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Introducción
En enfermería, existen modelos y teorías que se han construido a lo largo de la historia con la finalidad de explicar fenómenos a los cuales se enfrenta enfermería en el desarrollo de su práctica, el confort ha sido uno de los temas de investigación, si bien puede entenderse de muchas maneras se debe tener en cuenta como una experiencia individual que engloba aspectos tanto físicos y psicológicos.1)
Las intervenciones asociadas al confort son realizadas en su mayoría con el fin de aliviar o generar satisfacción en el contexto físico del paciente; sin embargo, existen también otras prácticas de confort asociadas al campo psicoespiritual, social y ambiental.2) Dichas intervenciones se deben analizar teniendo en cuenta la multitud de escenarios y los diferentes contextos en los que enfermería desarrolla sus labores. Una de las descripciones en relación con las actividades de confort indica que pueden desarrollarse de manera directa o indirecta; el tocar, hablar o escuchar son medidas a utilizar al momento de realizar procedimientos que pueden llegar a ser dolorosos, la manipulación del entorno del paciente como la temperatura, el ruido y la luz son otros métodos que brindan confort y apoyan las actividades de cuidado de los pacientes.1
El confort se asocia como una actividad y un resultado en el actuar propio de enfermería, a pesar de ello no existe una generalidad en cuanto a las intervenciones y atributos asociados a este concepto, se han descrito definiciones, teorías y herramientas que permiten medir y realizar actividades a favor de lo que se considera confort en cada escenario, la revisión bibliografía da cuenta de la variedad de contextos sin que se logre evidenciar de manera general las características asociadas al concepto.
A lo largo de la historia, en las diversas investigaciones de confort, el enfoque primario que se ha utilizado en enfermería ha sido en relación con el ámbito físico y corporal del paciente. En varios estudios, el dolor y otros síntomas se vinculan con el impacto general de la enfermedad, así como el uso de estrategias farmacológicas y alternativas para el alivio de molestias físicas y emocionales.3) El dolor y su relación con el confort es considerado como una experiencia individual, que a su vez puede ser estudiada como una característica heredada de la cultura.4) De esta forma, es necesario generar una síntesis del conocimiento para estructurar un concepto de confort, que direccione la práctica de enfermería en la atención hospitalaria asistencial en servicios de alta complejidad como urgencias, donde no se ha sido medido el fenómeno de manera rigurosa. El objetivo de esta revisión fue identificar los atributos del concepto confort entendido por enfermería en los diferentes escenarios de cuidado.
Métodos
Se desarrolló una revisión integrativa, lo que permite identificar vacíos en el conocimiento y la necesidad de realizar futuras investigaciones en el tema. Se desarrolló con las etapas propuestas por Ganong:5)
1. Identificación del tema: el confort entendido como un componente del cuidado propio de enfermería en los diferentes escenarios clínicos en los cuales se brinda la atención, especificado en la siguiente pregunta orientadora: ¿Cuáles son los atributos asociados al confort en enfermería en las áreas asistenciales?
2. Establecimiento de criterios de inclusión y exclusión de estudios/ muestreo o búsqueda en la literatura. Los criterios de inclusión fueron: artículos originales y de revisión, publicados en los últimos 10 años (2009-2019) para obtener la información más reciente sobre el fenómeno, artículos en idioma inglés, portugués o español, con disponibilidad del texto completo.
La estrategia de búsqueda incluyó los términos “comfort”, “nursing” y “patient” y el operador booleano AND, en las bases de datos Scopus, Google Académico, Biblioteca Virtual de Salud (BVS), Elton Bryson Stephens Company host (EBSCOhost), Cochrane, Ovid y Medline. Se excluyeron artículos cuya población de estudio fue pediátrica, y que no se encontraba en institución prestadora de servicios en salud de urgencias y hospitalización, como hogares geriátricos, hospitalización en casa o centros de atención ambulatoria; así como artículos que no relacionaron en sus resultados atributos o características asociadas al confort. Se tuvo en cuenta artículos de metodología cuantitativa y cualitativa.
3. Definición de la información a extraer de los estudios seleccionados/ categorización de los estudios, posterior a la búsqueda realizada, se creó el primer banco de datos relacionando los artículos encontrados en cada uno de los buscadores y los filtros utilizados para cada base de datos consultada y se creó el diagrama prisma de la búsqueda como se muestra en la figura 1.
4. Evaluación de los estudios incluidos en la revisión integrativa, análisis crítico de los estudios y evaluación de estudios incluidos. Para el análisis y lectura crítica de artículos se emplearon las plantillas del Critical Appraisal Skills Programme en español (Caspe) para los diseños disponibles (experimentales, revisiones y cualitativos) y para los demás diseños se aplicaron las listas de chequeo del Joanna Briggs Institute (JBI), los resultados están expuestos en el Cuadro 1, y se excluyeron artículos con resultado de esta evaluación menor de 8/10 para Caspe y menor de 7/8 para JBI.
5. Interpretación de los resultados. Para esta etapa se tuvo en cuenta la literatura existente sobre el tema.
Desarrollo
A continuación, se describen los hallazgos encontrados en los artículos incluidos, con relación al objetivo de estudio, y su discusión con la literatura. Las características generales de los estudios incluidos se presentan en el Cuadro 1. Fue notable que 14 (87,50 %) artículos estaban en idioma inglés, el restante en portugués. Sus principales países de procedencia fueron: 6 (37,50 %) de países de Europa, 3 (18,75 %) de Asia, 3 (18,75 %) de Estados Unidos, 2 (12,50 %) de Brasil y 1 (6,25 %) de Australia. El diseño metodológico fue prioritario descriptivo en 5 (31,25 %) artículos, observacionales transversales en 2 (12,50 %) artículos, de intervención en 2 (12,50 %) artículos, psicométrico en 1 (6,25 %) artículo, revisiones en 2 (12,50 %) artículos y cualitativos en 4 (25,00 %) artículos. Los tamaños de muestra variaron entre 1 y 16 pacientes en estudios cualitativos, entre 22 y 374 en cuantitativos y las revisiones entre 11 y 62 artículos.
Cuadro 1 Características generales y evaluación de los estudios incluidos en la revisión
| Nº | Titulo | Autores | Año | País | Idioma | Tipo de estudio | Muestra | Evaluación (CASPE -/10) (JBI CAT -/8 ) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Family needs of critically ill patients in the emergency department. |
|
2017 | Taiwán | Inglés | Prospectivo transversal | 150 familiares y 150 enfermeras | 8/8 |
| 2 | Patients with acute abdominal pain describe their experiences of fundamental care across the acute care episode: a multi-stage qualitative case study. |
|
2016 | Suiza | Inglés | Estudio de caso cualitativo | 5 pacientes | 9/10 |
| 3 | Effect evaluation of a heated ambulance mattress-prototype on thermal comfort and patients’ temperatures in prehospital emergency care - an intervention study. |
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2015 | Suiza | Inglés | Intervención | 60 pacientes | 9/10 |
| 4 | A practical application of Katharine Kolkaba's comfort theory to cardiac patients. |
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2014 | EE.UU | Inglés | Descripción conceptual | 2 pacientes | 7/8 |
| 5 | Comfort and Hope in the Preanesthesia Stage in Patients Undergoing Surgery. |
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2014 | Irán | Inglés | Descriptivo transversal | 191 | 8/8 |
| 6 | Variables of Individual Difference and the Experience of Touch in Nursing. |
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2017 | Italia | Inglés | Descriptivo | 198 enfermeras | 8/8 |
| 7 | Comfort as a basic need in hospitalized patients in Iran: a hermeneutic phenomenology study. |
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2009 | Irán | Inglés | Fenomenológico hermenéutico | 16 pacientes | 10/10 |
| 8 | Puerperal Care In The Light Of The Comfort Theory: Glimpsing The Transcendence Of The Mother Being. | Mesquita y otros13 | 2017 | Brasil | Inglés | Descriptivo | 1 paciente | 7/8 |
| 9 | Evolutionary Analysis of the Concept of Comfort. |
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2017 | Portugal | Inglés | Revisión | 59 estudios | 10/10 |
| 10 | Patient Evaluation of Emotional Comfort Experienced (PEECE): developing and testing a measurement instrument. |
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2016 | Australia | Inglés | Desarrollo de instrumento | 374 pacientes | 8/8 |
| 11 | Intervenções Promotoras Do Sono E Do Conforto No Doente Em Situação Crítica |
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2016 | Portugal | Portugués | Revisión - tesis | 11 artículos | 7/8 |
| 12 | Necessidades de conforto de pacientes atendidos no serviço de urgência e emergência: implicações para enfermagem |
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2019 | Brasil | Portugués | Cualitativo exploratorio | 85 pacientes | 9/10 |
| 13 | An Evaluation of Patient Comfort during acute psychiatric hospitalization |
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2015 | EE. UU | Inglés | Estudio piloto descriptivo | 37 pacientes | 9/10 |
| 14 | Patients' experiences of cold exposure during ambulance care. |
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2013 | Suecia | Inglés | Estudio observacional | 62 pacientes | 8/8 |
| 15 | Identifying the Factors Affecting Comfort and the Comfort Levels of Patients Hospitalized in the Coronary Care Unit |
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2018 | Turquía | Inglés | Descriptivo | 119 pacientes | 8/8 |
| 16 | A Comparison of Still Point Induction to Massage Therapy in Reducing Pain and Increasing Comfort in Chronic Pain |
|
2014 | EE. UU | Inglés | Intervención | 22 participantes | 8/10 |
| Abreviaturas: Caspe: Critical Appraisal Skills Programme en español; JBI: Joanna Briggs Institute; CAT: Critical appraisal Tools. | ||||||||
El análisis permitió identificar los principales temas relacionados con el concepto y los atributos del concepto confort, presentes en la literatura analizada (Cuadro 2).
Alivio físico-dolor
Los artículos incluidos en la presente revisión evidenciaron que la experiencia física de confort se traduce también en la percepción del dolor, ya que el confort no puede ser evaluado en un solo contexto clínico, dada la multitud de intervenciones en algunos casos invasivas, la sensación y síntomas desagradables debe ser aliviada bajo la aplicación de analgésicos y en casos como áreas de cirugía la adecuada recuperación posquirúrgica.7 De acuerdo a la gravedad y la enfermedad a tratar, también se pueden aplicar medidas de confort, tal es el caso que se ha utilizado la teoría de la enfermera Kolkaba para evaluar y generar intervenciones de confort relacionadas con el manejo del dolor en pacientes coronarios.9 Para algunas enfermeras es importante no solo las intervenciones rutinarias, sino también poder tener contacto con el paciente, este acercamiento denominado “touch” es reconocido como una práctica importante, sin embargo, no ha sido establecido como una estrategia terapéutica protocolizada, aun así, las enfermeras podrían sentirse preocupadas por brindar estrategias de confort táctil.11
El confort puede tomar contextos y aplicaciones variables, en otros estudios que relacionan el alivio físico con el confort se encuentra un estudio cualitativo que asocia el confort a escenarios como la maternidad.13 También se encuentran estudios tan variables que toman como referente escenarios de urgencias donde acuden pacientes de diferentes edades con diferentes entidades patológicas; es necesario evaluar la interacción con otros pacientes y las intervenciones del personal de salud como entidades que alteran las necesidades de confort; ya que el dolor es una de las condiciones que llevan a la consulta en los servicios de urgencias.17 El alivio del dolor realizado por enfermería ha resultado en la utilidad de terapias físicas no convencionales y alternativas paras u manejo, se han descrito el uso de musicoterapia y masajes.21
Este aspecto es congruente con la literatura, ya que en otro estudio se reconoció el confort como una necesidad central en enfermos en cuidado paliativo, lo cual conlleva un proceso de acciones reconfortantes como el masaje.2
Estos hallazgos se analizaron y corroboraron frente a la literatura existente, lo que permitió encontrar que resultados similares fueron expuestos en un estudio realizado en Egipto, donde algunas enfermeras del servicio de cuidado crítico manifestaron que, en ocasiones, realizaban intervenciones no farmacológicas para aliviar el dolor, como medida de confort, sin embargo, esto solo era realizado por pocas enfermeras.22 Por otro lado, un estudio en Turquía demostró que escuchar música durante el tratamiento de quimioterapia reducía síntomas asociados al tratamiento quimioterapéutico como dolor, ansiedad y depresión, entre otros, e incrementaba el confort general, físico, psicoespiritual y sociocultural, con adecuada significancia estadística.23 Al igual, un estudio en China, en 2019, confirmó que el dolor contribuye a los niveles de disconfort general.24
Soporte social
Los artículos de revisión mostraron el tema soporte social como parte del confort, dentro de este, el atributo de acompañamiento de la familia surge desde la consideración de que la estancia en una institución de salud es generada por una condición que afecta la salud en los individuos, reconociéndose la importancia de la cercanía con la familia o una persona allegada como una manera de brindar confort. La comunicación con los miembros de la familia puede llegar a ser una necesidad a satisfacer incluso por encima del alivio físico o la condición principal por la cual se ingresó en un centro hospitalario. Para el personal de salud la prioridad se encuentra en estabilizar signos vitales, ejemplo es el caso de pacientes con enfermedades coronarias.10 de forma que se abordan de manera secundaria la ansiedad generada al paciente en los procedimientos y con menor importancia la que presentan los familiares.6,14
Las instituciones y los profesionales de la salud tienen dificultades para facilitar este tipo de apoyo, los pacientes llegan a presentar sentimientos de soledad, sufrimiento e incomodidad en la atención.12 En mujeres el proceso de maternidad ha requerido permitir un mayor acercamiento con la familia, que se traduce en mayores niveles de comodidad.13
El acercamiento y el apoyo social en áreas como cuidado intensivo, cuidados coronarios y urgencias llegan a ser más restrictivas dadas las condiciones asociadas a este tipo de servicios, el uso de sedantes y la consecuente alteración del estado de conciencia no permiten comprender y asimilar la percepción de visitas cortas, por tal motivo se facilita en algunos casos el uso de dispositivos móviles como métodos de cercanía y apoyo social, que aumentan el confort en contraparte que generar mayores posibilidades de ruido en los entornos.16,20,25
Este tema de soporte social, con su atributo central de acompañamiento de la familia, es también resaltado en otras investigaciones, como la realizada en una Unidad de Cuidados Intensivos de Taiwan, donde encuestaron a los familiares de los pacientes críticos, quienes resaltaron la importancia de la comunicación y de su participación como parte del confort organizacional.26 Asimismo, una revisión realizada en 2017 encontró que desde las perspectivas de los pacientes y del personal de salud en distintas áreas de hospitalización y urgencias, la presencia de la familia es un factor que favorece el confort, ya que este es multidimensional, y favorece un sentimiento positivo y fortalecido para enfrentar los desafíos de la enfermedad.3
Relaciones con el personal de salud
Las relaciones que se generan con los diferentes miembros del equipo de salud llegan a influir de manera positiva o negativa el confort de los usuarios, la actitud al momento de brindar atención afecta la satisfacción con la atención, así como la participación de la familia con el cuidado del paciente, en el caso de enfermería las experiencias del sujeto de cuidado y su familia permiten evaluar, explicar y justificar malos cuidados de enfermería.6,7,10 Este aspecto está lleno de subjetividades, debido a que la experiencia de confort es individual y en algunas ocasiones la prestación de intervenciones asociadas a confort están limitadas por el uso de protocolos y orientaciones teóricas que en la vida real no llevan a un contacto con los pacientes.13
Debido a los diferentes contextos de atención en salud a nivel mundial, también es de considerarse la sobrecarga laboral, los horarios y otras condiciones asociadas a la atención que los pacientes perciben como deshumanización.17 La comunicación con el personal de salud y la información de los procedimientos afectan positivamente al paciente.20
Asimismo, estos hallazgos se confirman frente a la literatura, ya que un estudio de Estados Unidos encuentran que la comunicación es un factor que impacta el confort, de manera que insta a que se creen condiciones para que los pacientes se sientan cómodos al hablar, lo cual puede brindar una mejor experiencia del paciente.20 Por otra parte, un estudio en Corea del Sur, confirmó los resultados de esta revisión, sobre la importancia de la interacción del personal de salud con los pacientes para el logro del confort, ya que en su investigación específica con el personal médico y los pacientes, encontraron que los médicos de urgencias se enfocan en la incomodidad física y la enfermedad sin empatía, pero los pacientes esperan consuelo psicológico y tranquilidad; además, comprenden poco la información suministrada por el médico.27
Mobiliario y ambiente
En esta categoría se tienen en cuenta factores que influyen en el confort de las personas sin que sean aspectos que participen de manera directa, el entorno de atención que incluye la limpieza, el olor, la iluminación, temperatura y ruido como elementos que promueven independencia y seguridad.7 Estas características y la experiencia que pueden brindar de confort varían en cada institución, aún más si tenemos en cuenta las necesidades de cada persona, las prioridades y facilidades con que percibe su entorno.8
Las características propias del entorno pueden llegar a generar expectativas de atención y por tanto dificultades en la consecución de confort, la interacción con otros pacientes en un mismo entorno también conlleva a alteraciones en las intervenciones asociadas a confort.12,17,20
Los escenarios extramurales también tienen un punto a evaluar sobre este aspecto, en especial la atención que se brinda en países con condiciones climáticas extremas, se describe el transporte en ambulancia y la temperatura como fuentes que alteran el confort.19
Estos hallazgos frente a los resultados de otros investigadores confirman que la adecuación del ambiente favorece el confort, similar a lo evidenciado en un estudio en Estados Unidos, donde a través de una intervención en el departamento de urgencias para adultos mayores, aportaron un carro equipado con elementos como mantas tibias, pasabocas, material didáctico para pintura, escritura y lectura, el cual mejoró la percepción de comodidad del paciente, su experiencia general y la independencia, incluso 88 % manifestó que con solo saber que los artículos estaban disponibles se sentían más cómodos. También interrogaron al personal de salud, médicos y enfermeras y ellos indicaron que los elementos del carro mejoraron la satisfacción del paciente, aumentaron la capacidad para cuidar con compasión y aumentaron la orientación del paciente.23) Estos resultados destacan que la implementación de medidas que transformen el ambiente tiene un gran impacto en la percepción de comodidad de los pacientes, lo que también se reflejará a sus familiares e incluso el equipo de salud.
Al contrastar estos resultados sobre la adaptación del ambiente para mejorar el confort con otros estudios dispuestos en la literatura, se encontró un artículo que describe la estrategia tiempo tranquilo o tiempo de silencio, para reducir los estímulos nocivos y crear espacios de privacidad e interacciones de apoyo. Esta intervención surgió desde la teoría del confort de Kolkaba. Esta estrategia puede aumentar la satisfacción de los pacientes y sus familias en servicios de cuidado agudo, como urgencias.9 Esta estrategia complementa las adecuaciones que pueden realizarse al ambiente para favorecer el confort.
Descanso y sueño
El descanso es un factor que se considera propio a ser dispuesto en las instituciones de salud, por tanto, se debe propender por facilitar la recuperación del estado óptimo de salud, es por tanto el sueño uno de los factores determinantes del confort; la falta de sueño y la ansiedad pueden desencadenar reacciones fisiológicas negativas que van en contravía de la recuperación de los pacientes.9
En las Unidades de Cuidado Intensivo, por ser entornos de alta demanda de personal de salud, priman las variables fisiológicas sobre las psicologías, en las que se incluye el reposo y el sueño, dentro de las cuales aun cuando el paciente se encuentra bajo efectos sedativos las diferentes intervenciones del equipo de salud producen factores disruptivos del sueño.16,20
De la misma forma, la evidencia muestra que el sueño hace parte de las necesidades básicas que son atendidas desde la higiene de paciente, y esta higiene como una intervención de enfermería que busca proporcionar bienestar y comodidad, para lo cual se debe favorecer la independencia del paciente, su intimidad, que exprese sus necesidades e involucrarle en el autocuidado, logrando así su comodidad, seguridad, bienestar y dignidad.28,29
Salud mental
Un aspecto poco estudiado pero que se ha incluido en las teorías de confort de enfermería como Kolkaba es el aspecto psicológico, sentimientos como ansiedad o miedo previo a la realización de procedimientos invasivos pueden ser intervenidos por enfermería10 en diferentes escenarios como pueden llegar a ser las salas de parto y maternidad.13 Al ser un aspecto difícil de intervenir, se han adecuado escalas de valoración, con el fin de establecer el confort emocional relacionado con diferentes intervenciones cuya finalidad es dar un mayor uso a los principios de psicología en la asistencia sanitaria.15
Escenarios de atención hospitalaria concurridos o con alta demanda de pacientes de alta gravedad pueden generar impacto en las personas que se encuentren recibiendo atención, debido a la sensación de impotencia, riesgo de muerte o temor de correr con el mismo desenlace.17
La atención que se brinda en atención de pacientes con enfermedades psiquiátricas es también un punto a considerar. Las enfermeras deben realizar actividades amenas que permitan a los pacientes relajarse y proporcionar comodidad.18
El alcance de esta revisión llegó hasta la síntesis del conocimiento teórico presente en la literatura investigativa, sobre el concepto de confort, identificó los temas y atributos que impactan la práctica de enfermería y que, por tanto, fortalecen el desarrollo de la disciplina y la ciencia de enfermería. Así, las implicaciones para enfermería con los resultados y discusión de este estudio, se enfocan hacia la estructuración conceptual del confort a partir de la evidencia empírica, presenta temas y atributos operativos que favorecen a enfermería para que brinde cuidados humanizados y hacia el confort del paciente atendido en urgencias y hospitalizado.
Fue una limitante para este estudio, el no contar con acceso a más artículos que no estuviesen disponibles en su totalidad, ya que pudo perderse información sobre el fenómeno de interés.
Conclusiones
El confort incluye la realidad física, social, psíquica y ambiental de la persona, debido a que está ligado al alivio de síntomas físicos, principalmente del dolor, a la oportunidad de contar con soporte social facilitador, al mantenimiento de una relación cercana con el personal de salud, a la adecuación del ambiente, a la promoción del sueño y descanso, y al alivio de alteraciones mentales que afecten la salud completa de la persona.
El confort está determinado por atributos que se enmarcan en las acciones de la familia, de enfermería y del personal de salud en general, hacia el mantenimiento del bienestar y la recuperación de la condición del paciente. En especial, las acciones de la familia para favorecer el confort son el acompañamiento y cercanía durante la estancia.
Las acciones de enfermería y del resto del personal de salud están centradas en mejorar la sintomatología del paciente, con intervención farmacológica en síntomas como el dolor, y no farmacológica a través del contacto físico como un toque de manos que alivia. También con el acompañamiento y suministro de información sobre la condición del paciente, con suministro de elementos secundarios a la atención que favorezcan la recuperación, como entornos que promuevan el reposo, descanso y sueño, que mantengan la salud mental.
Aún existen vacíos de conocimiento relacionados con intervenciones de confort que no sean asociadas solo al campo físico y se requieren más investigaciones en Latinoamérica, ya que aun cuando se logró determinar categorías podrían llegar a ignorarse contextos relacionados con la atención en salud que se provee en estas áreas.
