HOSPITAL GENERAL DOCENTE "ALEIDA FERNÁNDEZ CHARDIET"

Infección bacteriana severa en niños febriles. Parámetros predictivos

Dra. Alicia Álvarez Rodríguez,¹ Dr. Idalberto Aguilar Hernández,² Dr. Alexei Capote Rodríguez,² Dr. Orlando Ortiz Silva³ y Dr. Juan Carlos Barrios Rodríguez⁴

1. Especialista de II Grado en Pediatría. Profesora Auxiliar. Filial provincia Habana.
2. Médico de la familia en etapa de familiarización.
3. Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente. Profesor principal de Medicina General Integral. Filial provincia Habana.
4. Especialista de I Grado en Pediatría. Vicedirector de Asistencia Médica del Hospital General Docente "Aleida Fernández Chardiet".

RESUMEN

Diferentes investigadores han realizado estudios sobre el manejo del niño febril y plantean que es un dilema al que se enfrenta a diario el médico que atiende niños. Motivados por este tema se efectuó un estudio descriptivo retrospectivo de los niños febriles, sin causa aparente en su valoración inicial, que asistieron al servicio de urgencias en un período de 9 meses, con el objetivo de identificar el diagnóstico definitivo al egreso y se precisó el tipo de infección bacteriana severa y relacionó la presencia de éstos con parámetros clínicos y de laboratorios. El mayor número de niños febriles valorados e ingresados mostraron edades desde 91 días hasta 36 meses. El menor porcenaje de ellos ingresaron y desarrollaron alguna infección bacteriana severa principalmente neumonía, y fue mayor el porcentaje de niños con esta patología a menos edad con predominio del aspecto tóxico y de la temperatura > 39 EC. Resultó el manejo ambulatorio del niño febril mayor de 90 días y bajo riesgo de infección bacteriana severa un ahorro en vidas y dinero, por lo que se recomienda generalizar el flujograma propuesto para la evaluación y manejo del niño febril de 3 a 36 meses de edad.

Descriptores DeCS: INFECCIONES BACTERIANAS/diagnóstico; FIEBRE/etiología; COSTOS DE LA ATENCION EN SALUD; SERVICIOS DE URGENCIA/economía; EVALUACION; COSTOS DE HOSPITAL.

El objetivo fundamental de la evaluación del niño con fiebre sin causa aparente está en el riesgo que tiene de padecer de infección bacteriana severa (IBS), que es más en el lactante febril en los primeros 6 meses de la vida y sobre todo en los primeros 2 a 3 meses cuando el sistema inmune es menos maduro y los niños no pueden localizar bien las infecciones. El diagnóstico precoz no es fácil, pues el lactante pequeño con IBS no puede demostrar los síntomas tempranamente y muchos síntomas y signos son atribuibles a otras causas no infecciosas.^1-5

Diferentes investigadores, pediatras, infectólogos, y terapistas han estudiado profundamente este tema y plantean que además de ser un "escenario común de la práctica pediátrica" es "controversial" y "un dilema" al cual se enfrenta a diario el médico que atiende niños.

La mayoría de los investigadores estudian grupos de edades específicos con sus particularidades e introducen sus propios parámetros predictores de IBS.^6-20

Se realizó este trabajo con el objetivo de identificar los niños febriles de 0 a 36 meses de edad que desarrollan IBS y se relacionó con algunos parámetros clínicos y de laboratorio, así como la repercusión económica del manejo de los niños febriles.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de corte longitudinal, con un universo de 747 niños de 0 a 36 meses de edad, atendidos en el Cuerpo de Guardia del Servicio de Pediatría del Hospital General Docente "Aleida Fernández Chardiet" por fiebre sin causa aparente, desde el 1 de enero hasta el 31 de octubre de 1996 y la muestra la constituyó el total de ellos que ingresaron para 264 infantes.

Se realizó una revisión de las hojas de cargo del Servicio de Pediatría, para identificar los niños de 0 a 36 meses de edad que fueron atendidos con fiebre sin causa aparente en la primera visita, y se consideraron a aquellos niños con una enfermedad febril en la cual la causa no fue aparente después de una cuidadosa historia y examen físico; a éstos les denominamos niños febriles.¹⁶

Los grupos de edades considerados fueron: de 0 a 28 días, de 29 a 90 días, de 91 días a 12 meses y de 13 a 36 meses.

Posteriormente se revisaron las historias clínicas de los 264 niños, para identificar diagnóstico al egreso y precisar tipos de IBS.^1,16

Se identificaron algunos parámetros predictivos de IBS en los niños febriles, tales como:

1. Edad.
2. Aspecto tóxico.^4,16
3. Temperatura.
4. Leucograma.

Con vistas a determinar la relación existente entre la IBS y los parámetros predictivos se agruparon los niños febriles en 2 grupos de estudio:

Grupo 1: niños con IBS.

Grupo 2: niños sin IBS.

Se comparó el comportamiento de dichos parámetros en ambos grupos de estudio y se obtuvo mediante la prueba de significación estadística, la existencia de diferencias significativas entre éstos, utilizando la prueba de diferencias de proporciones que se incluyen en el software MICROSTAT, y se escogió el nivel de significación de 0,05.

Para identificar la repercusión económica del manejo de niños febriles se calculó el costo de cada niño febril en una visita inicial al departamento de urgencias, para ser éste el costo del niño febril de bajo riesgo. Además se realizó el cálculo de costo de la hospitalización durante un corto período (5 días), con antibioticoterapia endovenosa en un paciente que se identificó como riesgo y el costo de seguimiento ambulatorio durante 48 horas.

RESULTADOS

La tabla 1 muestra que algo más de la mitad de los niños (53,8 %) tenían de 91 días a 12 meses, seguido del grupo de 13 a 36 meses con 28,6 % y agrupados en un número menor de niños, los grupos de 29 a 90 días y de 0 a 28 días. TABLA 1. Niños febriles vistos e ingresados según grupo de edades

Grupo de edades	Número de pacientes
	Vistos		Ingresados
0 - 28 días	41	(5,5 %)	5	(0,6 %)
29-90 días	90	(12,1 %)	26	(3,5 %)
91 días - 12 meses	402	(53,8 %)	180	(24,1 %)
13-36 meses	214	(28,6 %)	53	(7,1 %)
Total	747	(100 %)	264	(35,3 %)

Fuente: Hojas de cargo y movimiento hospitalario pediátrico. Departamento de Estadísticas.

No se concluyó una causa defi-nida del cuadro febril en 161 niños (61 %). Predominó la neumonía 40/264 (15,15 %), seguida de infección del tracto urinario (ITU) 36/264 (13,60 %), gastroenteritis 21/264 (7,95 %), menin-gitis 4/264 (1,50 %), infección de la piel y tejido celular subcutáneo 2/264 (0,80 %); estos niños se incluyeron dentro del grupo 1 con IBS (figura).

Fuente: Historias clínicas. FIGURA. Infección bacteriana severa en niños febriles. Parámetros predictivos.

Al realizar este análisis para cada grupo de edad independientemente se observó que a medida que disminuyó la edad aumentó el porcentaje de niños con IBS del total de cada grupo (tabla 2).

TABLA 2. Niños febriles ingresados según presencia o no de infección bacteriana severa por grupos de edades

Grupo de edades	Grupo 1		Grupo 2		Total
0 - 28 días	3	(60 %)	2	(40 %)	5
29 - 90 días	11	(42,3 %)	15	(57,7 %)	26
91 días - 12 meses	68	(37,7 %)	112	(62,3 %)	180
13 - 36 meses	21	(39,2 %)	32	(60,8 %)	53
Total	103	(39 %)	161	(61 %)	264

Fuente: Historias clínicas.

Del análisis de los datos clínicos y de laboratorio entre los niños febriles ingresados que presentaron o no IBS se observaron diferencias significativas entre ambos grupos de estudio para el aspecto tóxico y los valores de la temperatura, no así para el leucograma (tabla 3).

TABLA 3. Datos clínicos y de laboratorio en niños febriles según presencia o no de infección bacteriana severa

Datos		Grupo 1		Grupo 2
		n = 103		n = 161
Aspecto tóxico	29	(28 %)	11	(6,8 %)	+
Fiebre menor de 39 EC	50	(48,6 %)	156	(96,7 %)	+
Fiebre mayor de 39 EC	53	(51,4 %)	5	(3,3 %)	+
Leucocitos en sangre:					NS
- menor de 5x10^9/L	1	(0,9 %)	13	(8,5 %)
- entre 5 y 15x10^9/L	83	(80,5 %)	139	(86 %)
- mayor de 15x10^9/L	19	(18,6 %)	9	(5,5 %)

+ p < 0,001. Fuente: Historias clínicas.

DISCUSIÓN

Las enfermedades infecciosas continúan siendo importantes en la morbilidad y la mortalidad en la edad pediátrica. En un estudio realizado en Estados Unidos de Norteamérica se estimó que 40 000 niños se presentaron anualmente en los centros de emergencia con una enfermedad infecciosa aguda.^21,23

En nuestro trabajo predominaron los niños mayores de 3 meses vistos e ingresados por fiebre. En la literatura médica se reporta que la fiebre no es un signo común entre los niños menores de 12 semanas, como es en los niños después de esta edad. En una serie de 2 estudios se obtuvo que sólo el 1 % de los niños menores de 3 meses valorados en clínicas ambulatorias, presentaron temperatura rectal mayor de 38 EC y no fue común que en este grupo de edad los niños presenten IBS y sean afebriles al ingreso.

Referente al dato de la hospitalización de los recién nacidos febriles, es una práctica apoyada por la mayoría de los autores por el riesgo elevado que tienen de desarrollar IBS.^{2-4,7,8,10-14,18,21}

La tendencia mundial es evitar la hospitalización, métodos invasivos y antibioticoterapia innecesaria, sobre todo en el niño febril de bajo riesgo de IBS.^{2,3,6-8,13,14,16-18}

Los resultados de este trabajo fueron alentadores en este sentido, pues las dos terceras partes de los niños febriles valorados no fueron ingresados, lo cual significó un ahorro en costos y complicaciones como la sepsis nosocomial entre otras.

Se calcula que la valoración inicial en el departamento de urgencias de un niño febril tiene un costo de $ 32,00, mientras que la hospitalización durante un corto período (5 días) en la cual se proporcionan antibióticos endovenosos a un paciente identificado como riesgo es de $ 225,28²⁴ (anexo 1). Estudios realizados por autores extranjeros plantean que el costo de la valoración inicial es de Z 90,00 (USD), mientras que la hospitalización cuesta Z 1 780,30 (USD).¹⁵

El diagnóstico definitivo del niño febril no siempre es precisado,⁸ sobre todo cuando el niño al ingreso no tiene signos de infección focal. En relación con la incidencia de los diferentes tipos de infección bacteriana, en términos generales predomina la infección del tracto urinario, la bacteriemia y la neumonía.^{3,6,7,9,13,14}

El aspecto tóxico se reconoce como un indicador sensitivo de IBS en los niños febriles, así como la relación entre intensidad de la fiebre y riesgo de IBS en la que aumenta ésta proporcionalmente con el aumento de la temperatura, y es mayor el riesgo con temperatura igual o mayor de 39 EC.

La mayoría de los autores estudiosos de este tema opinan que no existen parámetros predictivos de IBS infalibles, y plantean que la combinación de variables en la determinación del riesgo de IBS en el niño febril resulta ser la mejor opción. Concluimos en que predominaron los niños de 91 días a 36 meses vistos e ingresados. El porcentaje de IBS fue mayor en los niños de menor edad y las entidades clínicas más frecuentes la neumonía y la ITU.

El aspecto tóxico y la temperatura mayor de 39 EC guardó relación altamente significativa con los que desarrollaron infecciones y el leucograma se comportó de forma similar en ambos grupos de estudio. Recomendamos generalizar la aplicación del flujograma propuesto en la evaluación y manejo del niño febril de 3 a 36 meses de edad (anexo 2).

ANEXO 1

Análisis del estudio económico

1. Costo de la visita inicial de un niño febril al Departamento de Urgencias:

- Atención del médico $ 15,40

- Atención de enfermería $ 7,33

- Leucograma $ 9,12

- Cituria $ 0,15            $ 32,00

2. Costo de la hospitalización durante 5 días de un niño identificado como riesgo:

- Visita inicial $ 32,00

- Cultivos realizados:
 

Hemocultivo $ 10,84
LCR $7,69
Urocultivo $ 8,14
Coprocultivo $ 6,94

- Radiografía de tórax $ 0,95

- Leucograma $ 9,12

- Cituria $ 0,15

- Atención médica $ 77,00

- Atención de enfermería $ 33,00

- Costo de la cama $ 3,55

- Antibioticoterapia $ 35,90                       $ 225,28

3. Costo de seguimiento ambulatorio de un niño febril de bajo riesgo durante 2 días:

- Atención del médico $ 30,80

- Atención de enfermería $ 14,66

- Urocultivo $ 8,14               $ 53,60

ANEXO 2

Flujograma propuesto:

Niño febril de 3 a 36 meses.

- Valoración por el especialista.

- Anamnesis.

- Examen físico minucioso.

- Leucograma.

Valoración de riesgo de infección bacteriana severa:

Aspecto tóxico Riesgo Bajo riesgo

Buen aspecto Buen aspecto

L > 15x10⁹/L L < 15x10⁹/L

Temp. p > 39 EC Temp. p < 39 EC

Opción 1:

- Ingreso.	- Ingreso.	- Seguimiento ambulatorio.
- Evaluación completa de sepsis.	- Evaluación completa de sepsis.	- Urocultivo a los menores de 1 año.
- Antibiótico parenteral.	Antibiótico a decisión médica.	(hembras hasta los 2 años).
Opción 2:
- Ingreso en caso de inadecuadas condiciones:
! sociales.
! geográficas.
! médicas.
- Observación
- Urocultivo
(igual que 1).

Evaluación completa de sepsis:

- Hemocultivo.
- Urocultivo.
- Cultivo del LCR.
- Radiografía de tórax y otros cultivos a decisión médica.

SUMMARY

Different researches have performed studies on the management of the febrile infant and they point out that this is a dilemma faced by every physician who takes care of children. Motivated by this subject, a descriptive and retrospective study of febrile infants was conducted. The study was carried out to evaluate febrile infants without evident cause at the baseline evaluation who attended the emergency service during a period of 9 months with the objective of identifying the definite diagnosis at admission. The type of bacterial infection was accurately assessed and the presence of this was related to clinical and laboratory parameters. The greatest number of febrile infants evaluated and admitted to hospital were 91 days-36 months old. The lowest percentage of them were admitted to hospital and they developed some serious bacterial infection, mainly pneumonia. The percentage of infants presenting with pneumonia was greater in infants under the age above mentioned with predominance of the toxic aspect and of a temperature > 39 EC. The outpatient management of the febrile infant over 90 days of life and low risk of serious bacterial infection resulted in lifes and money saved; that's why we recommend to systematized the flujogram proposed for the evaluation and management of the 3-36 months old febrile infant.

Subject headings: BACTERIAL INFECTIONS/diagnosis; FEVER/etiology; HEALTH CARE COSTS; EMERGENCY MEDICAL SERVICES/economics; EVALUATION; HOSPITAL COSTS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 5 de agosto de 1997. Aprobado: 23 de septiembre de 1997. Dra. Alicia Álvarez Rodríguez. Calle 44, número 9707, entre 97 y 99, Güines, Habana, Cuba.