Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas

Cuidados de enfermería en la nutrición parenteral y enteral del recién nacido

Lic. Frank W. Castro López1 y Lic. Gretel González Hernández2

Resumen

El soporte nutricional es el aporte de los nutrientes necesarios para mantener las funciones vitales en el recién nacido (RN) cuando no es posible la alimentación convencional, así sea mediante la nutrición parenteral total, la nutrición enteral o ambas. Este tipo de soporte tiene como propósito reducir la morbilidad y mortalidad asociada a la malnutrición. El personal de enfermería debe responder a las demandas de los cuidados de salud de estos neonatos que requieren de una nutrición adecuada, es por eso que se requiere de un personal calificado y entrenado, pues la evolución de estos pacientes depende en gran medida de los cuidados de enfermería. Se realizó una revisión bibliográfica actualizada, con el objetivo de profundizar en los cuidados de enfermería que se aplican en los pacientes con soporte nutricional.

Palabras clave: Soporte nutricional, nutrición parenteral, nutrición enteral, cuidados de enfermería.

El desarrollo científico-técnico alcanzado en las últimas décadas, acompañado de la evolución de las nuevas tecnologías, la incorporación de nuevos medicamentos y el aporte de nuevos descubrimientos en el soporte nutricional, ha influido en la evolución favorable del neonato enfermo y por tanto, ha contribuido en que aumente la sobrevida.1

El papel de la enfermera en el cuidado de estos RN enfermos, se ha desarrollado a medida que se ha incrementado la necesidad de los cuidados especializados. El reconocimiento de la necesidad de ampliar las funciones de enfermería para responder a las demandas de los cuidados de salud de estos neonatos que requieren de una nutrición adecuada, ha permitido que esta ocupe un gran espacio en la especialidad.

El soporte nutricional se define como el aporte de los nutrientes necesarios para mantener las funciones vitales en el RN, cuando no es posible la alimentación convencional, así sea mediante la nutrición parenteral total (NPT), nutrición enteral (NE) o ambas. El objetivo fundamental de este tipo de soporte es reducir la morbilidad y mortalidad asociada a la malnutrición.1,2

Los cuidados de enfermería en un paciente con soporte nutricional, requieren de un personal calificado y entrenado pues la evolución del paciente y el éxito de la nutrición, dependen en gran medida de estos cuidados; aunque existen muchos aspectos para valorar en relación con los criterios de la NPT, como son: el tiempo de permanencia, las vías de acceso menos agresivas, los nutrientes específicos que deben utilizarse y las complicaciones que pueden derivar a largo plazo, de un soporte inadecuado.1-3

Debido a los problemas que se afrontan en la actualidad con el manejo de los RN con NPT y NE, que cada día estos soportes nutricionales se aplican con más frecuencia en las unidades de cuidados especiales neonatales, por la alta morbilidad de los pacientes de alto riesgo, fundamentalmente el RN bajo peso, se realizó esta revisión bibliográfica actualizada, con el objetivo de profundizar en los cuidados de enfermería que se aplican en los pacientes con soporte nutricional.

Métodos

Se realizó una revisión bibliográfica actualizada, donde se abordaron definiciones y las características principales de los diferentes soportes nutricionales que se aplican a los RN graves en las unidades de cuidados especiales neonatales, además se hizo una explicación detallada de los cuidados de enfermería que se llevan a cabo tanto en la NPT y en la NE, así como las complicaciones más frecuentes de cada técnica. Para la búsqueda de información se hicieron revisiones de libros, revistas científicas, así como la búsqueda en páginas web que contenían información relacionada con el tema.

Nutrición parenteral total

La NPT consiste en la administración de nutrientes en el organismo a través de la vía endovenosa. Está indicada en todos aquellos pacientes con incapacidad de ingerirlos por vía oral para cubrir sus necesidades nutricionales ante la incapacidad de su sistema digestivo. Pueden ser: RN pretérmino de muy bajo peso, RN que a causa de su enfermedad no pueda recibir alimentación oral por más de 3 días, RN con trastornos gastrointestinales quirúrgicos, pacientes con insuficiencia renal aguda o con insuficiencia respiratoria grave, diarreas intratables, síndrome de intestino corto, enterocolitis necrosante, entre
otras.4,5

Composición de la nutrición parenteral:

Carbohidratos (glucosa de diferentes osmolaridades):

• Lípidos.
• Electrólitos (sodio, cloro, potasio, calcio, magnesio).
• Oligoelementos (zinc, cobre, magnesio, cromo).
• Vitaminas.

Los cuidados de enfermería desempeñan un papel fundamental en el éxito de la NPT en el RN grave, pues la mayoría de las acciones del manejo del paciente que recibe este soporte nutricional, recaen en la enfermera; desde la preparación de la hidratación, la canalización de un acceso venoso -incluyendo los cuidados- hasta la observación clínica detallada del paciente.3

Preparación de la nutrición parenteral

La nutrición parenteral requiere una preparación bajo estrictas normas de asepsia y antisepsia. Previo a la preparación, el personal debe realizarse un lavado de manos vigoroso y usar soluciones desinfectantes, usar ropa adecuada incluyendo gorro, cubreboca y guantes estériles.3

El local donde se prepara la hidratación debe estar provisto de una cabina de flujo laminar horizontal, que mantenga una temperatura adecuada entre 24 y 28 oC, una buena iluminación y que se encuentre sellado, para evitar las corrientes de aire y el acceso de personal innecesario.3

La enfermera(o) debe cerciorarse de disponer a su alcance de todo el material necesario y de la desinfección previa del local, de los frascos y ámpulas que va a utilizar; además debe asegurarse de que los medicamentos coincidan con los indicados por el médico y siempre revisando la fecha de vencimiento. Es muy importante que el personal que se dedique a esta actividad tenga una adecuada preparación y experiencia, para que garantice que la preparación de las soluciones sea adecuada, con las dosis exactas, y analice la compatibilidad y estabilidad de las mezclas.3

Material necesario en la preparación de la hidratación parenteral:

• Bolsas EVA o PVC.
• Filtros de diferentes micras.
• Jeringuillas de diferentes calibres.
• Equipos de venoclisis.
• Torundas de gasa.
• Cubeta metálica con tapa.

Dentro de las precauciones que se deben tener con la NPT está el uso de los filtros: se recomienda utilizar filtro de medidas de 0,22 micras cuando la relación calcio-fósforo esté en rango de riesgo, y de 1,2 micras cuando se utilicen lípidos. Si la preparación contiene multivitaminas se recomienda proteger el frasco de la luz, ya que es fotosensible a varias horas de exposición.1,3

Una vez que se termine la preparación de la hidratación, con todas las medidas pertinentes, se recomienda rotular el frasco con el nombre del paciente y número de historia clínica, fecha de preparación, volumen y concentración de todos los componentes, la osmolaridad y el flujo del goteo.

El frasco de la hidratación debe llegar al paciente bien protegido, extremando las medidas de higiene y aplicando las medidas de conservación. La hidratación se conserva en refrigeración si no se va administrar en el instante; aunque es aconsejable prepararla en el momento de administrar, para evitar la contaminación o precipitación de la mezcla.3

Existen distintas formas de acceso venoso en el neonato, central o periférica, para la administración de nutrientes por vía parenteral, a través de la vena umbilical (la vía más utilizada hace unos años), por acceso a venas periféricas o mediante la cateterización por el catéter epicutáneo de silicona.6

La cateterización mediante el catéter epicutáneo ofrece numerosas ventajas con respecto a la NPT, pues por su longitud permite llegar a vasos de mayor calibre y de esta manera las infusiones que se producen causan menos fenómenos inflamatorios irritativos en el endotelio; la permanencia es de 21 días, por lo que tiene menor frecuencia de cambio, lo que reduce el riesgo de infección bacteriana; menor riesgo de bloqueo, lo que permite períodos de aplicación más largos y disminuye considerablemente la morbilidad y la mortalidad infantil debido a las complicaciones que pueden ser evitadas.6

La vía de acceso seleccionada está en dependencia de la osmolaridad y de la concentración de los nutrientes que componen la hidratación. Las concentraciones altas deben administrarse a través de un acceso venoso central para evitar, en caso de extravasación, fenómenos imitativos y necrosis de la zona. Solamente las osmolaridades menores de 600 mOsm/L pueden infundirse a través de una vena periférica.3,7

En la administración de la NPT mediante la vena periférica, hay que tener como primera precaución la osmolaridad de la mezcla, pues es una de las principales causas de la aparición de la flebitis, y se ha demostrado una relación directa entre el grado de osmolaridad y la incidencia de esta. Generalmente este medio se utiliza cuando se piensa que el RN resuelva pronto el problema gastrointestinal y retome la vía oral, porque la durabilidad es limitada, no debe extenderse por más de 3 días.7

Generalmente esta vía se indica al comienzo y final de la NPT, ante dificultades técnicas para acceder al sistema venoso profundo en el RN, complementaria a la nutrición oral o enteral o por otros motivos específicos como es la retirada de un catéter central por sepsis.7

Esta vía es muy susceptible a los cambios y a los movimientos bruscos, son muy frecuentes las extravasaciones si no se inmoviliza el miembro adecuadamente y se recomienda evitar las punciones próximas a las zonas de flexión. Por todo ello la enfermera debe controlar constantemente el estado de la vena en busca de flebitis y vigilar que no se detenga la perfusión continua de los líquidos, para evitar la obstrucción.7

Cuidados de enfermería generales en el RN con NPT:

1. Utilizar siempre una bomba de infusión para la administración de la NPT, para llevar un control estricto del flujo por horas y así evitar una hiperhidratación en el paciente.
2. Utilizar la hidratación siempre dentro de las primeras 24 h posteriores a su preparación, para evitar la precipitación de las mezclas y su contaminación.
3. Medir e interpretar los signos vitales cada 4 h, enfatizando en la frecuencia cardíaca, que varía en caso de una hipo e hipervolemia y en la temperatura, que indica infección.
4. Pesar diariamente al RN, para llevar un control estricto de su evolución; normalmente el RN debe aumentar +/- 25 g diarios, de lo contrario la hidratación no es eficaz.
5. Llevar un control del balance hidromineral, cuantificar los ingresos y egresos totales, para analizar si el balance es positivo o negativo.
6. Evitar usar esta vía para otros propósitos, no se recomienda la administración simultánea de drogas, antibióticos u otros expansores. Hay muchos electrolitros y vitaminas que se inactivan o precipitan al interactuar con otros medicamentos.
7. Cambiar el equipo de venoclisis y filtros cada 24 h, para evitar las infecciones y la acumulación de residuos que pueden provocar un tromboembolismo.
8. Garantizar la vía distal de los miembros superiores para administrar la NPT por los beneficios que reportan con respecto a las vías de los miembros inferiores.
9. Evitar utilizar llaves de tres vías para la administración de la NPT, porque se acumulan residuos de los mismos electrolitos y pueden provocar una obstrucción en el catéter de pequeño calibre o un tromboembolismo.
10. Impedir que el frasco o bolsa de la NPT permanezca instalado en el paciente por más de 24 h, pues la mezcla puede precipitarse o contaminarse.
11. Mantener refrigerada la mezcla a una temperatura de 4 oC en caso de no administrar en el instante, y retirar del refrigerador 15 min antes de su administración, para que alcance la temperatura ambiente.
12. Observar la mezcla constantemente en el momento que se está administrando al paciente, en busca de precipitaciones y turbidez; en caso de aparecer retirar inmediatamente.
13. Administrar heparina a la hidratación, según el peso del RN, para evitar la obstrucción por coágulos en el catéter de pequeño calibre.
14. Realizar controles microbiológicos a las mezclas preparadas, la sepsis es una de las complicaciones más frecuentes, fundamentalmente cuando se administran lípidos.

Las complicaciones más frecuentes de la NPT en los RN son las metabólicas y las infecciosas. En relación con las complicaciones infecciosas están vinculadas al hecho de que los RN son inmunodeprimidos y por esta razón muy susceptibles a estas técnicas invasivas. Son muy frecuentes las infecciones originadas en el sitio del catéter o por contaminación de la mezcla.8

Entre las complicaciones metabólicas se encuentran: con más frecuencia la hiperglicemia, que se presenta durante los primeros días de vida principalmente en los RN prematuros. La hipoglicemia se presenta en los niños cuando se disminuye la glucosa de forma brusca. La administración de lípidos reporta complicaciones con mayor frecuencia en los RN bajo peso al nacer. Por otro lado, también puede presentarse acidosis metabólica, hiponatremia, hopocalcemia y colestasis hepática, esta última es una de las complicaciones más graves, determinada por inmadurez de las vías biliares y de la circulación enterohepática.8

Nutrición enteral

La NE en el RN consiste en la administración por vía digestiva de los nutrientes necesarios para conseguir un estado nutricional adecuado, generalmente se realiza mediante algún tipo de sonda nasogástrica que suprime la etapa bucal y esofágica de la digestión; por ella se administran la propia leche materna, fórmulas de leches industriales o algún nutriente químico definido.9,10

En los últimos años ha existido un notable avance en cuanto a la NE, debido al desarrollo de nuevas formas y materiales para el acceso entérico y la elaboración de fórmulas enterales especializadas, lo que ha facilitado la NE exitosa, fundamentalmente en el RN grave, y en especial en el prematuro.9,10

La NE es una alternativa que reporta numerosas ventajas en el RN, pues tiene menor morbilidad y efecto trófico sobre el tracto gastrointestinal; menos complicaciones metabólicas, sépticas y mecánicas; no altera la función hepática y favorece la tolerancia a los alimentos convencionales.10,11

Generalmente se realiza mediante la técnica de gabaje lento, que consiste en la administración de la dieta por gravedad con una jeringuilla, o mediante la gastroclisis, que consiste en la administración de nutrientes mediante una bomba perfusora que regula estrictamente el flujo.

Un aspecto importante a tener en cuenta en la administración de nutrientes por gabaje, es que debe introducirse por gravedad, sin presionar el émbolo de la jeringuilla, para que baje el contenido lentamente según la capacidad del estómago. De lo contrario el RN puede presentar contenido gástrico y distensión abdominal.

Cuidados de enfermería generales en el RN con NE:

• Verificar la tolerancia de la dieta midiendo el contenido gástrico, si fuese mayor de 20 mL reintroducir el líquido en el estómago y suspender la toma.
• Lavar la sonda con agua después de la administración de la dieta, con el fin de evitar la obstrucción de la misma y que se quede impregnada en las paredes la grasa de la leche.
• Mantener al paciente en decúbito supino con la cabeza ladeada, con una elevación de 30-45o para evitar broncoaspiración en caso de que ocurra regurgitación o vómito.
• Realizar fijación de la sonda en la nariz o mejillas, para evitar la salida accidental y así una broncoaspiración.
• Cambiar las sondas cada 24 ó 48 h, para evitar el posible crecimiento bacteriano y lesiones en la región orofaringe.
• Verificar que la dieta que se va a administrar al paciente se corresponda con la indicada por el médico, en cuanto a cantidad y composición.
• Administrar la dieta con la concentración y flujo adecuado. No administrar a altas velocidades para evitar contenido gástrico.
• Seleccionar la sonda con el calibre adecuado que se corresponda con el peso del paciente y sus características anatómicas.
• Extremar las medidas asépticas, con lavado de manos antes, durante y después de la manipulación.

Las complicaciones más frecuentes de estas técnicas son las mecánicas, las digestivas y las infecciosas. La mayoría de los problemas suelen ser banales y corregibles, cuando se realiza una intervención oportuna de enfermería.10-12

Las complicaciones mecánicas son las más frecuentes, normalmente se encuentran en relación con la técnica de inserción de la sonda de alimentación, la colocación correcta en el tracto digestivo, el tiempo de permanencia de la sonda, así como el protocolo de cuidados de enfermería que se aplica.12

Las erosiones y necrosis del ala de la nariz y la formación de abscesos en el septum nasal suelen deberse a decúbito por presión, las causas más frecuentes son la fijación inadecuada de la sonda y la ausencia de recambios de la misma. La esofagitis puede ser persistente, debido tanto a la irritación de la mucosa por la compresión de la propia sonda, como al reflujo gastroesofágico inducido por la incompetencia del esfínter esofágico inferior por el paso de la misma.12

Una de las complicaciones más graves es el mal posicionamiento de la sonda, la introducción de la misma dentro del árbol traqueobronquial o en el espacio pleural, que puede provocar una broncoaspiración, por lo que es de vital importancia que la enfermera se cerciore de que la sonda se encuentre correctamente colocada en el estómago. Es muy frecuente la retirada accidental de la sonda como consecuencia de una fijación incorrecta.9-12

La obstrucción de la sonda es un evento bastante común, como consecuencia de un lavado inapropiado de la misma. Se recomienda que después de cada toma se enjuague la sonda con agua estéril, y así se eliminan de paso los residuos que pueden quedar en ella. Los vómitos suponen la emisión de la leche a través de la boca o las fosas nasales, que se acompaña de movimientos expulsivos del paciente. Por el contrario, la regurgitación se define como la emisión de cualquier cantidad de leche en la cavidad oral u orofaríngea, o como la salida espontánea sin movimientos expulsivos. Ambas pueden ser consecuencia de problemas mecánicos relacionados con la sonda o por alteraciones en la motilidad gástrica.12

Entre las afecciones digestivas se encuentra con mucha frecuencia la distensión abdominal, que se debe a un desequilibrio entre la oferta de nutrientes y la capacidad funcional del tubo digestivo. Las diarreas son uno de los signos de alarma más graves y se recomienda la suspensión inmediata.9,12

En las complicaciones infecciosas se encuentra la contaminación de los tramos o de la dieta, provocada por la mala manipulación o por la inadecuada conservación de la leche, que se recomienda no exceda a 4 h de exposición a temperatura ambiente. La enterocolitis necrotizante es un síndrome clínico que se caracteriza por distensión abdominal, diarrea con emisión de sangre, fiebre y leucocitosis. Esta es una de las complicaciones más graves de la nutrición enteral.12

Consideraciones generales

La NPT no constituye una alimentación fisiológica para el RN y por ello se recomienda ofertarla el menor tiempo posible, así las complicaciones serán menores. Cuando esta modalidad se puede combinar con alimentación enteral mínima, la evolución nutricional del paciente es mucho mejor, tanto en la terapia intensiva como en su proceso de recuperación.

Los cuidados de enfermería son fundamentales en el manejo nutricional del RN grave, pues la mayoría de las acciones recaen en la enfermera; desde la preparación de la hidratación o la fórmula, los cuidados en la administración hasta la observación clínica detallada del paciente. Es por eso que se requiere de un personal calificado y entrenado, pues la evolución del paciente y el éxito de la nutrición dependen en gran medida de las intervenciones oportunas de enfermería.

Summary

Nursing care in the parenteral and enteral feeding of the newborns

Nutritional support is the contribution of the nutrients required to maintain the vital functions in the newborn (NB) when conventional feeding is impossible by total parenteral nutrition, enteral nutrition, or both. The aim of this type of support is to reduce the morbidity and mortality associated to malnutrition. The nursing staff should respond to the health care needs of these neonates requiring a proper feeding. That is why a qualified and trained staff is necessary, since the evolution of these patients depends largely on nursing care. An updated bibliographical review was made to go deep into the nursing care applied to the patients with nutritional support.

Key words: Nutritional support, parenteral nutrition, enteral nutrition, nursing care.

Referencias bibliográficas

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3. Echeverri S, Félix Patiño JF, Vergara A, Carvajal CM,  Castillo M. Guía para nutrición parenteral. Actual. Enferm. 2003;6(3):31-8.

4. Domínguez Dieppa F. Guías de prácticas clínicas en neonatología, La Habana: Editorial Ciencias Médicas;1999.

5. Dueñas E, Mesa L, Domínguez F, Moreno O. Pediatría 5, La Habana: Editorial Pueblo y Educación;2000.

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7. Esarte JM, Escartín J, Ardevines C, Dobón MA, Cebollero MP, Valenzuela B, et al. Nutrición parenteral periférica: una alternativa para el soporte nutricional en cirugía. Rev Cirugía España. 2000. 

8. Torres S, Neri MC, Retana R. Complicaciones de la nutrición parenteral total en neonatos. Rev Mexicana Pediat. 2000;67(3).

9. Adalid U, Alegre J. Alimentación enteral. Boletín oncológico. 1999;10 (1).

10. Martínez C, Santana S, Barreto J. Diseño e implementación de un esquema intrahospitalario de nutrición enteral. Rev Cubana Aliment Nutr. 2001;15(2):130-8.

11. Pineda Pérez S. Soporte nutricional en la atención primaria de salud. Rev Cubana Med Gen Integr. 2003;19(3).

12. Michavilla A y cols. Principios de urgencia, emergencia y cuidados críticos. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva Urgencias y Coronarias; 2006 [citado 12 agosto 2006]. Disponible en: http://tratado.uninet.edu/indice.htm

Recibido: 17de agosto de 2006. Aprobado: 20 de octubre de 2006.
Lic. Frank W. Castro López.Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. Línea 202 esq. I, Vedado. e-mail: [e-mail]

1Profesor instructor. Diplomado en Atención Integral al neonato.
2Docente asitencial.