Trabajos de revisión

Hospital Universitario "General Calixto García"

Diabetes mellitus: tratamiento dietético

Dra. María Matilde Socarrás Suárez, Dra. Miriam Bolet Astoviza y Dr. Manuel Licea Puig

Resumen

Se revisaron los aspectos relacionados con la clasificación, el tratamiento dietético, el cálculo de los requerimientos energéticos y nutrimentales, las especificaciones de la dieta de acuerdo con los diferentes tipos de diabetes, en cuanto a energía, regularidad y composición de la dieta. La dietoterapia es muy importante en el tratamiento de la diabetes mellitus, para lograr una regulación óptima del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas. Está dirigida a establecer una ingesta nutricional conveniente para lograr o mantener un peso adecuado, prevenir la hiperglucemia y reducir el riesgo de aterosclerosis y de otras complicaciones.

DeCs: DIABETES MELLITUS/dietoterapia; HIPERGLICEMIA/prevención & control.

La diabetes mellitus representa un importante problema de salud en el mundo y alrededor de 100 000 000 de personas padecen este síndrome, por lo que alcanza dimensiones epidémicas, especialmente en diversos países en desarrollo y de reciente industrialización.1 En el mundo la prevalencia va en ascenso, y en Cuba actualmente es de 23,6 por 1 000 habitantes; representa una mortalidad de 1 460 fallecidos en el año 2000. Desde 1998, ocupa el 8vo. lugar como causa de muerte en Cuba.2

La dietoterapia es muy importante en el tratamiento de la diabetes mellitus para lograr una regulación óptima del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas.3 Debe ser de carácter individual de acuerdo con el sexo, la edad, el estado fisiológico, el nivel cultural, la procedencia, el nivel socioeconómico, el tipo de diabetes, el estado nutricional, el grado de actividad física, la duración y el tipo de trabajo, el horario que se administró la insulina, los valores de glucemia en los diferentes momentos del día, la presencia o no de trastornos del metabolismo lipídico y las complicaciones dependientes de la propia diabetes.3-6

Clasificación

La clasificación actual de la diabetes mellitus es la siguiente:

1. Diabetes mellitus tipo 1.
   
2. Diabetes mellitus tipo 2.
   
3. Otros tipos específicos.
   
4. Diabetes mellitus gestacional.

Las 2 formas mayores de diabetes son el tipo 1 y 2. La dieta es la piedra angular del tratamiento de ambos tipos de diabetes.4

La diabetes mellitus tipo 1 representa entre 10 y 15 % del total de los diabéticos, y suele presentarse antes de los 40 años de edad, si bien puede hacerlo en cualquier otro momento de la vida. Los síntomas clásicos son polidipsia, polifagia y poliuria, entre otros. Es frecuente el inicio súbito de estos síntomas, que pueden progresar a cetoacidosis y/o al coma en breve período de tiempo, si no se instaura el tratamiento. La diabetes tipo 1 se asocia con una pérdida total o casi total de la capacidad de las células beta de secretar insulina.3,6,7

La diabetes mellitus tipo 2, representa entre 85 a 90 % del total de los diabéticos. Aunque suele desarrollarse en personas obesas de mediana edad, en ocasiones aparece en personas menores de 40 años de edad sin sobrepeso. Su inicio suele ser gradual y asintomático o acompañado de síntomas muy sutiles, por lo que con frecuencia se detecta a partir de un análisis de sangre. Los sujetos que padecen de diabetes tipo 2 presentan cierta producción pancreática de insulina y parece ser que la insulinorresistencia desempeña un papel importante en su patogenia.3,6,8

Tratamiento dietético

El tratamiento dietético está dirigido a:4, 8-11

1. Establecer una ingesta nutricional adecuada para lograr o mantener un peso deseado.
   
2. Prevenir la hiperglucemia.
   
3. Reducir el riesgo de arteriosclerosis y de complicaciones.

El cálculo de la dieta para los pacientes diabéticos se realizará de la forma siguiente:

Energía: El aporte energético de la dieta en relación con el requerimiento energético del individuo influye en el control metabólico a largo plazo.5,12,13

Un método muy preciso es el que tiene en cuenta el metabolismo basal.

Ecuaciones para estimar la tasa metabólica basal (TMB) y el gasto energético diario a partir del peso corporal en kilogramo y el nivel de actividad física.5

El cálculo de los requerimientos energéticos debe realizarse como se indica en la tabla.5

Tabla. Cálculo de los requerimientos energéticos

Edades	TMB	Actividad física	Gasto energético en 24 h
(años)			( kcal/g)
Hombres
18-30	15,3 (P ) + 679	sedentaria	TMB x 1,30
30-60	11,6 (P) + 879	ligera	TMB x 1,55
> 60	13,5 (P ) + 487	moderada	TMB x 1,78
		intensa	TMB x 2,10
Mujeres
18-30	14,7 (P ) + 496	sedentaria	TMB x 1,30
30-60	8,7 (P ) + 829	ligera	TMB x 1,56
> 60	10,5 (P ) + 596	moderada	TMB x 1,64
		intensa	TMB x 1,62

La distribución porcentual energética recomendada es:4,10,12-15

Hidratos de carbono: 55-60 %.
Proteínas: 12-20 %.
Grasas: 20-30 %.

Hidratos de carbono

De la distribución de los hidratos de carbono, al menos 66 % debe ser de lenta absorción, como vegetales, viandas, cereales y leguminosas.4,13,16 Estos hidratos de carbono no dan lugar a elevaciones bruscas de la glucemia después de su ingestión. Los hidratos de carbono simples de rápida absorción (monosacáridos, disacáridos, y oligosacáridos) deberán restringirse.13,16

La Asociación Británica de Diabetes (BDA) recomienda el consumo de 25 g de azúcar al día (alrededor de 5 cucharaditas rasas), que son aproximadamente 5 % del total de los hidratos de carbono.3,17,18 En Cuba no es conveniente autorizar el consumo de sacarosa (azúcar), por el riesgo que sobrepasen el 5 % antes señalado.

Hoy día se sabe que las sustancias intercambiables no son necesariamente equivalentes, es decir, que muchos de los alimentos que contienen hidratos de carbono pueden elevar la glucemia. El índice glucémico sirve para medir esta diferencia de composición.3, 4,17 Los alimentos como el pan blanco y la papa, que tienen un alto índice glucémico, aumentan la glucemia más dramáticamente. Sin embargo, muchos factores influyen en la respuesta corporal a un alimento particular, incluida la cantidad, el tipo de grasas y fibra en la comida; la dosis y el tipo de las medicinas utilizadas; y la función del tracto digestivo.12,14,17

Proteínas

La distribución recomendada por la American Diabetes Association es de 0,8 g/kg/d,4,19 con el propósito de disminuir la morbilidad de la nefropatía.

El porcentaje de proteínas puede alcanzar 20 % en dietas de l 200 calorías o menos y puede descender a 12 % a niveles energéticos superiores.4 El pescado, el pollo, y los productos derivados de la leche, bajos en grasas, están entre las fuentes proteicas preferidas.4

Grasas

La ingestión de grasas saturadas y colesterol debe ser limitada por la predisposición de los pacientes diabéticos a las hiperlipoproteinemias y la enfermedad vascular aterosclerótica. Se recomienda la ingestión de ácidos grasos polinsaturados y ácidos grasos monoinsaturados de 6-7 % y de 13-15 % respectivamente, y menor que 10 % de grasas saturadas.13-15,18-20

Fibra

Una dieta alta en fibra mejora el control de la glucemia.4,13,17 Diversos estudios han sugerido que el aumento de la ingestión de fibra dietética soluble puede producir disminución de la glucemia y glucosuria, junto con la reducción de las necesidades de insulina.4,13,17 Dentro de las fuentes de fibra soluble están las frutas, las leguminosas, la avena, las judías, las lentejas y los vegetales.4,12 Se recomienda consumir de 35 a 40 g de fibra soluble.4,14

Especificaciones de la dieta para los diferentes tipos de diabetes

Tipo 1: Estos pacientes suelen estar delgados y deberían recibir un aporte energético suficiente para alcanzar un peso corporal deseable. Es importante el cumplimiento del horario, la regularidad y la composición de las comidas. Se deben consumir 6 comidas al día (desayuno, merienda, almuerzo, merienda, comida y cena). 4,19,21

La distribución de energía total debe ser de la forma siguiente:4,5

Desayuno          20 %
Merienda          10 %
Almuerzo          30 %
Merienda          10 %
Comida             25 %
Cena                   5 %

En pacientes con diabetes tipo 2 obesos la pérdida de peso es fundamental para lograr el adecuado control metabólico.1,4,22 La intervención dietética tiene mayor valor preventivo de las complicaciones mientras más precozmente se inicia.12,23 En estos pacientes si no utilizan insulina, los horarios pueden ser flexibles.

La restricción calórica moderada de 500-l 000 kcal al día menos de las necesitadas para mantener el peso, es útil para conseguir una reducción de peso gradual y mantenida.6

En los pacientes obesos con diabetes tipo 2 que se controlan con hipoglucemiantes orales o insulina se les recomienda dieta reducida en energía, es importante mantener constante el número de comidas (desayuno, merienda, almuerzo, merienda, comida, cena), su horario, composición de la dieta, y una distribución calórica similar a la de los pacientes diabéticos tipo 1.4

En los pacientes diabéticos tipo 2 obesos que se controlan con dieta solamente, no es tan importante mantener el horario de las comidas.4 La distribución energética que se le indica es de 5 comidas al día, excluida la cena:4,5

Desayuno       20 %
Merienda       15 %
Almuerzo       30 %
Merienda       10 %
Comida          25 %

Dieta de la embarazada

Se ajusta a las mismas características que la dieta de la mujer no embarazada diabética, asociándole las necesidades especiales de energía y proteínas del embarazo.4,5

El nivel energético de la dieta se basa en el número de calorías para mantener el peso de la mujer previo al embarazo, adicionándole desde el inicio y durante toda la gestación a las embarazadas con actividad normal 285 kcal, y con actividad reducida 200 kcal.5,24 Debe controlarse el ritmo de aumento de peso durante el embarazo, que debe ser semejante al de las embarazadas no diabéticas.4,25

El consumo de alimentos entre las comidas reduce al mínimo la fluctuación de la glucemia y contribuye a prevenir la cetosis.4

El aporte energético se distribuye en 3 comidas y 3 meriendas (a media mañana, a media tarde y al acostarse).4

Las recomendaciones de ingestión diaria de proteínas para las embarazadas son:

Con actividad normal, se recomienda una adición de 9 g de proteínas al día, mientras que aquellas con una actividad reducida se le adicionan 6 g/d.4,5,24,25

Alimentos a evitar: Generalmente deben evitarse o consumirse de forma limitada los alimentos ricos en azúcares simples.

Consumir según se desee: Bebidas: café, té, agua. Condimentos: sal, pimienta, especies, mostaza, zumo de limón, zumo de lima, vinagre, salsa de soya. Otros alimentos: gelatina natural sin sabor, caldo sin grasa.

Ejemplo del cálculo de dieta para un diabético tipo 2 obeso masculino con 50 años de edad, y actividad física ligera y pesa 85 kg, talla de 170 cm. No tiene indicado hipoglicemiantes orales ni insulina.

1. Hallar la tasa metabólica basal (TMB).

TMB = 11,6 (p) + 879
= 11,6 (66,5 kg) + 879
= 1 650,4 cal

El peso deseable se obtiene por las tablas de Berdasco, citado por Porrata y otros.4

P = peso deseable.

2. Cálculo del gasto energético diario. Multiplicando la TMB por la actividad física (en este caso ligero).

Gasto energético = 1 650 x 1,55
= 2 557,5 kcal

3. Al gasto energético calculado se le resta de 500 a 1 000 kcal para obtener una reducción de peso.

2 557,5 kcal - 1 000 = 1 557,5 kcal

4. Distribuir porcentualmente las calorías totales.

Proteínas                      15 - 20 %
Grasas                          20 - 30 %
Hidratos de carbono     50 - 55 %

5. Determinar la cantidad de gramos de proteínas, grasas e hidratos de carbono, teniendo en consideración la distribución porcentual de las calorías totales.

Dieta de l 557,5 cal
Proteínas: 100 % - 1 557,5 kcal
17,5 % - x

Resumen:

68,1 g de proteínas.
43,3 g de grasas.
04,4 g de hidratos de carbono.

6. Se sugiere distribuir aproximadamente la energía en el día de la forma siguiente:

Desayuno            20 %
Merienda            15 %
Almuerzo            30 %
Merienda            10 %
Comida               25 %

Ejemplo de cálculo para un diabético tipo 1 masculino con 50 años de edad, actividad física ligera y pesa 50 kg, talla 170 cm. El peso deseado por las tablas de Berdasco es de 66,5 kg.

El procedimiento es igual hasta el paso 2 que da la cantidad de energía necesaria para recuperar el peso. No se realiza el paso 3.

Se realiza después el paso 4, 5 y el paso 6 (la distribución energética del día es de: desayuno 20 %, merienda 10 %, almuerzo 30 %, merienda 10 %, comida 25 % y cena 5 %.

Consideraciones finales

Con esta revisión los autores esperan que los médicos generales integrales y clínicos puedan indicar una dietoterapia adecuada a los pacientes diabéticos tipo 1 y tipo 2, y así contribuir a un mejor control metabólico y disminuir las complicaciones vasculares, aumentando con esto la calidad y la esperanza de vida de estos pacientes.

Summary

Those aspects connected with the classification, diet therapy, calculation of the energetic and nutritional requirements, as well as with the diet specifications according to the different types of diabetes as regards energy, regularity and composition of the diet, were reviewed. The diet therapy is very important in the treatment of diabetes mellitus to attain an optimal regulation of the metabolism of carbohydrates, fats and proteins. It is aimed at establishing a convenient nutritional ingestion that allows to reach or maintain an adequate weight, to prevent hyperglycemia and to reduce the risk of atherosclerosis and of other complications.

Subject headings: DIABETES MELLITUS/diet therapy; HYPERGLYCEMIA/prevention & control.

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25. Magre MS, Knopp RH, Beneditti JJ. Metabolic effects of 1 200 kcal diet in obese pregnant women with gestacional diabetes. Diabetes 1990;39:234-40.

Recibido: 11 de octubre de 2001. Aprobado: 25 de enero de 2002.
Dra. María Matilde Socarrás Suárez. Hospital Universitario “General Calixto García”. Calle J y Avenida Universidad. El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.