Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto"

Índice de masa corporal como indicador en la estratificación del riesgo aterogénico para la vigilancia en salud

Cap. José Miguel Rodríguez Perón,1 My. Salvador R. Mora González,2 Cap. Erick B. Acosta Cabrera3 y Tte. Cor. José R. Menéndez López4

Resumen

Se realizó un estudio observacional descriptivo de sección transversal durante el período comprendido de enero a diciembre de 2002 para evaluar la utilidad del índice de masa corporal (IMC), a fin de identificar a la población con mayor atributo personal aterogénico y la influencia del sobrepeso-obesidad en el control clínico de la hipertensión arterial. El universo de estudio estuvo constituido por 150 pacientes hipertensos dispensarizados en el nivel de atención médica básica, los cuales de acuerdo con el IMC fueron clasificados en normopeso, sobrepeso y obesos. Se estudiaron variables como edad, sexo, color de la piel, tensión arterial sistólica y diastólica y el tipo de tratamiento farmacológico. La incidencia del descontrol clínico de la hipertensión arterial según el IMC y grupos de edad mostró que el mayor número de descontrol clínico de la hipertensión arterial se ubicó de forma similar en los grupos sobrepeso (60,8 %) y obesos ( 58,6 %), con la mayor magnitud en el grupo de 50 a 59 años de edad (80,8 %), en los sobrepesos y a este mismo nivel los obesos (63,6 %). La estimación de la fuerza de asociación entre el sobrepeso-obesidad y el descontrol clínico de la hipertensión arterial mostraron 1,6 veces más probabilidad de descompensación en los pacientes por encima del peso ideal para la talla que los normopeso, con un riesgo atribuible porcentual estimando que el 34 % de los pacientes con descontrol clínico pueden evitarse si se elimina este factor causal. El IMC tiene utilidad como indicador antropométrico del riesgo de daño aterogénico y reviste importancia estratégica en la vigilancia de salud en la atención primaria.

DeCS: INDICE DE MASA CORPORAL; PESO CORPORAL; FACTORES DE RIESGO; HIPERTENSION/terapia; HIPERTENSION/dietoterapia; OBESIDAD/terapia; OBESIDAD/dietoterapia; EJERCICIO.

El desarrollo de indicadores útiles para la vigilancia en salud tiene una importancia estratégica para la atención primaria ya que permite el monitoreo continuo y sistemático de la ocurrencia, frecuencia y distribución de los problemas de salud para facilitar la toma de decisiones y donde los principales problemas y los grupos más vulnerables de población tienen la mayor prioridad, con una razón costo-beneficio de las intervenciones más favorables. Dentro del conjunto de indicadores biométricos de más amplio uso en la atención médica se encuentra el índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet, recomendado por la FAO/OMS para la pesquisa de malnutrición, pero que tiende a limitarse su empleo en la pesquisa masiva de desnutrición, instrumento que ha demostrado su eficiencia y eficacia en el trabajo de los servicios médicos en las Fuerzas Armadas Revolucionarias.

La obesidad constituye un importante problema de salud en nuestro medio, la cual encierra múltiples factores de riesgo aterogénico como determinantes biogenéticos, conductuales y ambientales que intervienen en la génesis y descompensación de la enfermedad hipertensiva como variable predictora de daño vasculovisceral que puede tener expresión clínica en un infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular u otros órganos diana como la retina o la circulación periférica que llevan de la incapacidad temporal a una invalidez permanente o la muerte, con las repercusiones económicas y sociales que estas producen incluyendo la pérdida de la calidad de vida y de las capacidades combativas y productivas a edades tempranas.1,2

Ante la necesidad de adoptar medidas de promoción de salud y prevención primaria que eviten la aparición de daños irreversibles, nos planteamos evaluar la utilidad del IMC como indicador antropométrico para identificar a la población con mayor atributo personal aterogénico y por tanto, con mayor probabilidad de daño vasculovisceral que puede ser evitado si se elimina la obesidad modificando los estilos de vida nocivos como el sedentarismo y los malos hábitos dietéticos entre otros factores exógenos y endógenos cuya solución es decisiva para dar un paso de avance hacia metas de salud y calidad de vida superiores.

Métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo de sección transversal que abarcó el período comprendido de enero a diciembre de 2002, para evaluar la utilidad del IMC en la identificación de la población con mayor atributo personal aterogénico y la influencia del sobrepeso-obesidad en el control clínico de la hipertensión arterial.

El universo de estudio estuvo constituido por 150 pacientes hipertensos dispensarizados en el nivel de atención médica básica, los cuales fueron clasificados en 3 grupos de acuerdo con el IMC, considerado como la razón entre el peso (kg) y la talla (m2), el cual permitió su clasificación en: normopeso (20-24 kg/m2), sobrepeso (25-29 kg/m2) y obesos (30 o más kg/m2).

Se adoptaron otros criterios de inclusión como: adherencia al tratamiento, no presentar descompensación clínica de la hipertensión arterial en el momento de entrada al estudio, edades entre 15 y 65 años de cualquier sexo y color de la piel. En los criterios de exclusión se establecieron la asociación de otros factores de riesgo cardiovascular , inasistencias a consultas dispensarizadas para el seguimiento clínico de la hipertensión arterial y negación a participar en el estudio.

La información se obtuvo de la encuesta clínico-epidemiológica de la hipertensión arterial y la evaluación antropométrica realizada por el investigador en colaboración con los médicos de la atención primaria de las unidades involucradas.
Se estudiaron variables demográficas como la edad, sexo, color de la piel; clínicas como la tensión arterial sistólica (TAS) y la tensión arterial diastólica (TAD) ; antropométricas como el IMC, así como la historia de la enfermedad que incluye el tipo de tratamiento farmacológico.

Los datos se procesaron de forma automatizada en una microcomputadora PENTIUM III con el sistema operativo Windows 98 y el programa Epinfo 2000.

Se realizó la comparación entre grupos contrastando la hipótesis de homogeneidad e independencia entre las variables en 2 o más grupos independientes Las variables continuas se resumieron en medidas de tendencia central (medias) y desviaciones (varianzas). Las variables categóricas fueron resumidas en razones, proporciones y tasas de prevalencia (para la hipertensión arterial) e incidencia (del descontrol clínico) por 100 pacientes. Se consideró como criterio de control clínico de la hipertensión arterial los adoptados en el vigente Programa Nacional de Prevención y Control de la Hipertensión Arterial.

Se estableció la fuerza de asociación de todo los pacientes que se encontraban por encima del peso ideal para la talla (exposición al riesgo) con la ocurrencia del descontrol clínico de la hipertensión arterial (efecto), contrastando la hipótesis de asociación causal mediante la estimación del riesgo relativo (RR) calculado como la razón entre la tasa de incidencia de expuesto y la tasa de incidencia en no expuesto. Se consideró la probabilidad menor del 0,05 % como nivel de significación estadística, con intervalos de confianza al 95 % ( IC 95 %). Se realizó el cálculo de la fracción atribuible porcentual (FA %) para descubrir la proporción de casos con descontrol clínico de la hipertensión arterial que pudieran ser reducidos si el sobrepeso y la obesidad fueran eliminados. Este se calculó como: FA % = tasa de incidencia en expuesto - tasa de incidencia en no expuestos ? 100/tasa de incidencia en expuesto.

Resultados

En la población estudiada predominó el sexo masculino ( 82,7 %) y los pacientes de la raza blanca (64,6 %), los cuales de acuerdo con el IMC mostraron la mayor prevalencia en el grupo normopeso (97,8 %) del sexo masculino, así como en obesos (27,6 %) y sobrepeso (23 %) del sexo femenino. La prevalencia de los sobrepesos (70,3 %) predominó en la raza blanca, así como los normopesos (42,6%) en la raza negra.

Las edades de mayor prevalencia de la hipertensión arterial se ubicaron en los grupos de 40 a 49 años de edad (48 %) y 50 a 59 años (28 %) , con predominio de los sobrepesos en todos los grupos de edad (49,3 %).

El descontrol clínico de la hipertensión arterial independientemente del peso corporal fue superior en el sexo femenino (61,5 %), con una diferencia no significativa del sexo masculino ( 50,8 %). El comportamiento en el color de la piel fue similar en todos los grupos de estudio, aunque predominó el descontrol clínico en blancos (54,6 %). La clasificación según el IMC permitió destacar que en el sexo femenino el mayor descontrol clínico lo presentaron las pacientes obesas ( 75 %) y en el sexo masculino los sobrepesos (61,4 %) y obesos (52,3 %), comportamiento que se apreció de forma similar en el color de la piel en que los sobrepesos y obesos mostraron tasas más elevadas de no control clínico de la enfermedad.

La incidencia del descontrol clínico de la hipertensión arterial según el IMC y grupos de edad mostró que el mayor número de descontrol clínico de la hipertensión arterial se ubicó de forma similar en los grupos sobrepesos (60,8 %) y obesos ( 58,6 %), con la mayor magnitud en el grupo de 50 a 59 anos de edad ( 80,8 %), en los sobrepesos y a este mismo nivel los obesos (63,6 %).

La estimación de la fuerza de asociación entre el sobrepeso-obesidad y el descontrol clínico de la enfermedad mostraron 1,6 veces más probabilidad de descompensación en los pacientes por encima del peso ideal para la talla que los normopesos, con un riesgo atribuible porcentual estimando que el 34 % de los pacientes con descontrol clínico pueden evitarse si se elimina este factor causal.

Tanto en el valor medio como en la amplitud de los puntajes de la TAS y la TAD se observaron diferencias entre las variaciones antropométricas y los valores de la presión arterial aunque a un nivel no significativo, y se constató que ha medida que se incrementa el IMC hay un aumento discreto de la tensión arterial sistólica y diastólica, lo que evidencia la existencia de variaciones concomitantes.

Se apreció que la demanda de drogas antihipertensivas es aproximadamente 2 veces mayor en los grupos sobrepeso y obeso que en los normopesos reflejando mayor requerimientos terapéuticos para el control clínico de la enfermedad, además de las implicaciones socioeconómicas en términos de gastos que estos representan para el enfermo y sus familiares.

Discusión

La hipertensión arterial y la obesidad son reconocidos factores de riesgos asociados con el incremento de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Estudios epidemiológicos a gran escala han demostrado asociación entre el IMC y la presión arterial, y hay evidencias que sugieren que la obesidad es un factor causal en el desarrollo de la hipertensión arterial.

En la literatura consultada se encuentran trabajos nacionales e internacionales sobre prevalencia del sobrepeso-obesidad como las encuestas nacionales de salud y nutrición o estudios NHAMES (National Health and Nutrition Examination) realizados en los Estados Unidos de Norteamérica a partir de la década del 60 con resultados similares a nuestro estudio.
Los datos publicados en la NHAMES 1999-2000 muestran un nuevo aumento de la prevalencia de la obesidad en uno y otro sexos y en todos los grupos de edad. La prevalencia de la obesidad ajustada por edad fue del 30,5 % en la NHAMES 1999-2000, frente al 22,9 % en la NHAMES III ( 1988-1994) (p < 0,001). La prevalencia del sobrepeso también aumentó del 55,9 al 64,5 % (p < 0,001), al igual que la obesidad extrema del 2,9 al 4,7 % (p = 0,002).

Los aumentos observados entre la NHAMES II (1974-1980) y la NHAMES III (1988-1994) fueron estadísticamente significativos en todos los grupos de edad en uno y otro sexos y lo mismo ocurrió con los aumentos observados entre la NHAMES III y la NHAMES 1999-2000; la única excepción fue el grupo de hombres de 40 a 59 años de edad en el que también se observó un aumento pero no significativo. El aumento observado entre la NHAMES III (1988-1994) y la NHAMES 1999-2000 fue casi tan grande como el observado entre la NHAMES II (1974-1980) y la NHAMES III (1988-1994).

El hallazgo de un elevado porcentaje de descontrol clínico de la hipertensión arterial en hipertensos sobrepeso y obeso con respecto a los individuos normopesos evidencia que la obesidad es un factor desencadenante de la hipertensión arterial. Stamler y otros encontraron en un estudio de pesquizaje que los obesos tienen mayor riesgo para ser hipertensos que los delgados.

El estudio NHAMES II (1974-1980) y el NHAMES III de 1988-1994 respectivamente concluyeron que los obesos definidos como un IMC >30 tenían 2 a 3 veces más posibilidades de padecer hipertensión arterial que los sujetos con un peso corporal normal.

El exceso de peso corporal-IMC de 27 o más está cercanamente relacionado con un incremento de la presión arterial, al parecer producida por aumento de la resistencia periférica arteriolar determinada por un incremento de la actividad del sistema nervioso simpático y la activación del sistema renina-angiotensina. La resistencia a la insulina inducida por la obesidad y el hiperinsulinismo resultante pueden ser los responsables del aumento de la reabsorción tubular renal de sodio con aumento del volumen circulante que presentan los pacientes obesos y por este mecanismo también explicar la alta prevalencia de la hipertensión arterial.3

En los casos que se asocian obesidad e hipertensión arterial está demostrado que se produce disfunción endotelial que operan y amplifican la respuesta vasocontrictora, incremento de la poscarga, desarrollo de hipertrofia ventricular concéntrica y aceleración de la aterosclerosis.4-6

En un estudio de sección transversal realizado por la Escuela Paulista de Medicina en la Universidad Federal de Sao Paulo, Brasil, donde evaluaron la influencia de la obesidad sobre el control de la hipertensión arterial y la estrategia para el tratamiento de esta, observaron que el porcentaje con control clínico de la hipertensión arterial era bajo y estaba asociado con una alta prevalencia de la obesidad.7

Este factor de riesgo modificable demuestra la gran asociación riesgo-enfermedad y predispone a la aparición de un gran número de trastornos en quienes la padecen como: la diabetes mellitus, la hiperlipidemia y la enfermedad isquémica contribuyendo a elevar la morbilidad y mortalidad, por lo que se requiere ejecutar acciones para prevenirla.

La reducción de peso en niveles tan pequeños como 10 lb ( 4,5 kg) reduce la presión arterial en una gran proporción de las personas con sobrepeso e hipertensión. En estos pacientes la reducción del peso mejora el efecto reductor de la presión arterial de los medicamentos antihipertensivos concurrentes y puede reducir en forma significativa los factores de riesgo cardiovascular concomitantes como diabetes e hiperlipidemia.8

Todos los pacientes con hipertensión que exceden su peso adecuado deberán ser colocados en un programa de reducción de peso monitoreado e individualizado comprometiendo reducción calórica y un aumento de la actividad física. El ejercicio físico puede producir disminución de la presión arterial por su contribución al descenso del peso corporal pero también por otros mecanismos como la disminución de la actividad del sistema nervioso simpático y de la resistencia a la insulina, por efectos sobre el equilibrio electrólito y sobre los mecanismos barorreflejos. Sus efectos beneficiosos se concretan en la reducción de los niveles de colesterol libre, de las lipoproteínas de baja densidad y el aumento de las lipoproteínas de alta densidad ejerciendo efecto protector para la aterosclerosis.9

Recientemente se ha confirmado en humanos que el ejercicio físico atenúa la vasocontricción en pacientes con enfermedad arterial coronaria e incrementa el flujo sanguíneo coronario en respuesta a la acetilcolina. Datos obtenidos de animales de experimentación y cultivos de células sugieren que el ejercicio físico constituye un estímulo para el endotelio vascular al aumentar la capacidad de transporte de la L-arginina (precursor molecular del vasodilatador óxido nítrico) y mejorar la actividad de la óxido nítrico sintetasa y su expresión. También disminuye los niveles plasmáticos totales del recientemente identificado factor de riesgo coronario homocisteína e incrementa la producción extracelular de agentes antioxidantes como la superóxido dismutasa que previene la ruptura prematura del óxido nítrico y atenúan el estrés oxidativo responsable de la disfunción endotelial identificada como predictor de eventos coronarios y causal de la elevación de la tensión arterial.10-13

En un estudio controlado y randomizado para evaluar los efectos sobre la presión arterial y otros factores de riesgo cardiovascular de una intervención sobre el estilo de vida con dieta y ejercicios físicos aeróbicos, realizado por el Centro de Prevención e Investigaciones Clínicas y Epidemiológicas del Instituto Médico Johns Hopkins en Baltimore (EE.UU.), se observó que la pérdida de peso en el grupo de pacientes hipertensos y sobrepesos objeto de la intervención fue de 4,9 kg con respecto al grupo control. También en el grupo de intervención la reducción ambulatoria en 24 h de la TAS y la TAD fue de 9,5 mmHg (p < 0,001) y 5,3 mmHg (p < 0,002) respectivamente. La reducción durante el día de la TAS y la TAD fue 12,1 mmHg (p < 0,001) y 6,6 mmHg (p < 0,001), lo que demuestra que la no adopción de estilos de vida nocivos como dietas hipercalóricas y obesidad disminuye sustancialmente la presión arterial y actúan positivamente sobre el control de esta.14

Los pacientes obesos e hipertensos con frecuencia presentan anormalidades metabólicas conocidas que pueden ser exacerbadas por el uso de drogas antihipertensivas, pero también la obesidad persep está frecuentemente asociada con el fracaso de órgano terminal incluida la hipertrofia ventricular izquierda, hiperfiltración glomerular y microalbuminuria e insuficiencia cardiaca. Además ambos expanden el volumen intravascular e incrementan el gasto cardiaco y la resistencia periférica total y requieren por tanto, mayor número de drogas antihipertensivas para el control de la tensión arterial.15

El IMC tiene utilidad como indicador antropométrico del riesgo de daño aterogénico y reviste importancia estratégica en el monitoreo sistemático y continuo de los principales problemas de salud que contribuyen al desarrollo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica en la atención primaria de salud, al identificar los grupos más vulnerables de la población expuesta y facilitar la vigilancia y la toma de decisiones en la solución de estas priorizadas enfermedades.

Summary

An observational and descriptive cross-sectional study was conducted from January to December, 2002, aimed at evaluating the usefulness of the body mass index (BMI) to identify the population with the highest personal atherogenic attribute and the influence of overweight-obesity on the clinical control of arterial hypertension. 150 hypertensive patients from the basic health care level were studied. According to the BMI, they were classified into normoweight, overweight and obese. Variables such as age, sex complexion, systolic and diastolic arterial pressure and pharmacological treatment were studied. The incidence of clinical decontrol of arterial hypertension according to BMI and age groups, showed that the clinical decontrol of arterial hypertension behaved in a similar way in the overweight (60.8 %) and in the obese (58.6 %). The highest magnitude was observed in the 50-59 age group (80.8 %). The estimation of the association force between overweight - obesity and the clinical decontrol of arterial hypertension showed 1.6 times more probability of decompensation in patients over the ideal weight according to height than in the normoweight with an attributable percent risk. It is estimated that 34 % of the patients with clinical decontrol may be prevented if this causal factor is eliminated. The BMI is useful as an anthropometric indicator of the atherogenic damage risk and it has a strategical importance in health surveillance at the primary health care level.

Subject headings: BODY MASS INDEX; BODY WEIGHT; RISK FACTORS; HYPERTENSION/therapy; HYPERTENSION/diet therapy; OBESITY/therapy; OBESITY/diet therapy; EXERCISE.

Referencias Bibliográficas

1. Wilson PW, D`agostino RB, Sullivan L, Parise H, Kannel WB. Overgweigth and obesity as determinant of cardiovascular risk : the Framinghan experience. Arch Intern Med 2002;162(16):1867-72.
2. Bender R, Jockel KH, Richter B, Spraul M, Berger M. Body weight , blood pressure and mortality in a cohort of obese patients. Am J Epidemiol 2002;156(3):239-45.
3. Tsao HM, Chen CH, Lin KC, Chou P. Obesity is the most important determinant of higher blood pressure among normotensive Chinese. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 2002;65(6):268-74.
4. Lizhohub VH, Hryshkova ZHA. Hemodynamic and metabolic disturbance in patients with hypertension with and without obesity. Lik Sprava 2002;3(4):38-42.
5. Daniels SR, Witt SA, Glascock B, Khoury PR, Kimball TR. Left atrial size in children with hypertension: the influence of obesity, blood pressure and left ventricular mass. J Pediatr 2002;14(2):159-61.
6. Abbasi F, Brown BW Jr, Lamendola C, Mclaughlin T, Reaven BM. Relationship between obesity, insulin resistance and coronary heart disease risk. J Am Coll Cardiol 2002;40(5):937-43.
7. Freitas JB, Tavares A, Kohlmann OJR, Zanella MT, Ribeiro AB. Cross-sectional study on blood pressure control in the department of nephrology of the Escola Paulista de Medicina- UNIFESP. Arq Bras Cardiol 2002;79(2):123-8.
8. Foucan L, Hanley J, Deloumeaux J, Suissa S. Body Mass Index (BMI) and waist circunference (WC) as screening tools for cardiovascular risk factors in Guadeloupean Women. J Clin Epidemiol 2002;55(10):990-6.
9. Gielen S, Schuler G, Hambrecht R . Exercise training in coronary artery disease and coronary vasomotion. Circulation 2001;103(1):1-6.
10. Miller ER, Erlinger TP, Young DR, Jehn M, Charleston J, Rhodes D, et al. Results of the diet, exercise and weight loss Intervention Trial (DEW-IT). Hypertension 2002;40(5):612-8.
11. Roberts CK, Vaziri ND, Barnard RJ. Effect of diet and exercise intervention on blood pressure, insulin, oxidative stress, and nitric oxide availability. Circulation 2002;106(20):2530-2.
12. Kumagai S, Kai Y, Hanada H, Vezono K, Sasaki H. Relationship of the systolic blood pressure response during exercise with insulin resistance , obesity and endurance fitness in men with type 2 diabetes. Metabolism 2002;51(10):1247-52.
13. Neuhoser ML, Miller DL, Kristal AR, Barnett MJ, Cheskin LJ. Diet and exercise habits of patients with diabetes, dyslipidemia, cardiovascular disease or hypertension. J Am Coll Nutr 2002;21(5):394-401
14. Randeva HS, Lewandowski KC, Drzewoski J, Brooke-Wavell K, O`callaghan C, Czupryniak L, et al. Exercise decrease plasma total homocysteine in overweight young women with polycystic ovary sindrome. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(10):4496-501.
15. Scholze J, Sharma AM . Treatment of hypertension in obesity. Herz 2001;26(3):209-21.
    

Recibido: 30 de septiembre de 2003. Aprobado: 31 de octubre de 2003.
Cap. José Miguel Rodríguez Perón. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor.
2 Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Instructor.
3 Especialista de I Grado en Medicina Tradicional y Natural.
4 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular.