopia para evaluar la respuesta.

Resultados

Se analizaron 41 pacientes y se halló una tasa de prevalencia de la infección por HP en 34,1 por cada 100 pacientes con trasplantes renales (tabla 1), esta se incrementó con la edad hasta llegar a la mayor prevalencia entre los años de 40 a 49 y se disminuyó posteriormente, en edades más avanzadas a 41,7 %.

 Tabla 1. Prevalencia de infección por Helicobacter pylori en pacientes con trasplante renal, según edad

Grupos de edades (años)	N	HP positivo	Tasa *
18-29	10	2	20,0
30-39	13	4	30,8
40-49	6	3	50,0
50 y más	12	5	41,7
Total	41	14	34,1

*Por cada 100 pacientes con trasplantes renales.
Instituto de Nefrología. Cuba, 2005.

Durante 1 año estudiado, en 21 pacientes apareció una tasa de incidencia en 14,3 por cada 100 pacientes, pues otros 3 adquirieron la infección por HP: 2, en las edades entre 30 y 39 y 1, entre 40 y 49 años (tabla 2).

 Tabla 2. Incidencia de infección por Helicobacter pylori en pacientes con trasplantes renales

Grupos de edades (años)	N	HP positivo	Tasa *
18-29	5	0	0
30-39	8	2	25,0
40-49	2	1	50,0
50 y más	6	0	0
Total	21	3	14,3

*Por cada 100 pacientes con trasplantes renales.
Instituto de Nefrología. Cuba, 2005.

En la tabla 3 podemos ver que  el diagnóstico endoscópico más frecuente encontrado en estos pacientes fue la hernia hiatal, en 18 casos pero no tuvo asociación significativa con la infección por HP. Le siguió, en orden de frecuencia, la gastritis eritematosa agudizada en 11 casos y esta sí tuvo asociación significativa. La gastritis eritematosa,  la esofagitis distal, la duodenitis, la gastroduodenitis y la gastroduodenitis eritematosa agudizada se vieron en 9, 8, 6, 5 y  4 pacientes, respectivamente, pero al analizar esta asociación con la infección por HP, se encontró que no existía significación estadística. Todos los pacientes que padecieron gastritis aguda eritematosa y úlcera duodenal, tenían la infección por lo que existió significación estadística para estas afecciones.

También la duodenitis aguda eritematosa se vio en 3 casos, pero solo 2 tenían la infección, por lo que esta asociación no tuvo significación estadística.

Tabla 3. Distribución de pacientes con trasplantes renales, según diagnóstico endoscópico y presencia de infección por Helicobacter pylori  

Diagnóstico endoscópico	HP positivo		HP negativo		Valor p
	No.	(%)	No.	(%)
Hernia hiatal
Sí	7	(38,9)	11	(61,1)	0,81
No	7	(30,4)	16	(69,6)
Gastritis agudizada eritematosa
Sí	8	(72,7)	3	(27,3)	0,00
No	6	(20)	24	(80)
Gastritis eritematosa
Sí	3	(33,3)	6	(66,7)	1,00
No	11	(34,4)	21	(65,6)
Esofagitis distal
Sí	5	(62,5)	3	(37,5)	0,10
No	9	(27,3)	24	(72,7)
Duodenitis
Sí	3	(50,0)	3	(50,0)	0,30
No	11	(31,4)	24	(68,6)
Gastroduodenitis
Sí	1	(20,0)	4	(80,0)	0,64
No	13	(36,1)	23	(63,9)
Gastroduodenitis agudizada eritematosa
Sí	2	(50,0)	2	(50,0)	0,60
No	12	(32,4)	25	(67,6)
Gastritis aguda eritematosa
Sí	3	(100)	0	(0)	0,03
No	11	(28,9)	27	(71,1)
Úlcera duodenal
Sí	3	(100)	0	(0)	0,03
No	11	(28,9)	27	(71,1)
Duodenitis aguda eritematosa
Sí	2	(66,7)	1	(33,3)	0,26
No	12	(31,6)	26	(68,4)

Instituto de Nefrología. Cuba, 2005.

Todos los pacientes que tenían infección por HP fueron tratados, de estos, 13 prevalentes fueron reevaluados en los primeros 6 meses y 11, al año pues se perdió 1 caso en el primer semestre y 2 en el segundo. Todos lograron curarse de la infección  y no tuvieron recaídas en el tiempo que se prolongó el estudio. Igual respuesta al tratamiento tuvieron los 3 incidentes ya que también todos se curaron y sin recaídas (tabla 4).

Tabla 4. Respuesta al tratamiento de la infección por Helicobacter pylori  

		6 meses			12 meses
Pacientes	n	n	No.	(%)	n	No.	(%)
Prevalentes	14	13*	13	(100)	11**	11	(100)
Incidentes	3	3	-	(0)	3	3	(0)

Instituto de Nefrología. Cuba, 2005.
*Un paciente perdido en los primeros 6 meses de seguimiento.
**Dos pacientes perdidos en los 12 meses de seguimientos.

Existió solo 1 paciente al que no se le curó la alteración digestiva diagnosticada por endoscopia y asociada a la infección por HP al erradicar esta, persistió durante el año, como puede verse en la tabla 5.

Tabla 5. Respuesta al tratamiento del diagnóstico endoscópico asociado  a la infección por Helicobacter pylori

		6 meses***			12 meses***
Pacientes	n	n	No.	(%)	n	No.	(%)
Prevalentes	14	13*	12	(92,3)	11**	10	(90,9)
Incidentes	3	3	-	(-)	3	3	(100)

Instituto de Nefrología. Cuba, 2005.
*Un paciente perdido en los primeros 6 meses de seguimiento.
**Dos pacientes perdidos en los 12 meses de seguimientos.
***A los 6 y 12 meses los pacientes habían erradicado la infección por Helicobacter pylori con el tratamiento empleado.

Discusión

La prevalencia encontrada (tabla 1) en los pacientes con trasplantes es baja y no coincide con la reportada en Cuba en el Instituto de Gastroenterología en un estudio realizado18 en 181 pacientes dispépticos que llegaron con la indicación de gastroduodenoscopia y se encontró una prevalencia de 90 % ni tampoco con la cifra reportada en otros estudios de prevalencia  realizados en el país aunque en estos resultados pudiera influir el hecho de que esos estudios fueron realizados en pacientes dispépticos o con algunas manifestaciones digestivas, mientras que en nuestro estudio se tomaron todos los pacientes a los que se les hizo un trasplante en esa fecha. Una baja prevalencia ha sido reportada también18 en un interesante estudio realizado en Cuba en pacientes VIH positivos SIDA que están también severamente inmunodeprimidos. En este estudio, la prevalencia encontrada de infección por HP fue de 56,3 %, cifra significativamente inferior a la del grupo de comparaciónen ese trabajo en el que la prevalencia fue de 77,2 % y además, significativamente más baja que la reportada en otros estudios realizados en el país, representativos de la prevalencia poblacional. Estos datos indican que es muy probable que para el mantenimiento  y la evolución a la cronicidad de la infección por HP se necesite de un sistema inmune competente. Esta teoría se encuentra en amplio estudio en el orden internacional para poder determinar cuáles son los mecanismos patogénicos de la infección por HP que pudieran justificar este comportamiento  y que pueden influir en mecanismos de infección de la bacteria que aún no están totalmente esclarecidos.

En estudios internacionales publicados se reportan amplias variaciones como por ejemplo, en Nigeria: 85 %, Argelia: 79 %, Costa de Marfil: 73 %, EE.UU.:52 %, Inglaterra: 56,9 %, Japón: 50 % y  Francia: 25 %.21 En general, se reporta una tasa de prevalencia de alrededor del 50 % en todo el planeta.22 Es bien conocido que la prevalenciade infección por HP es mayor en la población de países subdesarrollados,18 ya que dentro de los factores de riesgos para adquiri la infección se señalan las malas condiciones higiénicas, dietas bajas en vitaminas, sustancias antioxidantes, otros micronutrientes y un bajo nivel socioeconómico.23,24 Un estudio realizado y publicado en Cuba fue el del hospital “Faustino Pérez”, de Matanzas con 150 pacientes a los que se les realizó endoscopia por tener síntomas digestivos altos, la prevalencia encontrada fue de 80 %, mayor en el grupo de menos edad y disminuyó en el grupo de edad avanzada, no hubo diferencias en cuanto al sexo (Hernández A, Echenique AM, González-Carbajal  M, Delgado A. Comportamiento de la infección por  Helicobacter pylori en pacientes dispépticos. Trabajo para optar por el  título de Especialista de I Grado en Gastroenterología. Hospital Clinicoquirúrgico “Cmdte. Faustino Pérez”, Matanzas, Cuba.).

Por lo que se reporta en otros estudios, parece ser que en las edades avanzadas de la vida, la prevalencia de la infección por el HP es menor que en edades más tempranas, pensamos que esto se deba a que al llegar a estas edades ya se han utilizado, por lo general, varios tratamientos con antibióticos con otras indicaciones, pero que también tienen efecto sobre el HP o por la historia natural de la infección, esto coincide con lo encontrado en nuestros pacientes estudiados.

 Al finalizar el estudio no se conoce la prevalencia de la infección porque todos los casos infectados fueron tratados, pero como solo 3 fueron los incidentes, la tasa de prevalencia no debe modificarse significativamente, aunque no hubieran llevado tratamiento erradicador, y seguiría siendo significativamente más baja que en el resto de la población cubana estudiada.

En nuestro estudio, como puede observarse en la tabla 3, todos los pacientes con  la infección tenían alguna alteración endoscópica asociada. La alteración más frecuentemente encontrada fue la hernia hiatal. La gastritis eritematosa agudizada apareció en 11 pacientes, de estos el 72,7 % tenía la infección y fue estadísticamente significativa, esto se justifica porque se conoce que existe gran prevalencia de gastritis crónica eritematosa por HP.10 En un reporte de población cubana  con alteraciones dispépticas se halló una asociación entre gastroduodenitis e infección por HP del 80 al 95 %, en otro realizado en el Instituto de Gastroenterología, se encontró esta asociación en el 80 %.18 En estudios internacionales se ha encontrado que, por lo general, en más del 85 % de los pacientes con gastritis existe infección por HP.25,26 Al analizar estos resultados nos damos cuenta que la infección por HP se asocia a gastritis en la población general y también en los pacientes con trasplantes renales pues en ellos existe relación similar y, principalmente, en los casos en los que la gastritis crónica eritematosa se encuentra agudizada. La esofagitis distal, la duodenitis, la gastroduodenitis y la  gastroduodenitis eritematosa agudizada siguieron en orden de frecuencia, pero sin correlación estadística con la infección y esto, a nuestra consideración, pudiera estar influenciado por el pequeño número de casos estudiados.

En nuestro estudio, todos los pacientes que tenían gastritis aguda  eritematosa y úlcera duodenal, alteraciones que siguieron en orden de frecuencia, tenían infección por HP, por lo que esta asociación fue del 100 % y sí existió significación estadística, pues se calculó un valor de p 0,03. Estos resultados coinciden con los encontrados en población cubana, en un estudio realizado en 181 casos, la asociación de la úlcera duodenal con la infección fue de 100 %; en otro estudio realizado con 67 pacientesla asociación fue de de 99 % y en otro realizado en Matanzas se relacionó en un 100 % de los casos con úlcera duodenal. En estudios realizados en población con dispepsia y otros síntomas digestivos en el Instituto de Gastroenterología, se encontró una asociación de esta infección con la úlcera duodenal del 99 % y con gastroduodenitis de hasta 95 %.18 Así nos damos cuenta de que la infección por HP  favorece la úlcera duodenal y la gastritis eritematosa aguda de forma significativa tanto en población general como en pacientes con trasplantes renales. La duodenitis aguda eritematosa se encontró en 3 pacientes  del total estudiado y de ellos el 66,7 % tenía infección por el HP lo cual nos dice que un porcentaje bastante grande de pacientes con esta alteración tienen la infección, pero en el análisis estadístico se halló un valor de p 0,26  por lo que no tuvo significación, esto pudiera estar influenciado por el poco número de casos con la alteración lo que no es factible para realizar estos análisis estadísticos.

 En nuestros pacientes tratados obtuvimos excelentes resultados ya que de los 14 pacientes prevalentes, 13 fueron tratados aunque seguidos durante un año, 11, ya que se perdió 1 caso en los primeros 6 meses y 2, entre los 6 meses y el año. En todos se erradicó la infección por el HP, al concluir el tratamiento 1 mes después, así aseguramos que en nuestros casos con trasplantes y, por tanto, inmunosuprimidos la respuesta al tratamiento con triple terapia tiene el mismo comportamiento de respuesta que en el resto de la población, por lo que estos factores no deben influir en la curación con tratamiento convencional, incluso en nuestro estudio usamos el tiempo con tratamiento que se recomienda en pacientes de la población normal. Este misma respuesta al tratamiento la tuvieron los 3 casos incidentes que fueron tratados pues en los  mismos quedó erradicada la infección aplicando el mismo régimen terapéutico.

En los reportes internacionales y nacionales que revisamos la erradicación de la bacteria ocurre en un 85-100 % con el  tratamiento convencional recomendado. En el presente estudio, solo tratamos 14 pacientes que no es una muestra amplia y obtuvimos excelentes resultados, a pesar de esto creemos que si usamos muestras más amplias de pacientes, este porcentaje de curación pudiera ser más bajo, entre 80 y 95 % como describen la mayoría de los estudios.3,14-17 Las alteraciones digestivas asociadas significativamente a la infección por HP no se encontraron al mes ni a los 6 meses después de curada esta a excepción de 1 paciente con gastritis ereitematosa. Otro dato importante a señalar encontrado en este estudio es que no hubo recidiva de la infección ni de las alteraciones gastroduodenales diagnosticadas por endoscopia en los pacientes tratados y seguidos durante 1 año.

Se concluyó que la prevalencia de la infección por HP en los pacientes con trasplantes renales, del  Instituto de Nefrología, es menor que la reportada en el resto de la población cubana y la incidencia fue de 14,3 por cada 100 pacientes; que la gastritis aguda eritematosa y la úlcera péptica duodenal se asocian a la infección por HP  y que la respuesta al tratamiento es buena cuando se emplea triple terapia con metronidazol, amoxacilina y ranitidina.

Por lo antes expuesto se recomendó incluir en los protocolos de estudio, para los trasplantes renales, la endoscopia digestiva alta, con prueba de ureasa y tratar con la triple terapia mencionada los casos con infección por Helicobacter pylori.

Summary

Upper digestive tract disorders and Helicobacter pylori infection in the renal transplant patient at the National Institute of Nephrology 2002-2005

A prospective, descriptive and observational study was conducted on all the renal transplant recipients at the Institute of Nephrology from 2002 to 2004. Gastroduodenoscopy in addition to an urease test were performed to diagnose Helicobacter pylori and associated alterations in the first month of transplantation, and then they were repeated six and 12 months afterwards. The infection prevalence rate was 34,1 per 100 patients. It was more frequent in the 40-49 years age group. The most significant infection-associated digestive disorders were erythematous gastritis and duodenal ulcer. It was demonstrated that all the treated patients managed to get over the infection and only one patient with associated digestive alteration did not suceed.

Key words: Helicobacter pylori, renal transplant.

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Recibido: 23 de marzo de 2006. Aprobado: 5 de enero de 2007.
 Dr. Alexis Pérez Rodríguez. Instituto de Nefrología, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de II Grado en Nefrología.  
2Especialista de II Grado en Gastroenterología.
3Especialista de I Grado en Nefrología.