OBSTETRICIA

 

Factores relacionados con la cesárea primitiva

 

Factors related to primitive caesarean section

María Margarita Millán Vega^I; Alina Mendoza Arroyo^II

^IMáster en Atención integral a la mujer. Especialista de II Grado en Ginecobstetricia. Asistente. Hospital General Universitario "Carlos Manuel de Céspedes." Bayamo. Granma, Cuba.
^IIMáster en Atención integral a la mujer. Especialista de I Grado en Ginecobstetricia. Instructor. Hospital General Universitario "Carlos Manuel de Céspedes." Bayamo. Granma, Cuba.

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RESUMEN

Se realizó un estudio de cohorte en el servicio de Obstetricia del Hospital General Universitario "Carlos Manuel de Céspedes" de Bayamo, en el periodo comprendido desde el 1ro. de enero hasta el 30 de junio de 2009, en pacientes a las que se les realizó cesárea por primera vez, con los objetivos de identificar el comportamiento de algunos factores perinatales asociados a esta intervención, mostrar la relación entre la paridad y edad materna, y además las patologías asociadas o propias del embarazo y las condiciones cervicales, identificar la relación entre la edad gestacional y el peso al nacer, así como la presencia de meconio y las condiciones cervicales. Ocurrieron 2 122 nacimientos de los cuales 694 fueron cesáreas primitivas con un índice de 32,7 %. Del análisis univariado de las variables paridad previa y su relación con la edad materna menor de 20 años se obtuvo asociación estadística (p= 7,134E - 06). En la relación de las patologías asociadas o propias del embarazo con las condiciones cervicales desfavorables encontramos el 35,88 % del grupo estudiado. La relación entre la edad gestacional mayor de 40 sem y el diagnóstico de macrosoma obtuvo un nivel de asociación estadística de p=0,0016. En cuanto a la presencia de meconio con las condiciones cervicales desfavorables, la asociación estadística fue significativa (p= 5,712E - 06). Se concluye que los factores estudiados están asociados estadísticamente con la cesárea primitiva y son capaces de incrementar su índice.

Palabras clave: Factores perinatales, cesárea primitiva, comportamiento.

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ABSTRACT

A cohort study was conducted in the Obstetrics Service of the "Carlos Manuel de Céspedes" University General Hospital of Bayamo from January 1 to June 30 2009, in patients underwent caesarean section for the first time to identify the behavior of some perinatal factors associated with this intervention and to show the relation between parity and mother age and also the pathologies associated with or own of pregnancy and the cervical status, to identify the relation between the gestational age and the birth weight, as well as the presence of meconium and the cervical status. There were 2 122 births from which 694 were by original caesarean sections with a rate of 32.7%. From the analysis of previous parity and its relation with the mother age under 20 it was possible to achieve a statistic association (p = 7.134E - 06). In the relation of associated pathologies or own of pregnancy with a unfavorable cervical status there was a 35.88 % of study group. Regarding the meconium presence with the above mentioned status, the statistic association was significant (p = 5,712E -06). We conclude that study factors are associated statistically with the original caesarean section and they are able to increase its rate.

Key words: Perinatal factors, original cesarean section, behavior.

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INTRODUCCIÓN

La distocia, es un parto dificultoso debido a anomalías en el feto, en la madre o ambos, entonces la extracción debe realizarse mediante la cesárea, que es una intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer el producto de la concepción a través de una laparotomía e incisión de la pared uterina. Constituye una de las operaciones más antiguas de la humanidad y una de las más practicadas en la actualidad.^1,2

La cesárea puede ser primitiva, iterada y electiva o programada cuando respectivamente se realiza por primera vez, por segunda o más veces y cuando se realiza antes del inicio del trabajo de parto por existir condiciones de la madre o el niño que exigen la terminación del embarazo y está contraindicada la vía transpelviana.³

La justificación médica para un parto por cesárea es la presencia de factores de riesgo que pueden poner en peligro la vida de la madre o del niño en un parto normal.⁴

Debido a que la tasa de cesárea se eleva, de modo que su promedio aumenta de un 15 a un 33 % en los últimos 25 años, los riesgos de morbilidad y mortalidad materna también se incrementan. El incremento injustificado de la cesárea no mejora la morbilidad ni la mortalidad materna, eleva los costos hospitalarios y puede comprometer el futuro obstétrico de la mujer por la existencia de una cicatriz en el útero.⁴

Los resultados perinatales también se ven comprometidos por mayor incidencia de morbilidad respiratoria, metabólica e infecciosa. En general, los nacidos por cesárea tienen dos veces más probabilidad de morir en el periodo neonatal que los nacidos por parto vaginal.⁵

En Estados Unidos la tasa de cesáreas creció rápidamente en los años 70 a 80 y se estabilizó en alrededor del 21 % para 1998.⁵ Francia, país que recientemente recibió un encumbrado lugar en la lista de la OMS sobre calidad de servicios, reporta el 15,9 % en 2006. España en los hospitales públicos expone el 18 %, mientras que en las clínicas privadas el 28 %. China reporta una tasa tan alta como el 40 % en el 2007.⁶

En Cuba, México, Uruguay y Argentina, el promedio fue de más de 23 % en el año 2007.⁷

La provincia Granma terminó el 2008 con un índice del 28 % y el Hospital "Carlos Manuel de Céspedes" elevó este indicador hasta un 31 % ese mismo año. Los diagnósticos más frecuentes para esa decisión fueron: el sufrimiento fetal agudo relacionado con el líquido amniótico meconial y el cuello uterino con condiciones desfavorables, causas similares a las reportadas en la media nacional.

El incremento de la cesárea primitiva se reporta en todo el mundo y en nuestro país, lo que hace necesario la realización de estudios encaminados a identificar factores relacionados con este proceder quirúrgico y mediante estos conocimientos crear estrategias que disminuyan este indicador y la morbilidad materna y perinatal.

Diseño metodológico

Se realizó un estudio de cohorte para identificar factores perinatales asociados a la cesárea primitiva en el Hospital Provincial "Carlos Manuel de Céspedes", de Bayamo en el período comprendido entre el 1ro de enero hasta el 30 de junio de 2009.

Se incluyeron todas las pacientes operadas de cesárea por primera vez en este centro hospitalario. Se excluyeron las operadas en otro centro hospitalario, además de los embarazos múltiples.

Las variables independientes estudiadas fueron paridad, edad gestacional, y condiciones cervicales. Las dependientes: edad materna, macrosomia fetal, patologías asociadas o dependientes del embarazo y la presencia de líquido amniótico meconial.

Estos se llevaron a una base de datos elaborada al efecto en una hoja de cálculo electrónico en Microsoft Excel. Se aplicó la prueba de ײ para muestras independientes, las diferencias fueron consideradas como significativas si el valor de p fue inferior o igual a 0,05. Se utilizó el programa estadístico profesional SPSS 11.5 para Windows y la información obtenida se comparó con resultados nacionales e internacionales.

RESULTADOS

Ocurrieron en la maternidad un total de 2 122 nacimientos de los cuales 694 correspondieron a las cesáreas primitivas para un índice de 32,7 % en el periodo seleccionado.

En el análisis de la paridad y su relación con la edad materna se obtuvo asociación significativa entre las nulíparas y las adolescentes con una probabilidad de 7.134E-06 (0,000007134) lo que se muestra en la tabla 1.

En la tabla 2 se relacionan las patologías asociadas o propias del embarazo y condiciones cervicales, se observa que todas las pacientes tienen patologías asociadas o propias del embarazo, y en el 35,88 % las condiciones cervicales eran desfavorables, por lo que no se determina la probabilidad exacta de Fisher.

La relación entre la edad gestacional y el diagnóstico de macrosomia se muestra en la tabla 3. El 78,69 % de los macrosómicos correspondieron a las pacientes que tenían 40 o más semanas de edad gestacional. Se obtuvo una asociación estadística de p= 0,0016.

La presencia de meconio y las condiciones cervicales desfavorables mostraron una relación estadística significativa, según la tabla 4 con un valor p= 5,712 E-06.

DISCUSIÓN

El reconocimiento del riesgo que representa el embarazo para la adolescente ha dirigido la atención de obstetras, psicólogos y sociólogos de forma espectacular hacia ese sector de la sociedad, pues la edad es un factor importante a tener en cuenta tanto para la evolución del embarazo como para la decisión de realizar una cesárea en un determinado momento. En los resultados vemos que el grupo de gestantes nulíparas-adolescentes predomina, lo que coincide con el estudio de La Fontaine y otros que encuentran un incremento del parto por cesárea en adolescentes en Cuba.^8-10 También Vázquez Márquez¹¹ en un estudio realizado en el 2001 encontró un índice de cesáreas primitivas de 17,7 % en las adolescentes.

El embarazo es un periodo de la vida caracterizado por inmadurez biológica y sicológica, acarrea un sinnúmero de complicaciones médicas y de situaciones sociales que traen aparejada a la cesárea como solución para la terminación de la gestación.

Es relevante que todas las mujeres del estudio presentaron una o más patologías propias o dependientes del embarazo y es conocido que muchas de ellas obligan a la terminación del embarazo prematuramente en bienestar materno, fetal o ambos con un cérvix inmaduro. Gordon,¹² encuentra un 43 % de sus casos con enfermedades durante la gestación y cuellos con test desfavorable. Otros investigadores encuentran relación estadística entre las gestaciones con enfermedades asociadas o dependientes y el cuello no favorable con la operación cesárea, reportando un alto número de gestorragias e hipertensión en sus series.^11-13 En otros trabajos encontraron significación estadística en la inducción fallida, el sufrimiento fetal y la rotura prematura de membranas con el cérvix desfavorable.¹⁴

En este trabajo un alto porcentaje de las cesáreas primitivas se realizó en las gestaciones de 40 sem o más y fetos macrosómicos. El embarazo postérmino implica un incremento de disfunción placentaria a lo que se le añade la distocia producida por el paso de un feto de grandes dimensiones. Otros estudios realizados recientemente muestran una incidencia elevada de la cesárea cuando el peso fetal calculado es grande, planteando que la macrosomia está asociada a labor prolongada, problemas mecánicos y alta morbilidad.^10,15,16 Portella en un estudio realizado en el 2004 encuentra que el recién nacido de 4 000g o más es el de mayor frecuencia en el parto por cesárea con el 82,9 %, la mayor incidencia es en las pacientes con 3 o más factores de riesgo, dentro de los que se encuentra la edad gestacional de 40 sem o mayor, con una razón de predominio de 1.7 y 1.1 en relación con las pacientes con menos factores de riesgo.¹⁷

En un análisis sobre la frecuencia de operación cesárea, Sarmientos¹⁸ refiere que en la actualidad, la distocia cervical asociada al líquido teñido de meconio es la indicación principal de esta cirugía, resultado similar muestra este trabajo donde la presencia de meconio asociada a condiciones cervicales desfavorables tuvo una importancia estadística significativa.

En la actualidad, con el advenimiento de los antibióticos, los hemoderivados y el perfeccionamiento de la actividad anestésica, la operación cesárea ha modificado sus resultados comparados con épocas pasadas por lo que sus indicaciones han corrido los caminos más liberales, lo que no elimina el riesgo incrementado de morbilidad y mortalidad materna y perinatal que se le atribuye, por lo que todos los esfuerzos para disminuir este índice serán de gran utilidad para lograr resultados satisfactorios en el programa materno-infantil.

Conclusiones

Existe un índice elevado de cesárea primitiva con valores similares a los de la media nacional. El grupo de las adolescentes nulíparas estuvo relacionado estadísticamente con la operación cesárea. Todas las gestantes tuvieron patologías asociadas o dependientes del embarazo y un gran número de ellas mostraban condiciones desfavorables del cérvix para el parto eutócico. Cuando la gestación es de 40 sem o más y el peso fetal es igual o mayor a 4 000g se incrementa el parto por cesárea con asociación estadística significativa, observación que aparece de forma similar cuando el líquido amniótico es meconial y las condiciones cervicales no son favorables.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Microsoft Encarta. Distocia [DVD-Rom]. Filadelfia: Microsoft Corporation; 2005.

2. Rodríguez Domínguez PL, Hernández Cabrera J, Reyes Pérez A. Bajo peso al nacer. Algunos factores asociados a la madre. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2006;32(3):37-43.

3. Cabeza E, Casagrandi D, Santiesteban S, Urra R. Acciones para un parto seguro. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2003.

4. Villar J, Valladares E, Wojdyla D. Caesarean section delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet. 2006;367(9525):1819-29.

5. Kilsztajn S, Carmo MS, Machado LC Jr. Caesarean section and maternal mortality in Sao Paulo. EU J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;132(1)64-9.

6. Recomendaciones de la OMS sobre el nacimiento. Declaración de Fortaleza 2000. Tecnología apropiada para el parto publicada. Lancet. 2005;2:436-7.

7. Casagrandi D, Pérez J, Areces G, Sanabria AM, Urra R, Benavides S, et al. Tendencias de algunos indicadores relacionados con la cesárea [en línea]. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2007;33(3). [consulta 25 Nov 09]. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-600X2007000300003&lng=es

8. Villar R. Caesarean delivery rates and pregnancy out comes: the 2005 global survey on maternal and perinatal health in Latin American. Lancet. 2006;367:952-5.

9. La Fontaine Ferry E, La Fontaine Terry J C, Paulina Simba N. Morbimortalidad materna y neonatal en la cesárea primitiva [en línea]. Rev Arch Méd Camagüey. 2006;10(3). [consulta 25 Nov 09]. Disponible en: http://www.amc.sld.cu/amc/2006/v10n3-2006/2097.htm

10. Karen J. The delivery of Macrosomic infants weighing 4500 or more. Report of 61 cases. Tuner Med.2004;82(7):656-6l.

11. Vázquez Márquez A, Guerra Verdecía C, Delinda Vicente V, De la Cruz Chávez F, Almiral Chávez A. Embarazo y Adolescencia: Factores biológicos materno y perinatal más frecuentes. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2001;27(2):158-6.

12. Gordon CS. Un cuello uterino largo en la semana 33 predice la cesárea. N Engl J Med. 2008;358:1346-53.

13. Tadesse E, Adane M, Abiyou M. Caesarean section deliveries at Tikur Anbessa teaching hospital, Ethiopia. East Afr Med J. 2007;73:619-22.

14. Mukherji J, Samaddar J C. How safe is caesarean section. J Obstetric Gynecology. 2005;21:17-21.

15. Alonso Uría RM, Lugo Sánchez AM, Álvarez Ponce V, Rodríguez Alonso B, Vasallo Pastor N, Remy Pérez M, et al. Mortalidad neonatal precoz. Análisis de 15 años. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2007;31(1):145-53. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-600X2005000300008&lng=pt&nrm=iso

16. Steer P. The management of large and small for gestacional age fetus. Semin Perinatol.2004;28(l):59-66.

17. Pacora Portella P. Macrosomia fetal: definición, predicción, riesgos y prevención. Ginecol y Obstet. 1994;39(17):1-12.

18. Sarmiento Barceló JA, De la Cornesa R, Zambrano Cárdenas A. Cesárea en la adolescente: morbilidad materna y perinatal. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2001;22(1):45-52.

Recibido: 20 de mayo de 2010.
Aprobado: 10 de junio de 2010.

Dra. María Margarita Millán Vega. Hospital General Universitario "Carlos Manuel de Céspedes." Bayamo. Granma, Cuba. Correo electrónico: [e-mail]