Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"
Servicio de Hematología

Presentación clínica de los linfomas no hodgkinianos

Dr. Calixto Hernández Cruz, Dr. Jorge E. Muñío Perurena, Dr. Raúl de Castro Arenas, Dr. José Carnot Uría, Dra. Dayana Pérez Valiente, Dr. Carlos A. Martínez y Dr. Wilfredo Torres Yribar

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo en 644 pacientes con diagnóstico de linfoma no hodgkiniano atendidos en el Servicio de Hematología del Hospital "Hermanos Ameijeiras" con el objetivo de conocer las características clínicas y epidemiológicas de esta enfermedad al debut. La relación masculino femenino fue de 1,02 : 1; el 68,7 % eran de piel blanca; el grupo etáreo más afectado fue el de 55 - 74 años; la toma ganglionar predominó sobre la extraganglionar, con una mayor incidencia en la región cervical; la médula ósea fue la toma extraganglionar más común; la afectación extranodal primaria se presentó en el 15 % de los casos; los síntomas generales se detectaron en el 27,9 % de estos pacientes; la histología agresiva predominó sobre los indolentes y el tipo histológico más observado fue el difuso de células grandes. Al diagnóstico, el 66,1 % se encontraba en estadios avanzados. Se encontró significación estadística al relacionar el grado de agresividad con la presencia de síntomas generales y los estadios.

DeCS: LINFOMAS NO HODGKIN/ epidemiologia; LINFOMA NO HODGKIN/ patología; ESTADIFICACION DE NEOPLASMAS.

Los linfomas no hodgkinianos (LNH) constituyen un grupo muy heterogéneo de enfermedades neoplásicas del sistema inmune que abarcan patologías con diferentes presentaciones clínicas e histológicas, pronóstico diverso y regímenes terapéuticos distintos.1-4

Se ha señalado que los LNH, conjuntamente con el melanoma y otros tumores, constituyen neoplasias malignas cuya incidencia continúa en permanente ascenso, 5 y que esta situación se debe al incremento de los estados de inmunodeficiencia terapéutica, a la aparición del síndrome de inmunodefieciencia adquirida (SIDA) y al aumento de la esperanza de vida al nacer, que permite que la población alcance edades avanzadas, en las que los LNH son más frecuentes.

En Cuba se reportan anualmente más de 20 000 nuevos casos de cáncer, de los cuales los LNH representan aproximadamente el 2,1 % 6 y se señala que es 5 veces más frecuente que la enfermedad de Hodgkin. 7

La complejidad que caracteriza a este grupo de neoplasias y los pocos estudios que se han realizado en ese medio, motivó la realización del presente trabajo, con el objetivo de conocer las características clínicas y epidemiológicas de los LNH en un grupo de 644 pacientes atendidos en el Servicio de Hematología del Hospital "Hermanos Ameijeiras".

Métodos

Se estudiaron 644 pacientes mayores de 15 años de edad, atendidos en el Servicio de Hematología del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" con diagnóstico de novo de LNH, desde junio de 1983 hasta junio del 2002. Los casos asociados con el SIDA no fueron evaluados en este trabajo.

Para su estudio, los pacientes fueron separados en 4 grupos etáreos: de 15 a 34 años, de 35 a 54 años, de 54 a 74 años y los mayores de 75 años.

El diagnóstico se realizó a partir del estudio histológico por biopsia de ganglios linfáticos periféricos o profundos en 397 casos, de médula ósea en 65 pacientes, del bazo en 14 casos, del hígado en 10 y de otros sitios extranodales afectados en 158 enfermos.

Se realizó la clasificación histológica a través de la formulación de trabajo (FT) 8 del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos (INC) y la Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms (REAL).9 Según el grado de agresividad histológica, se dividieron en indolentes y agresivos.

Todos los pacientes fueron sometidos al protocolo de investigación y estudio que para esta patología tiene normado el Servicio de Hematología de este centro, el cual incluye, entre otros aspectos, los siguientes:

· Interrogatorio: presencia de síntomas B, factores predisponentes.
· Examen físico: hígado, bazo, áreas ganglionares periféricas incluyendo las epitrocleares y posauriculares, anillo de Waldeyer (evaluación por Otorrinolaringología).
· Imagenología:

• radiografía simple de tórax ,
• tomografía axial computadorizada de tórax (TAC) si anomalías en la radiografía simple,
• ultrasonido de abdomen, pelvis y áreas ganglionares periféricas,
• radiografía de estómago si toma del anillo de Waldeyer.
  

· Estudios hematológicos: hemograma, eritrosedimentación, medulograma, biopsia de médula ósea, coagulograma.
· Laparoscopia con biopsia hepática.
· Biopsia de otros sitios afectados según el caso.

La extensión de la enfermedad se determinó según la clasificación en estadios de Ann Arbor. 10

Los datos evaluados en este estudio se tomaron de las historias clínicas.

Los resultados se expresaron con medidas de estadística descriptiva. Se analizó la asociación de las variables de interés, y se empleó la prueba de Chi cuadrado para evaluar dicha asociación. Se consideró que existían diferencias significativas si la probabilidad fue menor de 0,05.

Resultados

La muestra quedó constituida por 644 pacientes, 326 del sexo masculino (50,6 %) y 318 del sexo femenino (49,3 %), para una relación M : F de 1, 02 : 1.

De acuerdo con el color de piel, 443 pacientes eran blancos (68,7 %), 44 negros (6, 8 %), 102 mestizos (15, 8 %) y en 55 casos (8,5 %) no fue posible obtener este dato.

La media de edad fue de 54,1 años, con un rango desde los 15 hasta los 91 años, y el grupo etáreo con mayor incidencia fue el de 55 - 74 años, con 269 pacientes (41,7 %). La incidencia más baja se observó en los pacientes de 75 años y más, con 80 casos del total (12,4 %). Un comportamiento intermedio se observó en los grupos etáreos de 15 a 34 y de 35 a 54 años con un total de 110 (17,0 %) y 185 (28,7 %) pacientes, respectivamente.

El aumento de volumen de los ganglios linfáticos fue la forma de presentación más frecuente, pues se observó en 280 pacientes (43,4 %), seguido de la presencia de alguna combinación de síntomas generales en 81 casos (12,5 %) y el dolor abdominal en 72 (11,1%).

La toma ganglionar al debut se detectó en 519 pacientes (80,5 %), con predominio de las zonas ganglionares periféricas y, dentro de ellas, las de mayor incidencia fueron las zonas cervicales izquierda y derecha (35,4 % y 34,1%, respectivamente); la médula ósea, con 192 pacientes (29,8 %) fue la toma extraganglionar más detectada al diagnóstico, seguida por el bazo en 111 (17,2 %), luego el hígado en 71 (11,0 %) y el tractus gastrointestinal (TGI) en 69 pacientes, para el 10, 7 % .

Los pacientes afectados por LNH de tipo indolente fueron 204 (31,6 %), mientras que los de tipo agresivo fueron 440 (68,3 %).

El tipo histológico que predominó (tabla 1) fue el difuso de células grandes (DCG) con 91 casos (14,1%), seguido del linfocítico de células pequeñas (LCP) con 65 pacientes (10,0 %), y el difuso mixto (DM) con 55 enfermos (8,5%).

Tabla 1. Tipos histológicos de linfomas no hodgkinianos más frecuentes

Tipo histológico	No.	%
Según formulación de trabajo
Difuso de células grandes	91	14,1
Linfocítico de células pequeñas	65	10,0
Difuso mixto	55	8,5
No clasificables	38	5,9
Difuso de células pequeñas	30	4,6
Otros	108	16,7
Según REAL
B mediastinal con esclerosis	17	2,6
Linfomas T periféricos	16	2,4
Linfoma del manto	10	1,5
Otros	15	2,3
Linfomas de difícil interpretación histológica	199	30,9
Total	644	100

Un total de 127 pacientes (19,7 %) debutaron en el estadio I, 91 (14,1%) en estadio II, 125 en estadio III (19,4%) y 301 (46,7 %) en el IV.

El 25,5 % (52/204) de los pacientes con LNH indolentes (tabla 2), debutaron en estadios tempranos (I - II), y el 74,5 % (152/204) en estadios avanzados (III - IV); mientras que 166 de los 440 enfermos con LNH agresivos (37,7%) lo hicieron en estadios iniciales (I - II), y el 62, 2% (274 / 440) en estadios avanzados.

Tabla 2. Presentación clínica de los linfomas no hodgkinianos. Estadios y grados de agresividad

Estadios	Indolentes		Agresivos		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
I	38	18,6	89	20,2	127	19,7
II	14	6,9	77	17,5	91	14,1
III	26	12,7	99	22,5	125	19,4
IV	126	61,7	175	39,7	301	46,7
Total	204	100	440	100	644	100

p = 0,000.

Un total de 180 pacientes (27,9 %) presentaron síntomas generales (B) al inicio de la enfermedad; el más frecuente fue la pérdida de peso que se detectó en el 48,8 %, seguido de la fiebre en el 43,3 % y las sudoraciones nocturnas, en el 12,2 % de los casos. Estas manifestaciones se presentaron en 138 pacientes (76,6%) con LNH de histología agresiva y en 42(23,3 %) de los indolentes.

La afectación extranodal primaria se presentó en 97 casos (15,0 %) y, en orden decreciente de frecuencia, los sitios afectados fueron el tracto gastrointestinal (TGI), el anillo de Waldeyer, bazo, huesos, sistema nervioso central ( SNC) y piel (tabla 3).

Tabla 3. Presentación clínica de los linfomas no hodgkinianos. Localización extranodal primaria

Localización	No.	%
- Estómago	17	17,5
- Asas intestinales	9	9,2
- Colon	4	4,1
Subtotal del tracto gastrointestinal	30	30,9
Anillo de Waldeyer	17	17,5
Bazo	11	11,3
Huesos	8	8,2
Sistema nervioso central	7	7,2
Piel	5	5,1
Otros	19	19,5
Total	97	100

Discusión

En el presente trabajo se observó un predominio del sexo masculino, similar a lo reportado en otros estudios, aunque este fue discreto, dado que la relación masculino: femenino citada llega hasta proporciones de 1, 5-3, 5 : 1. 3, 11, 12

Estas enfermedades predominaron en pacientes de piel blanca (68,7%), lo cual se corresponde con resultados de investigaciones similares. 12 La explicación a este aspecto no está bien definida y se argumentan posibles factores causales tan disímiles como los de índole nutricional, medioambientales y hasta laborales. 12

El promedio de edad encontrado fue de 54,1 años, mayor que los 46 años reportados por Anderson y colaboradores en los Estados Unidos, 13 pero similar a los 52,3 años observados por Aozasa en Japón 14 en una serie de 684 pacientes.

En la muestra analizada, el grupo etáreo más afectado fue el de 55 - 74 años, con 269 pacientes del total de casos (41,7 %). Faith 15 señala algo similar, pues en su estudio, el 45,3 % debuta entre los 50 y 69 años. Otras series indican también el incremento de la incidencia de los LNH a medida que aumenta la edad, 3, 12, 16 resultado que se comportó de igual forma en nuestro estudio, pero con una disminución de su incidencia en el grupo etáreo de 75 años y más, lo cual puede tener una explicación biológica.

De acuerdo con los síntomas y signos de presentación, se observó que el aumento de volumen de los ganglios linfáticos fue el más frecuente, con el 43,4 %, lo que se corresponde con lo revisado en la literatura. 3, 4, 11, 14 Dentro de las áreas ganglionares afectadas con mayor frecuencia, se encontró la cervical en el 69,5 % de los casos, hallazgo que concuerda con lo reportado en un estudio anterior realizado en nuestro medio en una serie de 287 pacientes (Olivera Morón O. Linfomas no Hodgkin. Características clínico-epidemiológicas. Ciudad de La Habana: Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"; 1994. Tesis de Grado), y con lo citado por otros autores. 15

La toma extraganglionar más frecuentemente encontrada al debut fue la médula ósea, con el 29,8 %, seguida de la esplénica y la hepática, lo que debe estar en relación con la búsqueda normada y sistemática de infiltración en estos sitios con el protocolo de estudio empleado, al realizar la estadiación de estos pacientes al diagnóstico.

Se observó un predominio de los LNH de histología agresiva en el 68,3 %, similar a lo reportado por Anderson. 13 En el presente estudio los linfomas indolentes alcanzaron el 31, %, ligeramente superior al 26, 5 % citado por Straus en 499 casos 17 y al 29% encontrado por Jones en 405 pacientes.18

El tipo histológico más frecuentemente observado fue el DCG, con el 14,1%, seguido por el LCP y el DM. En la serie reportada por Salem 19 de 417 pacientes, también se señala como el de mayor incidencia con el 27 %, al DCG, que resulta muy superior al nuestro. Esta diferencia debe estar relacionada con la inclusión en la serie de Salem como LNH DCG, de algunas variedades histológicas que el departamento de Anatomía Patológica de nuestro centro individualiza ,según la clasificación REAL, como variedades bien definidas, como es el caso de los LNH "T" periféricos y el B mediastinal con esclerosis; además de otros casos no concluyentes como DCG y que pudieran estar dentro del grupo de difícil interpretación histológica del presente estudio , lo que influiría en el resultado obtenido.

Se observó un predominio de los estadios avanzados de la enfermedad al debut, lo que se corresponde con lo reportado por Anderson 13 en su serie de 473 pacientes. También se apreció que los LNH indolentes se presentan con más frecuencia en estadios avanzados que los agresivos, hallazgo este con significación estadística (p = 0,000). Estos resultados son similares a los citados por Carbone. 20

La presencia en 180 pacientes de síntomas generales (27,9 %) encontrada en nuestro estudio, se corresponde con los resultados reportados por otros autores. 3, 4, 7, 11, 15 En la muestra analizada predominó la pérdida de peso sobre la fiebre y las sudoraciones nocturnas, lo que difiere de lo habitualmente señalado, 7, 11, 15 que sitúa a la fiebre como el más común, por lo que este resultado debe estar relacionado con el posible sesgo que impone un estudio de carácter retrospectivo como el actual.

Resultó significativo estadísticamente (p=0,005) que los síntomas B se hallaran principalmente (76,6 % de los casos) entre los pacientes con enfermedad agresiva, lo que se asemeja con lo comunicado por otros investigadores. 13

Los LNH extranodales primarios totalizaron un 15 %, en correspondencia con lo citado en la literatura, 3, 7, 11, 12, 15 que reportan entre el 15 y 25 %; y su mayor incidencia la detectamos en el TGI (30,9 %) seguido del anillo de Waldeyer (17,5%), lo cual es similar a lo señalado en las series de Salem y Aozasa, 14,19 aunque ellos encontraron en tercer lugar de frecuencia a los LNH óseos y cutáneos respectivamente, y en la presente muestra este lugar lo ocuparon los LNH esplénicos.

Como se aprecia, la caracterización de los LNH en nuestro medio, no presenta diferencias significativas con respecto a lo citado en estudios similares de otras regiones, en cuanto a prevalencia según edad, sexo y color de la piel, características clínicas al debut de acuerdo con la toma nodal y extranodal, tipos histológicos, grados de agresividad y estadios más frecuentes, así como la presencia de síntomas generales.

Summary

A retrospective study was conducted in 644 patients with diagnosis of non-Kodgkin lymphoma that received attention at the service of Haematology of "Hermanos Ameijeiras" Hospital in order to know the clinical and epidemiological characteristics of this disease on its onset. The males females ratio was 1.02:1. 68.7 % were white and the age group 55-74 was the most affected. The ganglionar taking prevailed over the extraganglionar, with a higher incidence in the cervical region. The bone marrow was the most common extraganglionar taking. The primary extranodal affectation was present in 15 % of the cases. The general symptoms were detected in 27.9 % of these patients. Aggressive histology predominated among the indolents and the most observed histological site was the diffuse of large cells. On diagnosis, 66.1 % were in advanced stages. Statistical significance was found on relating the aggressiveness degree to the presence of general symptoms and stages.

Subject headings: LYMPHOMA NON-HODGKIN/ epidemiology; LYMPHOMA NON-HODGKIN/ pathology; NEOPLASM STAGING.

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Recibido: 10 de agosto del 2003. Aprobado: 15 de agosto del 2003.
Dr. Calixto Hernández Cruz. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro # 701, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.