HOSPITAL PEDIÁTRICO DOCENTE "JUAN MANUEL MÁRQUEZ"

Mortalidad extrahospitalaria en menores de 1 año

Dra. Felipa E. García García,¹ Dr. Jesús Perea Corral,² Dr. José Núñez Wong-Shue¹ y Dra. Gladys Fernández Couse³

RESUMEN

Se presenta un estudio retrospectivo de 40 niños menores de 1 año, fallecidos fuera de un centro hospitalario en el período comprendido de enero de 1989 a diciembre de 1990 en Ciudad de La Habana. La muerte natural apareció con mayor frecuencia y dentro de ella las bronconeumonías, cardiopatías y sepsis fueron las 3 primeras causas. El maltrato se presentó en el 40 % de los casos, y se comportó el intencional y la muerte por negligencia de igual forma con el 50 % respectivamente. No se identificó la muerte súbita, aunque sí se hallaron aspectos relacionados con ella, como la edad al morir, sexo y horario de defunciones.

Descriptores DeCS: MALTRATO A LOS NIÑOS/mortalidad; MORTALIDAD INFANTIL; VIOLENCIA DOMESTICA; CARDIOPATIAS/mortalidad; BRONCONEUMONIA/mortalidad; INFECCION/mortalidad.

INTRODUCCIÓN

A partir de 1970 la tasa de mortalidad infantil tuvo especial prioridad para el Ministerio de Salud Pública y se logró su disminución de forma ostensible¹ para ocurrir cambios cualitativos en las causas de muertes. En 1989 y 1990 la tasa fue de 11,1 y 10,7 respectivamente, y fueron los accidentes una causa importante de ésta.²

Los accidentes se han asociado con el maltrato infantil; en 1946 Caffey los designa como negligencia de los padres y en 1962 Kempe describe el término de niño maltratado^3,4. Otros autores han definido éste como presencia de daño demostrable⁵

El maltrato puede ser social e intrafamiliar y a su vez intencional cuando existe premeditación y pleno conocimiento por quien lo ejecuta y el no intencional cuando es debido a negligencia.^6-8

Se estima que en el 90 % de los niños maltratados el daño físico es moderado o inexistente, mientras que su repetición en un contexto diario de hostilidad y rechazo, tiene un impacto psicosocial, que excede con mucho a la severidad del propio daño físico⁸

Por otra parte una de las causas más frecuentes de muerte extrahospitalaria en los países desarrollados es la muerte súbita.

El Instituto Nacional de Salud y Desarrollo Humano de los EE.UU. ha definido el síndrome de muerte súbita infantil (SMSI), como la defunción de un niño menor de un año y que es inexplicable después de investigar el caso, incluyendo la autopsia completa y el examen de la escena de la muerte⁹. Este síndrome ocurre con mayor incidencia entre los 2 a 4 meses de edad, en varones, en los meses de invierno y durante la noche.^7,9

Se han señalado múltiples hipótesis para descifrar su origen, dentro de ellas: el trastorno en la sincronización entre la respiración y ciclos de vigilia y sueño.¹⁰

Otros estudios identifican la presencia de enterotoxinas del Clostridium en las muestras gastrointestinales y suero,^10,11 posición de decúbito prono durante el sueño¹² y toxemia secundaria a la acidificación del esófago.^9,13,14

Teniendo en cuenta que los nuevos logros se deben a las acciones de salud, que van encaminadas a causas hasta ahora menos vulnerables, hemos decidido estudiar el fenómeno de la mortalidad extrahospitalaria y los hechos relacionados con ésta, en niños menores de un año; para esto tomamos como punto de partida los años 1989 y 1990.

MÉTODOS

Se estudiaron retrospectivamente 40 niños menores de 1 año fallecidos fuera de una institución hospitalaria, en el período comprendido de enero de 1989 a diciembre de 1990, en Ciudad de La Habana. Se tomó como fuente la información del Departamento de Estadísticas de la Dirección Provincial de Salud Pública y los archivos del Instituto de Medicina Legal.

Mediante una encuesta (anexo) se entrevistó a la familia de los fallecidos, en todos los casos en que fue posible su localización; no se pudieron encuestar a 4, 2 por cambio de domicilio y los otros 2 fueron recién nacidos abandonados por sus padres.

Se revisó el estudio anatomopatológico realizado en el Instituto de Medicina Legal y se recogió de éste las causas que produjeron la muerte, así como los datos médico-legales que caracterizaron a cada caso, y se anexaron a las entrevistas familiares.

A los recién nacidos abandonados se les determinó la edad gestacional, mediante la fórmula de Trolle y clasificación de Bulard, ambos métodos empleados en Medicina Legal para definir edad al morir en un lactante.¹⁵

Fórmula de Trolle:

                 Longitud en mm del pie + 24  edad en meses = -----------------------------                               11

Clasificación de Bulard:

edad en días= Talla en cm x 5,6

Partiendo de los criterios emitidos por Medicina Legal se pudo clasificar la muerte como natural o violenta. Esta última aparece de forma intencional o secundaria a la negligencia.

El método estadístico que se empleó fue la media aritmética (X), estadiógrafo de tendencia central que se define como la suma de los N (datos) números; divididos entre ellos, sus valores tienden a ocupar posiciones centrales entre el menor y mayor del conjunto de datos, a partir del cual se calcula, o sea un promedio:

Control semántico:

• Muerte natural: es aquélla debido a una enfermedad.
• Muerte violenta: es la producida por una causa externa.
• Síndrome de muerte súbita infantil (SMSI): es la muerte brusca de un menor de un año, la cual permanece inexplicable después de investigar el caso, con inclusión de una autopsia completa, examen de la escena de la muerte, así como una revisión de la historia clínica.
• Maltrato infantil: Daño demostrable que aborda varias formas tanto activas (abuso) como pasivas (negligencia).
• Maltrato intencional: Cuando existe premeditación y pleno conocimiento por parte de quien lo ejecuta.
• Maltrato accidental: Aparece cuando el daño es secundario a negligencia.

RESULTADOS

En el presente trabajo la principal causa de muerte fue la natural (60 %) con el siguiente orden de frecuencia: bronconeumonía, cardiopatías, sepsis. En contraste con el maltrato que ocurrió en el 40 % de los casos y se comportó de igual forma el intencional y el secundario a la negligencia.

No se detectaron casos de muerte súbita: sin embargo, existen muchos elementos relacionados con esta causa como la edad, sexo, horario de la muerte, así como falta de un examen bioquímico profundo. Además para el diagnóstico del SMSI se requiere de aspectos anatomopatológicos que no sean patognomónicos sino marcadores, los cuales nos pueden orientar hacia un diagnóstico de no fácil detección como son:

• Degeneración miofibrilar en el diafragma.
• Retención de la grasa parda.
• Hiperplasia de las suprarrenales.
• Congestión y edema pulmonar.

Elementos que si no se buscan adecuadamente dificultan el diagnóstico.

DISCUSIÓN

En la tabla 1 podemos observar la diferencia en el número total de defunciones con 37,5 % en 1989 y 62,5 % en 1990. TABLA 1. Mortalidad extrahospitalaria en niños menores de 1 año.

Años	Número de casos	%
1989	15	37,5
1990	25	62,5
Total	40	100

Fuente: Departamento de Estadísticas de la Dirección Provincial de Salud Pública. Ciudad de La Habana, 1989 - 1990. TABLA 2. Causas de muerte extrahospitalaria

	Muerte violenta				Muerte natural
Años	Maltrato	%	Bronco- neumonia	%	Cardio- patía	%	Sepsis	%	Otras	%	Total
1989	5	33,3	3	20	1	6,7	3	20	3	20	15
1990	11	44	7	28	4	16	2	8	1	4	25
Total	16	40	10	25	5	12,5	5	12,5	4	10	40

Fuente: Archivos del Instituto de Medicina Legal, Ciudad de La Habana, 1989 - 1990.

Comparativamente se aprecia que en 1989 no predominó de forma importante una entidad sobre otra. En 1990 predominó la muerte natural y fue su principal causa las bronconeumonías (28 %) seguidas de las cardiopatías y miocarditis. (tabla 2).

En cuanto al estado de los fallecidos, horas o días previos de la muerte se recoge antecedentes de IRAA 10 casos y en 4 pacientes un episodio diarreico.

El 40 % de las defunciones por bronconeumonía no tenían evidencias previas a la muerte. Situaciones similares han encontrado otros autores donde los estudios necrópsicos no tienen un peso suficiente para determinar el diagnóstico, por lo que se incluyen estos casos como síndrome de muerte súbita en el border line¹².

En 1990 hubo un incremento de la muerte violenta en el 10 %, que se debieron a asfixia mecánica, por accidente de tránsito, 2 por trauma cráneo-encefálico y envenenamiento en un lactante. También hubo broncoaspiración de alimentos en 2 casos que tenían antecedentes de "reflujo gastroesofágico".

Como puede apreciarse en la tabla 3, el maltrato por negligencia y el intencional se comportan de la misma forma.

TABLA 3. Tipo de maltrato según edad

Maltratos	Menor de 15 días	15 días a 3 meses	4 a 12 meses	Total	%
Intencional	4	4	-	8	50
No intencional	-	2	6	8	50
Total	4	6	6	16	100
%	25	37,5	37,5	100

Fuente: Archivos del Instituto de Medicina Legal, Ciudad de La Habana. 1989 - 1990.

Los fallecimientos que ocurrieron con más frecuencia, según grupo etáreo, están entre 15 días y 3 meses, con el 50 % del total (tabla 4).

TABLA 4. Número de pacientes fallecidos según edad

Años	Menor de 15 días	15 días a 3 meses	4 a 12 meses	Total	%
1989	1	8	6	15	37,5
1990	6	12	7	25	62,5
Total	7	20	13	40	100,00
%	17,5	50	32,5	100,00

Fuente: Departamento de Estadísticas de la Dirección Provincial de Salud Pública, Ciudad de La Habana, 1989 - 1990.

Con respecto al sexo masculino éste fue el más afectado con el 60 % para cada año.

En la tabla 5 se observa que el 60,5 % del total de los pacientes falleció en la madrugada; el mayor número obedeció a la muerte natural, esto se debe a la asociación de la muerte con el sueño. Para algunos autores existe vulnerabilidad al colapso cardiorrespiratorio,⁹ para otros la hipoxemia;¹³ también en los momentos actuales se relaciona el SMSI con la posición del niño durante el sueño.¹²

TABLA 5. Relación entre horario en que ocurre la muerte y el diagnóstico

	Muerte natural				Muerte violenta
Horario	Bronconeumonía	Cardiopatía	Sepsis	Otras	Maltrato	Total	%
12 a.m.
hasta	6	3	3	2	9	23	60,5
6 a.m.
6 a.m.
hasta	2	1	1	1	1	6	15,8
12 m.
12 m.
hasta	1	---	---	---	3	4	10,5
6 p.m.
6 p.m.
hasta	1	1	1	1	1	5	13,2
12 a.m.
Total	10	5	5	4	14	38	100,00

Fuente: Archivos del Instituto de Medicina Legal, Ciudad de La Habana, 1989 - 1990.

N: 38

El 67,5 % de los fallecidos fueron encontrados por la madre y el 48 % de estas eran solteras, el 50 % de dichasmadres tenía una edad entre 20 y 30 años.

ANEXO.

Datos del niño

Nombre:

1. Fecha de nacimiento.
2. Peso al nacer (gramo):
3. Sexo.
4. Lugar de nacimiento:
- Hospital.
- Extrahospitalario.
5. Parto:
- A término.
- Pretérmino.
- Postérmino.

Antecedentes perinatales:

6. Asfixia.
7. Cianosis.
8. Instrumentación.

Otras:

Antecedentes posnatales:

9. Lactancia materna (días):
10. Diagnóstico de enfermedad padecida:
11. Diagnóstico al egreso:

Estado de salud una semana antes de la muerte:

12. Sano.
13. Atención médica: No: Sí:
14. Diagnóstico.
15. Tratamiento:

Datos relacionados con la muerte:

Hora en que se vio vivo la última vez (24 h):

16. Hora en que se supone ocurrió la muerte (24 h).

Hora de llegada al hospital (24 h).

17. Tiempo entre la muerte y la llegada al hospital (min).
18. Encontrado por:

- La madre:
- El padre:
- Otro familiar:
- Otra persona ¿quién?:

19. Hallado en:

- Dormitorio.
- Cocina.
- Otro lugar de la casa.
- Fuera de la casa ¿dónde?

Datos de la madre:

20. Edad.
21. Escolaridad:

- Primaria.
- Secundaria.
- Preuniversitario.
- Universitario.

Antecedentes patológicos:

22. Enfermedad psiquiátrica.
23. Enfermedad neurológica.
24. Enfermedad crónica.
25. Alcoholismo.
26. Drogadicción.
27. Total de embarazos.

SUMMARY

It is presented a retrospective study of 40 children under one year old, who died outside a hospital center from January, 1989 to December, 1990, in Havana City. Natural death was the most frequent, and within it bronchopneumonias, cardiopathies, and sepsis were the first three causes. Mistreatment was present in 40 % of the cases; whereas intentional mistreatment and death due to negligence behaved in the same way with 50 %, respectively. Sudden death was not identified, although some aspects connected with it such as age of death, sex, and time of decesse were found.

Subjects headings: CHILD ABUSE/mortality; INFANT MORTALITY; DOMESTIC VIOLENCE; HEART DISEASES/mortality; BRONCHOPNEUMONIA/mortality; INFECTION/mortality.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 8 de mayo de 1996. Aprobado: 19 de junio de 1996.

Dra. Felipa E. García García. Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez", municipio Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1. Especialista de I Grado en Pediatría. Instructora.
2. Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Titular.
3. Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente.