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INTRODUCCIÓN
La enfermería es una actividad humana antigua, pero su profesionalización la ubica entre las más jóvenes, y su iniciación en la investigación la registra en un pasado reciente.1 En comparación con otras ciencias en desarrollo, la ciencia de la enfermería está en las primeras etapas del desarrollo científico. Al entrar en el siglo XXI se han reportado evidencias de un mayor número de profesionales de la enfermería expertos que participan activamente en el avance del conocimiento para la disciplina mediante la investigación, con el empleo de teorías inductivas, deductivas y con la síntesis de teorías de diferentes disciplinas para examinar fenómenos de interés y proporcionar pruebas de práctica avanzada y de calidad. (2
La enfermería que se necesita desarrolla su actividad en un entorno sumamente dinámico y cambiante, caracterizado por la aparición de nuevas tecnologías asistenciales que pueden llegar a modificar sus puestos de trabajo y conocimientos que impactan en nuevos enfoques de los cuidados de enfermería. Todo ello ocurre en nuevos escenarios que están enfocados a la práctica clínica hacia un predominio de los cuidados en todas sus dimensiones. (3
El diálogo en la ciencia de la enfermería continúa en su evolución hacia un mayor respeto por cada enfoque que genera el nuevo conocimiento de un fenómeno. Se debate la utilización de uno o múltiples paradigmas o la creación de un paradigma unificado, a partir de muchos, en relación con los avances en la epistemología de la enfermería.2
A nivel internacional, en los últimos años, han surgido investigaciones cuyo objetivo central está intencionado en caracterizar la situación de la investigación en enfermería, la evaluación de la producción científica de los profesionales enfermeros, así como identificar tendencias y metodologías utilizadas y, en algunos casos, privilegiadas.4
Se habla hoy de grandes paradigmas de investigación y de los objetivos de cada uno. En este sentido, se realizan en el mundo académico ensayos que tienen como objeto exponer experiencias y reflexiones acerca de la utilización del paradigma cualitativo y específicamente la aplicación de la Teoría Fundamentada en Datos (TFD) como método de investigación, así como de su aplicabilidad en trabajos de distinta índole académica.5
Específicamente, en las investigaciones de enfermería existen tendencias que de manera esquemática han aceptado cuatro modelos de investigación en enfermería: el modelo intervencionista, el correlacional, el observacional descriptivo y el sociológico, con métodos cualitativos, cuantitativos y en ocasiones, mixtos. Enfermería, como tendencia de los profesionales de la salud, posee conocimientos sobre metodología cuantitativa, sin embargo, no se puede afirmar lo mismo con el enfoque cualitativo, incorporado de forma reciente al campo de la salud y que aporta la búsqueda de comprensión de las personas, sus vivencias y valores mediante la interrelación. Dentro de la metodología cualitativa el método de la TFD permite poseer una visión holística de la actividad profesional basada en la propia percepción de sus profesionales.6
Por tal razón, el objetivo de la presente investigación es indagar en la TFD como método de la investigación cualitativa que permite el fortalecimiento del significado de los fenómenos relacionados al cuidado profesional en la enfermería cubana como objeto social de la profesión.
MÉTODOS
Se realizó una revisión bibliográfica sistemática para desarrollar un análisis crítico reflexivo del contenido de documentos, donde se consideraron tesis de doctorado, de maestría, artículos originales y de revisión.
La estrategia de búsqueda adoptada fue la utilización de las palabras clave o descriptores, conectados por intermedio del operador booleano AND. Las palabras clave utilizadas fueron “Enfermería”, “Investigación en Enfermería”, “Teoría Fundamentada de Datos”, identificadas a través de DECs o de MeSH. La búsqueda fue realizada en las bases de datos SciELO y Google académico de abril a junio del 2018.
Los criterios de inclusión para la selección de los artículos fueron: artículos en español, portugués e inglés disponibles en los portales de datos seleccionados que presentaban adherencia a la temática, publicados entre 1996 y 2017, que presentaron de manera clara la metodología o referencial teórico seleccionado. Los criterios de exclusión fueron las pesquisas que se encontraron repetidas en las bases de datos.
Tras la identificación de los estudios pre-seleccionados (23), se llevó a cabo la lectura de los títulos de las publicaciones, resúmenes y palabras clave, se comprobó la pertinencia con el estudio y su adherencia a la temática abordada. Resultaron seleccionados 19 estudios. Se realizó además una búsqueda en el Repositorio de Tesis doctorales de INFOMED y en la biblioteca de la Facultad de Enfermería “Lidia Doce”.
Para describir el enfoque metodológico de los resultados, se muestra el diagrama de flujo de la figura.
DESARROLLO
Descubrimiento, evolución y contextualización de la TFD
La Grounded Theory, traducida como la Teoría Fundamentada en Datos o de Datos (TFD) es una metodología de investigación basada en el análisis sistemático de los datos.7) Adquiere sus raíces en la tradición del interaccionismo simbólico desarrollado en la Escuela de Sociología de la Universidad de Chicago entre los años 1920 y 1950.8
Durante esos años, los investigadores John Dewey y Herbert Mead asumieron una postura naturalista y pragmática de cara al estudio del comportamiento humano conocido como psicología social. Los estudios llevados a cabo bajo esta postura epistemológica se definían a través de la observación, registro y análisis de los datos obtenidos en su ambiente natural.9) En 1960, Anselm Strauss y Barney Glaser inician labores de investigación en conjunto con la Universidad de California en San Francisco, específicamente en su Facultad de Enfermería considerada como una escuela con tradición intelectual, por establecer un programa de estudios doctorales.10
En los años setenta del siglo XX, la TFD se posiciona como una reacción ante el método hipotético-deductivo dominante en el pasado siglo, es considerada como un método inductivo para la construcción de teoría, como un enfoque de investigación orientado a descubrir teoría desde los datos a través de los rigores de la investigación social. (11
Actualmente existen cuatro tendencias vigentes del proceso que caracteriza la TFD, cuyos matices diferenciadores son la manera de abordar la realidad estudiada. En primer lugar, está la TFD clásica (Glaser & Satruss, 1967) propuesta como un método asociado al interaccionismo simbólico, para derivar sistemáticamente teorías sobre el comportamiento humano y el mundo social con una base empírica. En un segundo momento se configura la TFD según Strauss y Corbin (1990), con la intención de proporcionar un conjunto de técnicas y guías para analizar los datos. Por su parte, en el trabajo de Charmaz (2000) surge la TFD constructivista que incluye explicaciones de sentimientos del individuo y de las creencias y valores del investigador.
Posteriormente, Strauss y Corbin (2002) indican que el término TFD se refiere a una teoría derivada de datos recopilados de manera sistemática y analizada por medio de un proceso de investigación, y reconocen como la característica primordial de este método la fundamentación de conceptos en los datos.8,10
La más reciente es la TFD del posmodernismo (Clarke, 2005), que propone los circunstanciales, de mundos o arenas sociales y posicionales, que hacen hincapié en las diferencias más que en las concordancias y en su análisis condicional y complejo.12
Otros autores plantean el desarrollo en tres fases que caracterizan el proceso de diseño, análisis y cierre; fases o estadios integrados e iterativos que caracterizan a los estudios desarrollados desde la estrategia de la TFD y que se explican a continuación: (13
Diseño: se plantea un Modelo Inicial apoyado en los referentes teóricos y se caracteriza el propio proceso de investigación; se selecciona la muestra; los instrumentos y la propia recolección de los datos: revisión documental, técnicas para las entrevistas y diario de la investigadora.
Reconstrucción y análisis: se incluyen Modelos Intermedios integrando datos, teóricos y empíricos, que permiten enriquecer el Modelo Inicial desde los principios de la TFD. Técnicas y procedimientos para el análisis de los datos, mediante tres tipos de codificaciones: abierta, axial y selectiva.
Teorización: Permite pulir las diferentes ideas extraídas y configurar la formulación de la teoría en el Modelo Final.
Estas fases integran, a modo general, la esencia del objetivo de la TFD; además, si bien toda investigación cualitativa abarca distintas fases, estas no contemplan un inicio y un fin claramente definido; en realidad estas fases se entremezclan continuamente y producen lo que ha sido denominado por diversos autores como una espiral auto-reflexiva continua.
En los últimos años, la TFD ha extendido su uso a múltiples y diversas disciplinas. Dos motivos principales justifican dicha extensión: su capacidad para generar teoría y sus posibilidades para el tratamiento sistemático de la información cualitativa.5
La TFD tiene la intención de comprender los significados revelados/presentados por los seres humanos en su realidad al tener en cuenta, principalmente, la atención en la dimensión humana y en los aspectos sociales. Es una metodología de campo que reúne una gran cantidad de información sobre el fenómeno a través de diversos métodos de recogida de datos que son comparados, codificados y, además, capacita al investigador para desarrollar teorías que surgieron a partir del análisis, que generan constructos teóricos que explican la acción en el contexto social bajo estudio. (8,10
Reflexiones sobre la aplicación de la TFD
Desde más de una década se viene se alerta sobre el llamado “morbicentrismo sanitario”, lo que se traduce en el afán por acumular conocimientos no propiamente sobre la salud, sino específicamente sobre la enfermedad, lo que al interior del saber médico ha desprovisto de cientificidad el saber sobre la vida. La metodología cualitativa privilegia el conocimiento y la comprensión del sentido que los individuos atribuyen a sus propias vivencias, prácticas y acciones relativas a su salud. Con esta metodología se pretende desdibujar el límite entre investigador e investigado, haciéndolo pertenecer al mismo orden de la realidad que investiga.12
La TFD es una estrategia de análisis generativa, la cual propone un proceso de análisis cualitativo con el objetivo de originar proposiciones teóricas fundamentadas en los datos empíricos. Los estudios desarrollados desde esta perspectiva tienen como objetivo identificar procesos sociales mediante la construcción de teoría a partir de los datos, por lo que mantiene un vínculo constante con la realidad cotidiana en la que surge y con el marco teórico del investigador. (13
La TFD proporciona herramientas que permiten explorar la riqueza y la diversidad de la experiencia humana. Pretende comprender la realidad a partir de la percepción o "significado" que cierto contexto u objeto tiene para la persona, al generar conocimientos, aumentar la comprensión y proporcionar una guía significativa para la acción.14) Se fundamenta en observaciones del mundo real, busca añadir otras perspectivas o explicaciones al objeto estudiado, con el objetivo de identificar, desarrollar y relacionar conceptos, características propias de toda teoría.9,14
Para comprender mejor la TFD, es importante mencionar algunos conceptos, como son:8,9,14
Sensibilidad teórica: Definida como la calidad que deberá ser desarrollada por el investigador para este tipo de metodología.
Muestreo teórico: Definido como el tipo de recolección de datos utilizado en la TFD en el que el investigador recolecta, codifica y analiza sus datos y decide cuáles de ellos deberá recolectar a continuación y dónde encontrarlos, a fin de desarrollar la teoría que emerge.
Pero otros dos elementos son imprescindibles en la elaboración de la TFD. Se trata de los memorandos o "memos" y de los diagramas o paradigmas codificados. Estos son tipos de registros que garantizan la "memoria" de datos subjetivos y que también son analizados, codificados e incorporados al informe de la investigación. Los diagramas, por su parte, son representaciones gráficas del dibujo relacional establecido entre los conceptos.5
La recolección de los datos es el primer paso de aplicación del método, y se utilizan técnicas apropiadas. Tras hacerse el levantamiento de esos datos iniciales, el investigador ya puede comenzar a codificarlos o analizarlos, al garantizar siempre el movimiento constante de análisis comparativo, hasta que la saturación teórica suceda y se presente la teoría substantiva.8
La codificación o análisis es un procedimiento a través del cual los datos recolectados son reordenados, relacionados y conceptualizados. Esa etapa tiene su inicio con la codificación abierta, pasando por tres fases:10
Codificación de los datos: Fase en la que el investigador procura analizar los datos trascritos línea a línea, estableciendo códigos que resuman el sentido de lo que fue trascrito.
Categorización: Fase en la que el investigador pasa a comparar los códigos por semejanza y diferencias y a agruparlas en categorías, surgen como resultados de los códigos que presentaron un significado consensual.
Construcción de conceptos:en esa fase el investigador se prepara para el agrupamiento de las categorías, siempre buscando en la escena social nuevos datos para elucidarlas, complementarlas, densificarlas y haciendo la comparación de los datos a medida que vayan siendo obtenidos.
En el segundo momento de la codificación, llamado codificación axial, se forman y desarrollan los conceptos y el investigador busca expandir y densificar la teoría que comienza a emerger. Ese tipo de codificación ayuda al investigador a realizar el agrupamiento de las categorías, al reunir los datos actuales, reelaborando conexiones entre las categorías y sus subcategorías limitadas. La codificación axial es realizada a través de reducción, muestreo selectivo de datos y el muestreo selectivo de literatura.10
El último escalón de los procedimientos de codificación o análisis de los datos es la codificación selectiva. Su objetivo es la comprensión de los fenómenos y el descubrimiento de la categoría o tema central.
La última etapa del método es la etapa de la delimitación de la teoría. Esa delimitación comienza a ocurrir en el momento de la reducción de las categorías y cuando estas se vuelven teóricamente saturadas, es decir, cuando ningún dato nuevo o relevante emerge. El investigador descubre lo que hay de común en el grupo original de categorías y puede así formular la teoría, con un grupo pequeño de conceptos de alta abstracción. (1,7)
La investigación cualitativa basada en la TFD es un proceso donde tanto la recogida como el análisis de los datos evolucionan paralelamente. Para asistir en el proceso del análisis exploratorio en la actualidad, se emplean softwares de análisis cualitativo como es el CAQDAS. La principal ventaja de estos paquetes informáticos es que agilizan el proceso del análisis de datos al permitir al investigador una mayor dedicación y concentración a los aspectos más creativos que implican la construcción de una teoría sin automatizar el proceso. Un paquete informático de gran selección es el ATLAS/ti versión 6.2 pues permite la recopilación y clasificación de datos en un solo proyecto compuesto por las trascripciones de las entrevistas, notas de observaciones y memorandos, la realización de búsquedas rápidas y navegación por todos los segmentos de datos (entre vínculos de las redes conceptuales y los conceptos o segmentos de citas, búsquedas con la herramienta query tool, etc.) lo que facilita enormemente el entendimiento de forma global de la investigación. Todo ello permite la proximidad del investigador y la investigación, es decir, que favorece y potencia la sensibilidad del investigador. Además, el análisis e interpretación de los datos, desde la codificación a la comparación y, por supuesto, a la generación de teoría a través de la creación de redes conceptuales.13
Significación del cuidado de enfermería desde la aplicación de la TFD
Recobrar el significado que el movimiento de la TFD ha despertado en investigadores de las más diversas áreas del conocimiento es otro importante desafío que se presenta, principalmente cuando se pretende verificar los aportes a una determinada profesión o disciplina. En este contexto, la enfermería, por tratar aspectos que implican a los seres humanos mediante el cuidado, tiene en la TFD una importante contribución para su pensar y su hacer, pues para comprender la realidad de su desempeño profesional y humano, es necesario sumergirse en la subjetividad y su esencia, sin olvidarse de la objetividad que la traspasa.1
Si se tiene en cuenta que los dos sociólogos americanos que desarrollaron la TFD, Barney y Strauss8 trabajaron primordialmente en colaboración con un grupo de enfermeras americanas, alumnas del Programa de Doctorado en Enfermería de la Universidad de California. Se entiende que, de este modo, pusieron en marcha una serie de investigaciones relacionadas con contextos de asistencia de enfermería para el desarrollo del propio método desde la comprensión y simbolismo que representaba este tipo de estudio para los seres humanos mediante el cuidado profesional. Esas enfermeras investigadoras divulgaron la TFD por medio de publicaciones de sus investigaciones, implementaron cambios y perfeccionaron el método, en el sentido de facilitar su operatividad y comprensión.1 En opinión de los autores, de esta forma marcaron un cambio de paradigma en el estudio y comprensión del cuidado enfermero.
La TFD, al caracterizarse como un método que posibilita extraer de las experiencias vivenciadas por los actores sociales, los aspectos significativos para la construcción de modelos teóricos ha potencializado el desarrollo de la enfermería,4 pues los datos son recogidos en los espacios donde esta desarrolla su práctica.5
En una ciencia humana como la enfermería, el uso de la lógica inductiva es la norma para el profesional clínico. Gran parte de la práctica basada en datos científicos se ha diseñado para estandarizar los cuidados según el grado de éxito en una intervención. Las teorías se conceptualizan inicialmente a través del conocimiento de experiencias individuales.2
La disciplina de enfermería se ha convertido en un conocimiento de las relaciones entre teoría, práctica e investigación, sus interrelaciones complementarias han fomentado el desarrollo de un nuevo conocimiento sobre la práctica, pues la teoría se utiliza para guiar la práctica y las innovaciones en la práctica conducen a una nueva teoría intermedia. De forma análoga, las enfermeras científicas han obtenido nuevos conocimientos de las relaciones entre teoría e investigación, porque los informes de estudios cuantitativos incluyen descripciones explícitas de sus marcos y las investigadoras cualitativas interpretan sus resultados en marcos de enfermería con el cuidado como centro de investigación. La naturaleza complementaria de estas relaciones está promoviendo una nueva etapa de crecimiento de la ciencia de la enfermería desde la propia significación de su objeto social.2
La enfermería viene utilizando la TFD como un método para el desarrollo de disertaciones y tesis hace más de 20 años. En un estudio brasileño sobre la aplicación de la TFD en las investigaciones enfermeras, se encontró que fueron identificadas en 50,81 % de las disertaciones realizadas y con respecto a las tesis se empleó en 49,19 %, en los programas de posgrado en enfermería de la Universidad de São Paulo, de la Universidad Federal de Santa Catarina y de la Universidad Federal de São Paulo.4
Se constata en el propio estudio que, a partir del año 2004, pasaron a ser utilizados otros referenciales teóricos asociados a la TFD. Esta asociación incrementó la elaboración de las teorías que pudieron comunicarse con otras facetas del fenómeno de estudio, ampliando sus posibilidades de evolución.4 De esta forma, la combinación de más de un referencial teórico en la construcción de estudios fundamentados en los datos ha reforzado las teorías emergentes.
Aplicación de la TFD como alternativa de investigación en la enfermería cubana
La destreza sobre el uso y la aplicabilidad de la TFD, como el resto de los métodos de investigación, se adquiere con la experiencia. Por ello, los investigadores deben familiarizarse para comprender como pueden ser revisadas, adaptadas y usadas a sus nuevas formas o variaciones.
Al posibilitar la TFD la comprensión de la vivencia de los profesionales de enfermería en el contexto de actuación, es posible, por medio de los análisis, el entendimiento frente a los desafíos de su práctica cotidiana, al revelar los significados presentes en esa vivencia, a despecho de lo que sienten, perciben, definen, actúan e interpretan a diario.
En la búsqueda bibliográfica realizada se encontraron 23 trabajos, de ellos, 19 abordaban la enfermería y la TFD. Los temas centrales de estos artículos fueron la TDF como un abordaje de la investigación interpretativa, la humanización del cuidado, la construcción de sistemas de cuidados, la interpretación de modelos y teorías y la aplicabilidad de la TFD en enfermería. Ningún artículo encontrado fue de autoría cubana. (1,15,16,17
La búsqueda incluyó, además, un análisis de las tesis doctorales y de maestría inherentes a la formación posgraduada de la especialidad de Enfermería en Cuba y, solo en dos tesis doctorales del año 2017, fue empleada la TFD como método de investigación, ambas con el diseño de modelos conceptuales.18,19 Se encontró, además, que son empleados métodos de investigación cuantitativos y cualitativos, con mayor predominio del paradigma cuantitativo. Sin embargo, a pesar de que existen diversos estudios de corte cualitativo en la investigación de la enfermería cubana, no todos se orientan especialmente a la generación de teorías a partir de los datos obtenidos.
Correspondiente a lo mencionado en el inicio del artículo, el enfoque metodológico de la TFD aplicada a la investigación enfermera, no obedece a una serie de procedimientos establecidos a priori. Se trata de llevar a cabo una secuencia de reflexión crítica que permita al investigador relacionar temas de forma creativa, responder a la realidad observada en un proceso investigativo sometido a constantes cambios, al suponer un cronograma de trabajo en el cual el investigador debe aparecer sumergido en cada una de sus etapas.
Las investigaciones con el empleo de la TFD pueden ayudar a la comprensión del profesional de enfermería sobre el contexto en que actúa, a fin de percibir cuáles son las influencias desde su desempeño profesional. Se presupone que abarque un sistema de significados, incorporados al quehacer en su conjunto, al producir algún tipo de identidad compartida, orientar las acciones sociales y considerar el contexto y la realidad social de la profesión.20,21
Por la relevancia de las reflexiones que aporta la TFD, se sostiene la pertinencia del desafío de aprender la forma en cómo las personas viven sus experiencias, lo que sienten, piensan, interactúan y, especialmente, en los más variados contextos que conlleva al cuidado enfermero con seres humanos.21 La enfermería, mientras administra y ordena su proceso de trabajo y estrategias, investiga nuevas alternativas de comprensión frente a las demandas actuales.23 Hoy, trata de descubrir la conquista de nuevos horizontes al lograr la constante adquisición de conocimientos en el área de investigación para la consiguiente garantía de calidad del servicio brindado.
Este trabajo no pretende saturar el tema antes de su discusión y análisis, sino, pretende socializarlo y valorarlo en la comunidad científica de la enfermería cubana a fin de que posibilite una consulta para todos aquellos profesionales que desean adentrarse en este método, con el propósito de comprender el cuidado de enfermería desde la propia esencia de la relación que se establece entre el ser humano paciente y enfermero(a).
Se considera que la enfermería cubana, al utilizar esta metodología, puede generar teorías que partan de la realidad y de la práctica de la profesión, de la interacción entre sí y con los demás seres humanos. Por tratarse de una realidad específica, se espera colaborar de alguna manera para el enriquecimiento del conocimiento ya existente en el área. Así, la enfermería encontraría su realización profesional en la fundamentación teórica sostenida en la reflexión y en las experiencias de vida.
Se destaca que esta metodología puede ser utilizada en cualquier área de la enfermería al posibilitar la construcción del conocimiento desde la realidad que, en muchas ocasiones, es poco explorada. Busca comprender las cuestiones que están escondidas por medio de la comprensión del significado que las personas atribuyen a sus propias acciones e interacciones.
CONCLUSIONES
El empleo de la TFD, principalmente en investigaciones cualitativas desarrolladas por la enfermería cubana es poco abordado; su empleo conduciría al fortalecimiento del significado de los fenómenos relacionados al cuidado profesional, al permitir el desarrollo de los constructos teóricos a partir del análisis de los discursos de los actores sociales en las disímiles áreas de actuación de la enfermería. El resultado estaría enmarcado en la visión integral del significado del cuidado profesional de enfermería desde la perspectiva bilateral que se establece en la relación ser humano/profesional de enfermería.
