Hospital General Docente "Comandante Pinares" San Cristóbal, Pinar del Río

Una solución para exposiciones óseas postraumáticas: asociación de injerto de epiplon mayor con ozonoterapia

Dr. Julio César Escarpanter Buliés

RESUMEN

Ante la frecuencia de lesiones con exposición ósea postraumática de los miembros se reporta la utilización del epiplón mayor unido a la ozonoterapia como solución práctica para cubrir estos defectos, ya sea asociándose a la exposición del foco de fractura y en presencia o no de infección local. Se demuestra cómo con la asociación de estos métodos puede acortarse el tiempo de curación debido a la aparición precoz de tejido de granulación aun sobre superficies óseas, disminuyen los signos inflamatorios locales en un medio séptico sin constatarse signos de rechazo biológico y se ahorra material gastable, anestésicos, medicamentos y tiempo de estadía, al tomarse el injerto de pacientes operadas por ligaduras puerperales, previa aceptación expresa de donante y receptor; la implantación del injerto se realiza con anestesia local, sin preparación previa del lesionado, y se fija con suturas alternativas, con un costo ínfimo y con una satisfacción óptima de los pacientes.

Palabras clave: OMENTO/trasplante; FRACTURAS EXPUESTAS/terapia; OZONO/uso terapéutico; TRASPLANTE DE PIEL; TRAUMATISMOS DE LA PIERNA/terapia; ESTUDIOS PROSPECTIVOS; TRAUMATISMOS DE LA MANO/terapia; OSTEOMIELITIS/terapia; HERIDAS POR ARMA DE FUEGO/terapia.

INTRODUCCION

Las lesiones traumáticas de los miembros traen consigo en ocasiones, una serie de complicaciones de las partes blandas que se unen a la lesión ósea que pudiera existir.

Cuando se produce una fractura expuesta (y la tomamos como ejemplo por ser la que mayor cantidad de complicaciones acarrea), debido a la violencia del traumatismo, ésta puede acompañarse de un defecto de piel, tejido celular subcutáneo y músculo, quedando expuesto en ocasiones, un segmento del hueso involucrado, generalmente el foco fracturario. Muchas veces esta lesión asienta en la cara anterointerna de la pierna y de todos es conocido que esta región anatómica carece de músculos, por lo que el hueso en esta zona sólo se encuentra recubierto por el tejido celular subcutáneo y la piel; por otra parte, la fractura expuesta de la tibia ocupa el primer lugar en frecuencia dentro de estas lesiones diafisiarias ^1,2 y se producen a veces en ellas defectos de piel que evolucionan con gran torpidez.

Cuando este defecto puede ser cubierto por técnicas simples, como incisiones de descarga o rotaciones de colgajo, la solución es menos difícil que cuando éstas no son susceptibles de realizarse y entonces encontramos la disyuntiva de acometer técnicas más complejas como las de Filatov o la de Cross-Legg,³ que si bien resuelven el problema, son bastante poco toleradas por las posiciones antifuncionales prolongadas que los pacientes deben mantener, con el consiguiente gasto de medicamentos y recursos, sumados al internamiento obligatorio de los pacientes, los que tienen que sufrir, al menos, 2 intervenciones con gran instrumentación quirúrgica y anestésica.

Cuando una lesión de partes blandas no puede ser cubierta por técnicas simples o cuando éstas han fracasado, se ha utilizado el epiplón mayor como sustituto para recubrir el defecto creado; este tejido ha sido usado para estimular la aparición de tejido de granulación en la cirugía de cavidades expuestas residuales por mastectomías y en los carcinomas vesiculares, y como estimulante biológico en los diabéticos;^4,5 también se utiliza el epiplón mayor vascularizado por migración (unido a su pedículo), en lesiones de cadera, de columna vertebral, en lesiones medulares, en las osteomielitis del muslo y como sustituto de los defectos de piel en las regiones asequibles, después de liberarlo y deslizarlo por disección subcutánea hasta la rodilla, nivel máximo que permite su longitud. (Alvarez Cambras R. Curso abordaje anterior cérvico-tóracico-abdominal, 1991. Hospital "Frank País", Ciudad de La Habana; Ceballos Mesa A. Curso taller internacional: fijación externa de los huesos y técnicas afines, 1995. CIMEQ, Ciudad de La Habana).

Para las regiones anatómicas exceptuadas del alcance de la migración vascularizada del epiplón mayor, éste ha sido usado en forma de injerto libre para la cobertura de los defectos de piel en las fracturas expuestas de la tibia, con buenos resultados.⁶

Al contar con la posibilidad de adicionar a este tratamiento la ozonoterapia, decidimos utilizar el ozono, que es un estado alotrópico del oxígeno en forma de gas de color azul índigo, formado por una mólecula triatómica de dicho elemento, por lo cual posee un mayor poder oxidativo que el oxígeno normal y una acción sobre los compuestos orgánicos mucho más se- lectiva, lo que le permite reaccionar con algunos de ellos sin afectar a otros;⁷ su solubilidad en agua es 50 % superior al oxígeno, el cual es un oxidante lento, mientras que el ozono es un oxidante rápido.

Su olor característico y desagradable en condiciones atmosféricas específicas, se menciona en La Odisea de Homero, pero no es hasta 1840 en que es descrito como tal, al asociar Christian Schonbein el olor producido por descargas eléctricas atmosféricas, con el de un gas que se formaba en la electrólisis del agua, al cual llamó ozono, que en griego quiere decir oloroso.

En Cuba comienzan en 1987 los trabajos de investigación del ozono en el Centro de Investigaciones Medicoquirúrgicas de Ciudad de La Habana, en estrecha coordinación con el Centro Nacional de Investigaciones Científicas.

El gas es altamente tóxico por vía respiratoria, ya que deteriora la membrana alveolar; posee un tiempo de vida media de 40 minutos a 25° C, a partir de ese tiempo se descompone en oxígeno y su velocidad de descomposición depende de la temperatura;^8-11 hierve a 110° C.

Se planteaba que el ozono producía oxidación letal sobre el protoplasma bacteriano (Sykes, 1995), sin embargo, actualmente se acepta que el gas produce alteración de la membrana por ozonólisis de los ácidos grasos insaturados de la pared bacteriana, y que actúa como microbicida, bactericida, virucida, fungicida y parasiticida. En su reacción con los ácidos grasos insaturados de la membrana fosfolipídica, produce una serie de peróxidos hidrofílicos que estimulan la formación de sustancias desoxigenantes, las cuales al actuar sobre la oxihemoglobina liberan oxígeno, y por tanto, producen un aumento del suplemento de éste a los tejidos.

Como estimulador de la oxigenación tisular el ozono es capaz de activar los mecanismos oxidativos celulares de la glicólisis al actuar sobre los sistemas redox-glutatión (NADH-NADPH), ac- tivando el paso pentosa/fosfato que incrementa la transformación de la glucosa;¹² por otro lado desagrega los eritrocitos haciéndolos más elásticos y permeables, tiene poder analgésico y antiinflamatorio, actúa como inmunomodulador según la dosis empleada, mejora los estados anémicos y de la circulación sanguínea.

Con este basamento teórico se decidió asociar el injerto libre de epiplón mayor autólogo con la ozonoterapia con los objetivos siguientes: 1) demostrar la utilidad práctica de la asociación de ambos métodos en la solución de defectos de piel de los miembros; 2) determinar su efectividad en la aparición precoz de tejido de granulación, para verificar su com-portamiento en un medio séptico, 3) determinar señales de rechazo biológico y 4) demostrar que con esta práctica se logra el ahorro de medios deficitarios.

MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio prospectivo lineal de todos los casos operados por defectos de piel de los miembros mediante el injerto libre de epiplón mayor homólogo, asociado a la ozonoterapia, en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital General Docente "Comandante Pinares" de San Cristóbal, Pinar del Río.

Se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes a los cuales se les aplicó el tratamiento y se evaluaron las variables siguientes: edad, sexo, motivo de ingreso, tratamientos coadyuvantes, forma de colocación del injerto de epiplón según esquema preestablecido, aplicación del ozono según protocolo y complicaciones.

ETICA DE LA INVESTIGACION

El fragmento de epiplón mayor se obtuvo en todos los casos, de pacientes operadas de forma urgente/diferida para realizar una esterilización ginecológica y previa revisión de su expediente clínico, se pidió su autorización para la toma del injerto tras explicarles la ausencia de complicaciones posibles y la importancia que para el receptor significaba su aceptación. La toma del fragmento de epiplón fue realizada por el médico de asistencia de la operada, solo después de su asentimiento; se debe hacer constar que no hubo un solo rechazo a cooperar por parte de estas pacientes.

Al receptor se le explicó por un miembro del Servicio de Ortopedia, el tipo de tratamiento que iba a recibir y los riesgos que corría de sufrir necrosis del injerto y en ese caso, tener que reinjertar; también se le informó de dónde provenía el injerto y tampoco hubo casos que rechazaran el método.

INJERTO DE EPIPLON MAYOR

AUTOLOGO

1. Selección del donante

- Determinación del grupo sanguíneo.

- Negatividad de los estudios serológicos (serología, VIH).

- Comprobación en el acto quirúrgico de la presencia de un epiplón sano y útil para su injerto.

- Carencia de enfermedades sistémicas trasmisibles o no.

2. Selección del receptor

- Determinación del grupo sanguíneo compatible con el del donante.

- Preparación del lecho receptor en el quirófano.

- Colocación del injerto con el siguiente protocolo:

• Aplicación de injerto modelado de antemano con la cara visceral del epiplón hacia la lesión.

• Anestesia local en los puntos de sutura.

• Fijación del injerto con puntos discontinuos de poliamida, agasut o agave.¹³

• Curas en el salón de operaciones o en la sala, si las condiciones son favorables, cada 3 ó 5 días.

3. Manipulación del injerto

-Después de su obtención se realiza un lavado gentil con solución salina fisiológica (ClNa al 0,9 %) tibia y en ella diluido 1 g de estreptomicina.

-Implante inmediato del injerto, facilitado esto por no precisarse de anestesia sistémica o regional, ni preparación previa del receptor.

-Implante diferido del injerto, el cual se ha mantenido en congelación (0° C) en un refrigerador comercial, dentro de un frasco seco y tapado.

4.Curaciones

-Lavado con solución salina fisiológicas y suave depresión del injerto con torundas estériles.

-Escisión de regiones con autólisis franca.

-Colocación de crema vaselinada, con o sin antibióticos.

-Vendaje oclusivo.

OZONOTERAPIA

Sus formas de aplicación son ver- sátiles, pero para nuestro trabajo utilizamos el ozono de la forma si-guiente:

-Vía rectal. En el Departamento de Ozonoterapia se aplicaron diariamente, durante las sesiones necesarias, 200 mL de ozono a una concentración de 50 mg/L. El gas se pasó lentamente a través de un catéter plástico colocado en el orificio anal a una profundidad de 15-20 cm.

-Infiltración perilocal. Se inyectaron en forma de gas, de 20 a 40 cc de ozono en la región seleccionada diariamente hasta que se observó mejoría de la granulación, se negativizaron los cultivos y se mejoró ostensiblemente el estado circulatorio local. Una vez solucionado el defecto de los tejidos afectados y en los casos en que este proceder se requirió, se procedió a realizar injerto libre de piel para concluir el tratamiento; es de notar que este protocolo se sumó, en los casos afectados de fracturas, a los procederes de osteosíntesis necesarios para lograr la consolidación ósea.

EVALUACION

Los resultados fueron evaluados en los grados siguientes:

- Bueno: si se resolvió el defecto de piel con satisfacción plena del paciente.

- Regular: si el defecto fue resuelto total o parcialmente, pero en la evolución interfirieron complicaciones dependientes del método y/o no hubo satisfacción plena del paciente.

- Malo: si el procesamiento fracasó y hubo insatisfacción del paciente con el método.

Posteriormente se elaboraron tablas con los resultados obtenidos y se realizó el análisis estadístico mediante el programa MICROSTAT, en un ordenador IBM compatible. Se establecieron tablas de frecuencia con las variables seleccionadas y "bondad de ajuste" (Chi cuadrado), utilizando como nivel de significación p < 0,01 y como no significativo p > 0,05.

RESULTADOS

El grupo etáreo predominante fue el correspondiente a las edades de 31 a 45 años, con una edad promedio de 34 años; el sexo masculino predominó sobre el femenino en una relación de 10:1. Ambos resultados son estadísti-camente significativos (tabla 1).

TABLA 1. Edad y sexo

	Sexo
Grupo de edad	Masc.	Fem.	Total	%
De 0 a 14	1		1	4,5
De 15 a 30	6	1	7	31,8
De 31 a 45	12	1	13	59,2
De 46 a 60	1		1	4,5
Total	20	2	22	100,0

X² = 12,342 p < 0,05, X² = 13,400 p < 0,05 Fuente: Expedientes clínicos.

Las lesiones traumáticas, en forma de fracturas expuestas (tabla 2) se observaron en 20 pacientes: en 10 casos en el tercio distal, en 6 en el tercio medial y en 3 con un trazo bifocal, todos en la tibia y hubo 1 con fracturas múltiples del pie por una herida de arma de fuego (por fragmentación).

En otro caso se colocó el injerto en una osteomielitis cavernosa supurativa de la meseta tibial con un orificio comunicativo con el exterior y el último presentaba una extensa zona de pérdida de piel del dorso de la mano con exposición de todos los tendones extensores.

TABLA 2. Tipo de lesión

Lesión	Frecuencia	%
Fractura expuesta de tibia distal	10	45,6
Fractura expuesta de tibia medial	6	27,3
Fractura expuesta de tibia bifocal	3	13,6
Fractura expuesta PAF del pie	1	4,5
Osteomielitis cavernosa de tibia	1	4,5
Pérdida de piel de la mano	1	4,5
Total	22	100,0

X² = 14,350, p < 0,05 Fuente: Expedientes clínicos.

La forma de colocación del injerto de epiplón se observa en la tabla 3, donde podemos apreciar que de forma inmediata se colocó en 3 pacientes con fracturas expuestas, en el resto se colocó de forma diferida; en el caso de la osteomielitis cavernosa de la meseta tibial, se utilizó con 2 objetivos; obliterar la caverna ósea a manera de saucerización y llenar el defecto de la piel y en el caso de la lesión de partes blandas de la mano, con el fin de cubrir los extensores y evitar así su necrosis.

TABLA 3. Formas de colocación del injerto

Forma	Frecuencia	%
Inmediata	3	13,6
Diferida	19	86,4
Total	22	100,0

X² = 11,636, p < 0,05 Fuente: Expedientes clínicos.

Por su parte el ozono fue utilizado en todos los pacientes por vía rectal (tabla 4); por instilación perilocal en 8 y por acción local en 6, donde se combinó el gas con la utilización del oleozón.

TABLA 4. Ozonoterapia

Modo de aplicación	Frecuencia	%
Rectal	22	100,0
Perilocal	8	36,4
Local	6	27,3

Fuente: Expedientes clínicos.

Dentro de los métodos terapéuticos coadyuvantes utilizados para lograr la cicatrización de las lesiones óseas vemos en la tabla 5 cómo la fijación externa de los huesos estuvo presente en los 20 pacientes que sufrían fracturas expuestas, el injerto libre de piel en 12 casos en los que el injerto de epiplón logró la granulación necesaria pero no la epitelización, y la secuestrectomía en el paciente que presentaba la osteomielitis crónica de la tibia.

TABLA 5. Métodos coadyuvantes de tratamiento

Tipo de tratamiento	Frecuencia	%
Fijación externa ósea	20	90,1
Injerto libre de piel	12	54,5
Secuestrectomía	1	4,5

Fuente: Expedientes clínicos.

Las complicaciones observadas con este método terapéutico combinado se desglosan en la tabla 6; en ella vemos cómo en 12 pacientes con fracturas expuestas de la tibia (7 en el tercio distal, 3 en el tercio medial y 2 con trazo bifocal), hubo necesidad de realizar la colocación de un nuevo implante; en 2 de ellos hubo que repetir el proceder en varias oportunidades y finalmente quedaron sin cubrirse totalmente. Se observa también que en 4 pacientes, todos aquejados de fracturas expuestas de la tibia, el injerto perdió fijación por la autólisis de sus bordes, en ellos se resolvió el problema resuturando el injerto; finalmente en el paciente con la pérdida de piel del dorso de la mano y exposición de los tendones extensores, el proceder fracasó por necrosis del epiplón injertado detectada en la primera cura, la cual tuvo que ser adelantada en el tiempo por la fetidez y la supuración que se verificaron al segundo día del implante.

TABLA 6. Complicaciones

Tipo de complicación	Frecuencia	%
Autólisis del injerto (reimplante)	12	54,5
Pérdida de fijación (reinserción)	4	18,2
Fracaso total del método	1	4,5

Fuente: Expedientes clínicos.

En cuanto a los resultados obtenidos podemos comprobar en la tabla 7 que obtuvimos una granulación óptica y cierre total del defecto de la piel, o sea, un resultado bueno, en 17 pacientes (77,3 %); en 3 pacientes, con fracturas expuestas de la tibia (1 con trazo bifocal y 2 en el tercio distal) los resultados fueron regulares dados por la redundancia de un pequeño defecto de piel central que no fue cubierto por la granulación: todos los casos estaban sépticos y hubo que recolocar injertos en varias ocasiones.

TABLA 7. Resultados obtenidos

Resultados	Frecuencia	%
Buenos	17	77,3
Regulares	3	13,6
Malos	2	9,1
Total	22	100,0

X² = 16,729, p < 0,05

Los resultados malos obtenidos recayeron en el paciente con pérdida de la piel del dorso de la mano (estos resultados fueron comentados en las complicaciones observadas de este método de tratamiento) y en un paciente portador de fractura bifocal de la tibia expuesta, en el cual no se logró el objetivo principal.

DISCUSION

Se ha demostrado, aunque con una casuística pobre aún, que es posible resolver defectos de la piel de los miembros con la utilización del epiplón mayor en forma de injerto libre asociado a la ozonoterapia.

Si tomamos como ejemplo la estadía hospitalaria que conlleva un injerto tipo Filatov o Cross-Legg sólo para tomar, implantar y después independizarlo -que es de 4 a 6 semanas como promedio- y lo comparamos con el tiempo de tomar el epiplón mayor como tejido suplente del defecto y finalmente injertar la piel -que es de 3 a 4 semanas-, vemos que se ganan varias semanas de estadía.

Si tomamos los mismos ejemplos y los comparamos en cuanto a instrumentación anestésica comprobamos que en el primer caso son necesarias 2 sesiones de anestesia (general o regional), mientras que en el segundo caso sólo con la infiltración local de un anestésico de uso común se realizan los procederes.

Para colocar el injerto de Filatov es necesario inmovilizar el miembro superior (generalmente con vendajes enyesados) y en el caso del injerto Cross-Legg, con vendajes enyesados o con un fijador externo colocado en el miembro donante; en el caso del injerto con epiplón mayor estos procederes no son necesarios.

En las suturas de los injertos de Filatov o Cross-Legg, se utilizan fibras fuertes no reabsorbibles y aunque quizás la poliamida pueda ser utilizada, no tenemos reporte de su uso, tampoco con el agave o el agasut; en el injerto de epiplón hemos utilizado invariablemente estas suturas alternativas sin complicaciones que mencionar ya que las pérdidas de fijación observadas se debieron indudablemente a la autólisis que sufre el epiplón y no a la calidad de la sutura utilizada.

En los procederes clásicos (Filatov o Cross-Legg) las posiciones antifuncionales con su carga de molestias para el paciente son harto conocidas: en el Filatov, 21 días adosado el brazo al abdomen y 21 días más, tras separarlo de éste, el brazo adosado al miembro (superior o inferior) hasta su desinserción e implante definitivo; en el Cross-Legg los pies cruzados y sin movilidad posible por espacio de 21 a 30 días hasta su implante definitivo.

Finalmente la estética que debe primar en todo tratamiento, en el caso de utilizar los injertos de Filatov o Cross-Legg se ve comprometida en áreas que previamente no fueron lesionadas, lo que no ocurre en el caso del injerto de epiplón, que sólo deja como cicatriz la que existía de inicio como secuela del traumatismo o de los procederes realizados en la zona lesionada.

Por otra parte, en otras lesiones no susceptibles de injerto suplementario con epiplón en las que hemos indicado el tratamiento sólo con ozonoterapia, hemos tenido resultados, en ocasiones espectaculares, y hemos comprobado cómo se yugulan casos sépticos y cómo cicatrizan heridas de muy larga evolución, ambas cosas no logradas por otros métodos convencionales, lo que constituye tema de otro trabajo que se encuentra en ejecución.

Existen algunos reportes en la literatura donde se contraindica la aplicación de la ozonoterapia en pacientes con hipotiroidismo, hipertensión arterial esencial con insuficiencia cardíaca, hemofilia u otras discrasias tendientes a sangrar. En nuestro país, así como en nuestro trabajo, no se han encontrado efectos adversos en enfermedad alguna, a pesar de haberse realizado múltiples trabajos en diversos pacientes; eso hace pensar que estas complicaciones estén muy relaciona-das con el inadecuado manejo del método, así como con las dosis utilizadas.

En nuestro estudio no se han constatado signos de rechazo biológico del receptor contra el injerto homólogo, hemos comprobado que con un proceder, si se quiere ligero, se ha resuelto un problema en ocasiones de envergadura y hemos contribuido en algo al ahorro de materiales que hoy pueden ser deficitarios en nuestro Sistema Nacional de Salud.

Para concluir reiteramos que con la utilización del injerto libre de epiplón mayor homólogo, unido a la ozonoterapia como tratamiento coadyuvante, se obtienen buenos resultados en la solución de los defectos de la piel de los miembros y que se obtiene un ahorro sustancial de recursos que bien pueden ser utilizados en otros casos que los necesiten.

CONCLUSIONES

1. El injerto libre homólogo de epiplón mayor unido a la ozonoterapia constituye una asociación de procederes que resuelve de forma práctica los defectos de la piel en los miembros.
2. Su utilización es efectiva en la búsqueda de aparición precoz de tejido de granulación en estas lesiones.
3. Su comportamiento en un medio séptico no difiere significativamente del que presenta en ausencia de signos de infección.
4. No se determinaron señales de rechazo biológico al implante.

Se demuestra cómo con la utilización del método propuesto se ahorra material gastable, anestésicos y otros medicamentos utilizados en los pre y posoperatorios clásicos, cómo se disminuye la estadía promedio de los casos y cómo puede aumentarse la satisfacción de la población.

SUMMARY

Before the frequency of injuries with posttraumatic osteal exposition of the limbs,it is reported the use of greater omentum joined to ozonotherapy as a practical solution to correct these defects, with association to the exposition of the fracture focus in the presence or not of local infection. It is demonstrated how with the association of these methods cure time may be shortened due to the early appearance of granulation tissue even on osteal surfaces, local inflammatory signs decrease in a septic medium with no signs of biological rejection, and wasting material, anesthetics, drugs, and stay length may be saved on taking the graft from patients operated on by puerperal ligatures, previous acceptation of donors and receivers. The graft implantation is performed local anesthesia and there is no previous preparation of the injured patient. It is fixed with alternative sutures, its cost is very low, and the patient feels highly satisfied.

Key words: OMENTUM/transplantation; FRACTURES, OPEN/therapy; OZONE/therapeutic use; SKIN TRANSPLANTATION; LEG INJURIES/therapy; PROSPECTIVE STUDIES; HAND INJURIES/therapy; OSTEOMYELITIS/therapy; WOUNDS, GUNSHOT/therapy.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Escarpanter Buliés JC, Molina González RR, González González JA, Alvarez González JL. Morbilidad y mortalidad del servicio de ortopedia y traumatología. Rev Cubana Ortop Traumatol 1988;2(1):33-40.
2. Escarpanter Buliés JC. Relación entre fractura abierta, sepsis y trastornos de la consolidación. Rev Cubana Ortop Traumatol 1994;8(1-2):49-54.
3. Edmonson A, Crenshaw A. La mano. En: Campbell ed. Cirugía Ortopédica. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1981; 119-420.
4. Montequim JF. estimulante biológico. La Habana, 1980. (Actualidades en Angiología).
5. ______. Uso del epiplón en el tratamiento de las complicaciones vasculares en el diabético. Rev Cubana Cient 1982;2:26-34.
6. Lara J, Leite F, Montequim JF, Morales A. Uso de epiplón autólogo no tratamento das fraturas abertas da tibia. Rev Cubana Ortop Traumatol 1991;5:27-33.
7. Wong R, Ceballos A, Menéndez S, Gómez M. Ozonoterapia analgésica. Rev CENIC. Ciencias Biológicas. 1989;20(1-2-3):139-44.
8. Cross C, Deithc EA, Emmett MJ. Oxidative damage to human plasma proteins by ozone. Free Radic Res Commun 1992;15(6): 307-52.
9. Kleiman M, Viebahn R. Effects of ozone on pulmonary function: the relationship of response to dose. J Expo Care Environ Epidemiol 1991; 1(3):309-25.
10. Hazucha M, Folinsbee L, Seal E. Effects of steady-state and variable ozone concentration profiles on pulmonary function. Am Rev Respir Dis 1992;146(6):1487-93.
11. Hooker M, Gazzard B. Ozone-treated blood in the treatment of HIV infection. AIDS 1992;6(1):131.
12. Rokitansky O. Clinical considerations and biochemistry of ozone therapy. Hospitalis 1982;52:643-7.
13. Farfán González G, Almeida Lorente J, Pérez González JM, Escarpanter Buliés JC, Antón Gómez R, Villar González N, et al. Experiencia del uso de la fibra de agave (henequén) en especialidades quirúrgicas. Rev Inf Especial 1990; 42-3. (Número Extraordinario)

Recibido: 28 de diciembre de 1995. Aprobado: 12 de enero de 1996.

Dr. Julio César Escarpanter Buliés. Melones # 507, entre Pérez y Santa Ana, Luyanó, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba.