Artículos originales

Instituto de Hematología e Inmunología

Función esplénica en la anemia drepanocítica

Dra. Ileana Nordet Carrera,¹ Dr. Aramís Núñez Quintana, ¹ Dra. Andrea Menéndez Veitía, ¹ Dr. Sergio Machín García, ¹ Dra. Tania García Peralta, ¹ Lic. Leonel Torres la Roche, ² Dr. Juan Batista Cuéllar, ² Dra. Maura Wade Mateo, ³ Prof. Alejandro González Otero ¹ y Prof. Eva Svarch¹

Resumen

Se realizó gammagrafía esplénica con Tc 99m sulfuro coloidal y Tc 99m metildifosfonato a 30 niños con anemia drepanocítica en condiciones basales. Se formaron 3 grupos: el primero incluyó niños entre 0 y 5 años, el segundo entre 6 y 10 y el tercero entre 11 y 15 años. Se determinó el promedio anual de infecciones en cada paciente. Se consideraron las cifras de hemoglobina y reticulocitos en el momento del estudio. La mayoría de los niños hasta 5 años de edad presentaron estudios gammagráficos normales. El número de resultados anormales aumentó en el segundo grupo y en el tercero todos los estudios fueron patológicos. En este grupo, 7 pacientes tuvieron asplenia funcional y en todos se demostró asplenia orgánica. Las cifras de hemoglobina y de reticulocitos no mostraron diferencias entre los grupos. El promedio anual de infecciones fue 0,28 en el primer grupo, 0,32 en el segundo y 0,59 en el tercero (p<0,05). La gammagrafía resultó un procedimiento útil para investigar la función esplénica en niños con anemia drepanocítica y se evidenció que el número de infecciones fue mayor en el grupo con más alteraciones gammagráficas.

Palabras clave: anemia drepanocítica, gammagrafía esplénica, asplenia.

Los niños con anemia drepanocítica (AD) son muy susceptibles a infecciones bacterianas debidas principalmente a S. Pneumoniae, 1,2 aunque otros gérmenes pueden estar involucrados.3 Estos eventos pueden ser graves y comprometer la vida del enfermo. El aumento del riesgo de infecciones en la AD se debe a alteraciones inmunológicas, de las cuales la más importante es la asplenia funcional u orgánica que ocurre por fibrosis progresiva del bazo.4 Sin embargo, la función inmunológica está ya comprometida en niños pequeños con bazos aumentados de tamaño. 5

Existen varios métodos para estudiar la función esplénica. Las técnicas radioisotópicas están dentro de las más útiles. El Tc 99m sulfuro coloidal (Tc99mSC) es captado por el sistema histiofagocítico (SHF) del bazo y el Tc 99m difosfonato (Tc99mMDP) mide áreas de infartos recientes con suficiente flujo sanguíneo remanente que permite la captura del radioisótopo. 6,7

El objetivo de este trabajo es presentar los hallazgos del estudio gammagráfico del bazo en un grupo de niños con AD en período basal en diferentes edades y relacionar los resultados con la frecuencia de infecciones.

Métodos

Se estudiaron 30 niños (16 del sexo femenino y 14 del masculino) con AD atendidos en la consulta de hemoglobinopatías del Instituto de Hematología e Inmunología. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos de acuerdo con su edad. El primero incluyó niños entre 0 y 5 años, el segundo entre 6 y 10 años y el tercero entre 11 y 15 años de edad. La distribución por edad y sexo fue similar en los grupos, excepto en el de los niños hasta 5 años. En este hubo 7 niñas y 3 niños. En todos los enfermos el diagnóstico se realizó por electroforesis de hemoglobina (EF Hb) en gel de almidón 8 y por la prueba de solubilidad. 9 Los padres se estudiaron siempre que fue posible. Se determinaron las cifras de Hb y reticulocitos en el momento del estudio.

Se consideró el estado basal como la ausencia de manifestaciones clínicas y la no utilización de transfusiones en los 3 meses previos a la gammagrafía.

En los casos sin sitios de infección comprobada, la infección se definió como fiebre de más de 7 días de duración sin signos de localización. Para el análisis estadístico se usó un promedio anual de infecciones.

A todos los pacientes se les realizó gammagrafía hepatoesplénica. La dosis administrada de Tc 99m SC fue 20 µCi/kg de peso corporal. El estudio fue repetido 1 ó 2 semanas después con Tc 99m MDP. Las dosis de este isótopo fueron diferentes de acuerdo con la edad: 2,5 µCi a menores de 5 años, 5 µCi entre 5 y 10 años de edad y 15 µCi en el grupo de los mayores. Las imágenes fueron obtenidas en una cámara gamma Sophy DS7, la condición de parada fue al alcanzar un conteo de 500kc, zoom 1,4 y un fotopico centrado en 140 kev con una ventana del 20 %. El formato de las imágenes fue diferente (con SC 256x256x2 bytes y con MDP 128x128x2 bytes). Se obtuvieron imágenes del bazo en proyecciones anterior, posterior y oblicua izquierda. La captación del coloide por el SHF esplénico fue considerada normal si alcanzó al menos el 50 % del máximo de captación del SHF hepático, disminuida si alcanzó entre 30 a 50 %, marcadamente disminuida si fue menor del 30 % y ausente si no fue posible demostrar ninguna captación en el bazo. Los resultados para cada paciente fueron estimados por 2 observadores independientemente y para las conclusiones hubo concordancia en cada paciente.

El análisis estadístico incluyó test de Chi cuadrado y análisis de varianza (Anova).

Resultados

De acuerdo con los resultados gammagráficos, los pacientes se dividieron en 4 grupos, como se muestra en la tabla 1.

Tabla 1. Grupos de clasificación según los resultados gammagráficos

Grupos	Resultados gammagráficos	Conclusiones
I	Tc 99m SC positivo Tc 99m MDP negativo	Normal
II	Tc 99m SC positivo Tc 99m MDP positivo	Bazo funcional Infarto reciente
III	Tc 99m SC negativo Tc 99m MDP positivo	Asplenia funcional Infartos múltiples
IV	Tc 99m SC negativo Tc 99m MDP negativo	Asplenia funcional y orgánica

No hubo diferencias significativas en los niveles de Hb y de los reticulocitos entre los grupos de edad (tabla 2).

Tabla 2. Resultados de la hemoglobina y los reticulocitos según los grupos de edad

Grupos de edad (años)	Hemoglobina(g/L)		Reticulocitos (%)
	X	DS	X	DS
0-5	80,4	10,7	132,7	81,01
6-10	79,7	11,7	120,7	55,4
11-15	79,4	6,5	110,1	39,3

Los estudios gamagráficos fueron normales en todos los niños hasta los 5 años de edad, excepto en uno. El estudio de este paciente mostró múltiples infartos esplénicos con un bazo funcional. Por el contrario, en el grupo de pacientes entre 6 y 10 años de edad, pocos de ellos (30 %) tuvieron resultados normales. Todos los niños con más de 10 años de edad mostraron asplenia funcional y 7 de ellos presentaron asplenia orgánica (tabla 3, figura). Los estudios fueron normales solo en el 40 % de los pacientes, la mayoría de ellos en el grupo de niños hasta 5 años de edad

Cuatro pacientes (13,3 %), menores de 5 años no tuvieron procesos infecciosos. La incidencia fue más alta en los niños mayores. El promedio anual fue de 0,28 para el grupo de los menores, 0,32 para el grupo de niños con edades entre 6 y 10 años y 0,59 para el grupo de los mayores de esas edades (p<0,05).

Tabla 3. Resultados gammagráficos según los grupos de edad

Grupos de edad (años)	Resultados gammagráficos								Total
	Grupo l		Grupo ll		Grupolll		Grupo lV
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
0-5	9	90	1	10	0	0	0	0	10
6-10	3	30	0	0	3	30	4	40	10
11-15	0	0	0	0	3	30	7	70	10
Total	12	40	1	3,3	6	20	11	36,6	30

 

Figura. Estudios gammagráficos en pacientes con anemia drepanocítica. Con Tc99m sulfuro coloidal: A- normal; B- asplenia funcional. Con Tc99m difosfonato: C- normal; D- asplenia orgánica.

Discusión

La importancia del bazo en la defensa contra las infecciones está demostrado por la ocurrencia de sepsis sobreagudas después de la esplenectomía total. 10 Existen diferentes alteraciones inmunológicas que inciden en el aumento de las infecciones en la AD, pero la asplenia funcional u orgánica es la más importante.

En general las infecciones son más frecuentes en los niños pequeños, aunque el uso de penicilina oral profiláctica ha disminuido de manera significativa su incidencia. 11

En nuestros pacientes, los estudios gammagráficos mostraron una tendencia a un deterioro progresivo de la función esplénica a medida que el niño crece. A pesar de esto, hay un amplio rango de resultados, desde pacientes con una función normal hasta niños con una asplenia funcional u orgánica, reflejada por una ausencia de imagen esplénica en la gammagrafía.

En el presente estudio se encontraron niños con captación de ambos radioisótopos. Esto se puede explicar por el hecho de que el acúmulo difuso y microscópico de hierro y calcio pueden favorecer la captación de Tc 99m MDP por el SHF del bazo. 12 Este hecho también se ha observado en el cerebro y el miocardio. 13 Por otra parte, parece que en niños con AD, la captación de Tc 99m MDP depende más de la ocurrencia de infartos recientes y de un flujo sanguíneo remanente que de la función esplénica. 14

Hay otros estudios en los que se utilizaron ambos isótopos para la evaluación de la función esplénica. En uno de estos no se encontró ningún paciente con un resultado normal con los 2 isótopos. 15 En otro hubo un enfermo con una captación normal de ambos coloides en 2 estudios consecutivos.7

Nuestra investigación, a pesar del pequeño número de casos estudiados, sugiere un progresivo deterioro de la función esplénica en la AD y también que este daño está asociado con un aumento en el número de infecciones.

Aunque la gammagrafía esplénica no es un método para realizar de forma rutinaria a todos los pacientes, puede aportar valiosa información en aquellos niños en los cuales la infección es la principal manifestación clínica. Por otro lado, nuestros resultados sugieren también la posibilidad de prescribir penicilina profiláctica más allá de los 5 años de edad, como una vía para reducir las infecciones en niños con AD.

En la actualidad, la utilización de la gammagrafía esplénica adquiere mayor importancia dada la posibilidad de conservar la función del bazo en los pacientes con AD mediante la administración de hidroxiurea desde temprano en la vida. 16

Summary

Spleen scan with technetium-99m methyldiphosphonate and technetium-99m sulfur colloid was performed on 30 children suffering from sickle cell anemia on basal conditions included in three groups: 0-5 years-old children in the first, 6-10 years-olds in the second and 11-15 years-olds in the third. The annual average rate of infections for each patient was determined and the hemoglobin and reticulocyte figures at the time of study were taken into account. Most of children up to 5 years showed normal results in the scintigraphic studies, but abnormal results increased in the second group and were pathological in the third one. In the latter, 7 children had functional asplenia and organic asplenia was shown in all of them. Hemoglobin and reticulocyte figures did not show differences among the groups. Annual average rates of infections were 0.28 for the first group; 0,32 for the second and 0,59 for the third (p 0.05). Scintigraphy was a useful procedure to study splenic function in children with sickle cell anemia and it was demonstrated that the rate of infections was higher in the group exhibiting more scintigraphic alterations.

Key words: sickle cell anemia, spleen scan, asplenia

Referencias bibliográficas

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14. Batista J, Torres LA, Svarch E, Nordet I, Machin S, Garcia T, et al. Gammagrafía esplénica con 99mTc-MDP y 99mTc-sulfuro coloidal en niños con drepanocitosis. Estudio preliminar. Rev Esp Med Nuclear 1997;16:255-9.

15. Silverstein, EB, De Long S, Clin J. 99mTc-diphosphonate and sulphur colloid uptake by the spleen in sickle cell disease. J Nucl Med 1985;25:1300-3.

16. Wang WC, Wynn LW, Rogers ZR, Scott JP, Lane PA, Ware RE. A two -year pilot trial of hydroxyurea in very young children with sickle-cell anemia. J Pediatr 2001; 139:790-6.

Recibido: 2 de noviembre de 2004. Aprobado: 18 de diciembre de 2004.
Dra. Ileana Nordet Carrera. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800, Ciudad de La Habana, Cuba. Tel [phone]. Fax [phone]. e-mail: [e-mail]

1 Instituto de Hematología e Inmunología.
2 Centro de Investigaciones Clínicas.
3 Departamento de Bioestadística, SERVIMED.