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Introducción
En la historia, el duelo se fundaba en la necesidad de deshacer cualquier relación con la persona fallecida, pues alguna conexión existente era patologizada. Desde esta idea, aparecieron formas explicativas del duelo por etapas o tareas. Sin embargo, han surgido limitaciones que han replanteado su entendimiento de una manera más humana y social.1
A este respecto, la perspectiva de continuidad de vínculos (CV) considera que la relación existente entre el doliente y la persona fallecida forma parte natural del duelo, perdurable a través del tiempo en constante transformación y trascendencia.2,3 El concepto de CV se introduce de manera influyente en la comunidad científica, lo que provoca que se explore el fenómeno para asimilar la propuesta.4 Ante esto, aparecieron preguntas sobre la CV en cuanto a expresiones, función en el duelo, efecto en dolientes con diferentes características sociodemográficas y ante diferente tipos de muerte, entre otras.5
Se piensa que en tanto el doliente no niegue sus actitudes hacia la persona fallecida, aún las utilice como elementos que le permitan construir significados de la nueva realidad sin la persona fallecida, la CV tendría un rumbo adaptativo. En ese marco, las expresiones de CV se describen como un esfuerzo que realiza el doliente por recuperar la proximidad con la persona fallecida, cuya finalidad es la reorganización de la conexión existente en la relación.6
Así pues, se hace una propuesta de las expresiones de CV en la que se distinguen las internas y las externas. Este punto de vista bidimensional ha sido tomado en cuenta para el desarrollo de diferentes investigaciones que han medido el impacto de manifestaciones de CV en duelo complicado, depresión, crecimiento postraumático,7,8,9 o develado funciones adecuadas e inadecuadas de CV en el ajuste del duelo;10,11,12 aunado a la construcción, validación y adaptación de la Escala de Continuidad de Vínculos (ECoVin).6,13,14
No obstante, se cuestiona diferenciar expresiones internas de las externas bajo el fundamento de que la CV es una experiencia de naturaleza más compleja, que va más allá de un dualismo, en la que se confabula la historia de vida de cada quien con todas sus dimensiones.15 Se menciona que la dicotomía de CV es tentativa, lo que permitiría la inferencia de que podrían existir otras conceptualizaciones.16
Se clarifica que no se menosprecia esta categorización, solo se abre la puerta en dirección a la investigación de otras definiciones, pensamientos o comportamientos de CV que se hayan demostrado o fundamentado en recomendaciones realizadas en otros estudios, menester de una exploración más amplia de la cosmovisión del tema.11,12,17,18
Como consecuencia, la Enfermería de Salud Mental (ESM) se beneficiaría al proveer sus procesos de cuidado de otras realidades sobre el duelo como CV, lo que permitiría acercarse desde la interacción y anticipación al afrontamiento de necesidades ante el sufrimiento que provoca una pérdida.17 Además, habría aprovechamiento de otras disciplinas en el abordaje del duelo de manera más abierta, sin prejuicios y centrado en la persona.20,21
Debido a lo anterior, este trabajo tuvo como objetivo identificar expresiones de continuidad de vínculos en personas que experimentan duelo por la muerte de un ser querido.
Métodos
Se realizó una revisión integrativa acerca de expresiones de CV con la intención de profundizar en este fenómeno al cotejar diferentes estudios.22 Este tipo de revisión favoreció la integración de una mirada subjetiva de CV, por medio de un proceso interactivo que proporcionó una visión general del tema. Se siguieron 5 etapas: 1. identificación del problema, 2. búsqueda de literatura, 3. evaluación de la información, 4. análisis de la información, 5. presentación.23
Se utilizó la estrategia PICo (población, fenómeno, contexto):22 P-personas en duelo, I-expresiones de CV, C-muerte de un ser querido; para el planteamiento de la pregunta de investigación: ¿cuáles son expresiones de CV en personas que experimentan duelo por la muerte de un ser querido? Este problema se formuló basado en la argumentación sobre tipos y roles de expresiones de CV evidenciados en la investigación disponible donde se han discutido sus implicaciones en el ajuste del duelo.7,15,24
Criterios de inclusión: Estudios primarios publicados en revistas científicas de acceso abierto y texto completo, idioma español, inglés, portugués, espacio temporal de 1997 a 2021. Se consideró este intervalo de tiempo sobre la base de la introducción del concepto de CV4) que le dio un (re)impulso al estudio del duelo desde esta perspectiva.
Criterios de exclusión: Información contenida en revisiones, libros, tesis, editoriales u opiniones, estudios sobre CV que no estuviesen relacionados a la muerte de una persona. No se consideraron criterios referentes a diferenciación de género o situaciones que mediaron el duelo.
En función de la pregunta de investigación y los criterios de elegibilidad, dos investigadores implementaron estrategias de búsqueda de manera independiente en bases de datos bibliográficas durante el primer trimestre de 2022. La búsqueda se realizó con palabras clave (vocabulario controlado) de Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y Medical Subject Headings (MeSH), y términos clave (vocabulario no controlado). Dichas palabras se conectaron por operadores booleanos para crear algoritmos de búsqueda con diferentes combinaciones (tabla 1). El Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Statement 2020 (PRISMA Statement 2020)25 se utilizó como contribución en esta etapa. Para mejorar organización, selección y eliminación de duplicados se empleó el gestor de referencias Mendeley.26
Tres investigadores evaluaron la calidad y pertinencia de cada documento con respecto al tema, removiéndose aquellos que no cumplieran con las características determinadas. Se guio con las herramientas de evaluación crítica de JBI,27 que contienen una lista de preguntas para cada tipo de estudio con opciones de respuesta: sí; no; no aplica. Los niveles de evidencia se establecieron con base a una jerarquía desde el nivel I, revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios hasta el nivel VII y opiniones de expertos.28
El análisis de la información consistió en ordenamiento, codificación, categorización y resumen de los datos sobre el problema de investigación. En cada artículo, los datos fueron reducidos y agrupados conforme tipo de metodología. Se diseñó una matriz para sustraer la información referente a: año, país, personas autores, área de conocimiento, revista científica, objetivo/problema, diseño, participantes, técnicas/instrumentos de recolección de datos y resultados principales.
En un proceso iterativo de lectura, según el método comparativo constante, cuatro investigadores realizaron comparaciones entre las agrupaciones para identificar diversos patrones. Dichos patrones y sus relaciones se describieron para verificarlos con su fuente original, así garantizar exactitud. De esto surge la síntesis de categoría y subcategorías que fueron organizadas para su presentación según definiciones, temas y ejemplos.
El estudio se rigió por las buenas prácticas que se siguen en la investigación secundaria.28 En todo momento se respetó la autoría de las publicaciones que se incluyeron.
Desarrollo
Se identificaron 303 documentos, baremados al analizar título, resumen y aplicar criterios de elegibilidad, en consecuencia, se incluyen 28 artículos (figura).
El 32 % (n = 9) fue desarrollado en Estados Unidos, seguido por Reino Unido (20 %, n = 6) y Países Bajos (18 %, n = 5). Coinciden en frecuencias España y Finlandia (7 %, n = 2); Alemania, Australia, Austria y Taiwán (4 %, n = 1). 93 % (n = 26) está en inglés y 7 % (n = 2) en español, ninguno en portugués. En el cuadro 1 se observan otras características de los estudios.
Cuadro 1 Características de los estudios incluidos
| 1 | PubMed |
|
Comparison of Continuing Bonds Reported by Parents and Siblings After a Child's Death from Cancer. | Examinar cómo padres y hermanos(as) experiencian CV con niños(as) que murieron de cáncer. | Análisis secundario. | VI |
| 2 | SciELO |
|
Continuidad de vínculos y espiritualidad en padres que perdieron hijos. | Explorar cómo la CV con los hijos fallecidos configura en los padres la elaboración de significados. | Fenomenológico. | VI |
| 3 |
|
Benito… a propósito de Josué. Un estudio fenomenológico del duelo por la muerte de un hijo. | Analizar textos y conversaciones compartidas por un padre en duelo por la muerte de un hijo. | Narrativo. | VI | |
| 4 | Science Direct |
|
Diamond Island bridge is falling down: Cultural deathscapes of grief, funeral ceremonies, and continuing bonds after a disaster in Cambodia II: The first months. | ¿Cómo creencias, rituales, ceremonias ayudaron a personas a lidiar con el duelo? | Etnográfico. | VI |
| 5 | Scopus |
|
A qualitative examination of continuing bonds through spiritual experiences in individuals bereaved by Suicide. | Examinar la CV a través de experiencias espirituales de personas en duelo por suicidio. | Cualitativo. | VI |
| 6 |
|
Transforming bonds: ritualising post-mortem relationships in the Netherlands. | Explorar la transformación de vínculos entre dolientes y sus difuntos. | Cualitativo. | VI | |
| 7 |
|
Revisiting the Continuing Bonds Theory: The Cultural Uniqueness of the Bei Dao Phenomenon in Taiwanese Widows/Widowers. | Entender el |
Fenomenológico. | VI | |
| 8 |
|
A Matter of Life and Death: Understanding Continuing Bonds and Post-traumatic Growth When Young Adults Experience the Loss of a Close Friend. | Examinar narrativas sobre la CV y el crecimiento postraumático frente a la muerte de un amigo. | Cualitativo. | VI | |
| 9 |
|
Meaning making during parent-physician bereavement meetings after a child's death. | Describir diferentes tipos de construcción de significados en padres después de la muerte de un hijo. | Análisis secundario. | VI | |
| 10 |
|
Internalized and Externalized Continuing Bonds in Bereaved Parents: Their Relationship with Grief Intensity and Personal Growth. | Examinar relación entre CV y resultados del duelo en padres que han perdido un hijo. | Correlacional. | IV | |
| 11 |
|
Type of Continuing Bonds Expression and Its Comforting Versus Distressing Nature: Implications for Adjustment Among Bereaved Mothers. | Abordar tipos de CV y su efectividad en la regulación afectiva ante la pérdida de un hijo. | Secuencial. | IV | |
| 12 |
|
Stories Beyond Life and Death. Spiritual Experiences of Continuity and Discontinuity among Parents Who Lose a Child. | ¿Cuál es el rol de experiencias espirituales en la construcción narrativa de la relación cambiante entre padres y su hijo fallecido? | Teoría fundamentada. | VI | |
| 13 |
|
Spiritual Experiences of Continuity and Discontinuity among Parents Who Lose a Child. | Describir respuestas ocupacionales en el duelo. | Teoría fundamentada. | VI | |
| 14 |
|
The relationship between grief adjustment and continuing bonds for parents who have lost a child. | Explorar capacidad de adaptación de padres que han perdido un hijo a partir de CV, ajuste psicológico, reacciones de duelo. | Estudio de caso. | VI | |
| 15 |
|
Continuing Bonds, Risk Factors for Complicated Grief, and Adjustment to Bereavement. | Examinar tipos de CV relacionados a factores de riesgo de duelo complicado y medidas de ajuste relacionadas al duelo. | Correlacional. | IV | |
| 16 |
|
Influences of Religion and Culture on Continuing Bonds in a Sample of British Muslims of Pakistani Origin. | Explorar la naturaleza de CV entre dolientes musulmanes y su pariente fallecido. | Teoría fundamentada. | VI | |
| 17 | Wos |
|
Tied Together by Death - Post-Mortem Forms of Affective Intimacy in LGBTQa People’s Stories of Partner Loss. | ¿De qué manera formas de intimidad afectiva aparecen en narrativas de personas LGTBQa que han perdido su pareja? | Cualitativo. | VI |
| 18 |
|
Unexplained experiences in the context of bereavement - qualitative analysis. | Describir experiencias inexplicables en el contexto del duelo. | Hermenéutico. | VI | |
| 19 |
|
Narratives of experiences of presence in bereavement: sources of comfort, ambivalence and distress. | ¿Cuáles son fuentes de angustia, ambivalencia, consuelo en experiencias de sentido de presencia? | Narrativo. | VI | |
| 20 |
|
The use of digital legacies with people affected by motor neurone disease for continuing bonds: An interpretative phenomenological analysis study. | Investigar opiniones, percepciones, experiencias de legados digitales. | Hermenéutico. | VI | |
| 21 |
|
Finding Closure, Continuing Bonds, and Codentification After the 9/11 Attacks. | Analizar el duelo de dolientes por ataques terroristas y el papel de expertos con las familias de las víctimas. | Cualitativo. | VI | |
| 22 |
|
Continuing bonds with the living: bereaved parents' narratives of their emotional relationship with their children. | ¿Cómo experimentan padres el duelo con la pérdida de un hijo mientras tienen una relación de crianza de otro hijo(a) sobreviviente? | Narrativo. | VI | |
| 23 |
|
I thought they should know... that daddy is not completely gone: A Case Study of Sense-of-Presence Experiences in Bereavement and Family Meaning-Making. | Explorar experiencias, respuestas, conceptualizaciones del sentido de presencia en el duelo. | Estudio de caso. | VI | |
| 24 |
|
Continuing social presence of the dead: exploring suicide bereavement through online memorialization. | Explorar cómo las redes sociales ayudan a comprender nuevas formas de duelo. | Hermenéutico. | VI | |
| 25 |
|
Mourning 2.0-Continuing Bonds Between the Living and the Dead-on Facebook. | Examinar el fenómeno de páginas conmemorativas de Facebook. | Cualitativo. | VI | |
| 26 |
|
Losing a child: finding meaning in bereavement. | Analizar relación entre construcción del significado, duelo complicado y crecimiento postraumático en muerte violenta o inesperada. | Concurrente. | IV | |
| 27 |
|
Continuing bonds in adjustment to bereavement: Impact of abrupt versus gradual separation. | Establecer relación entre una muerte esperada, CV, ajuste al duelo. | Correlacional. | IV | |
| 28 |
|
Continuing bonds and grief: A prospective analysis. | Determinar el efecto de manifestaciones de CV en reacciones de duelo. | Correlacional. | IV |
aLGBTQ = Lesbianas, Gais, Bisexuales, Trans, Queer.
Realizado el análisis por el método comparativo constante, surge una categoría compuesta por 6 subcategorías. La categoría se refiere a la CV y las subcategorías se refieren a sus expresiones: interna, externa, de transferencia, de transformación, experiencias inexplicables o sociales. La síntesis de resultados se presenta en el cuadro 2.
Cuadro 2 Síntesis de expresiones de CV
| Lazos continuos con la persona fallecida | Vínculos existentes entre doliente y persona fallecida que denotan la presencia de una relación continua. Son naturales en el proceso de duelo.4 | Pensamientos y sentimientos sobre la persona fallecida/ expresiones internas. | Expresiones a través de representaciones mentales, es una base que facilita la integración de la pérdida.6 |
Referencia para tomar decisiones. Seguir un modelo. Dar homenaje a un legado. |
Evocación mental de la presencia del fallecido(a) de manera reconfortante; imaginar su punto de vista como guía en la toma de decisiones.5-12,38 |
| Percepciones alteradas de la persona fallecida/ expresiones externas. | Expresiones a través de la percepción errónea de que continúa vivo.6 |
Ilusiones. Alucinaciones. |
Confundir el aspecto físico de otro o sonidos con la voz del fallecido; percibirlo acostado en la cama.5,6,7,8,9,12 | ||
| Imitación de la persona fallecida/ expresiones de transferencia. | Expresiones externas. Representan un mecanismo más concreto y menos elaborado para la integración de la pérdida a la nueva realidad.11,16 | Actuar y pensar de manera que se imite al fallecido en cierto grado. | Cumplir deseos al asumir hábitos, valores y/o intereses, o visitar lugares significativos;5,16 comprometerse con actividades significativas o cercanas al fallecido.34 | ||
| Negociación del estatus de la persona fallecida/ expresiones de transformación. | Expresiones como un proceso de negociación donde el doliente separa, traslada e integra al fallecido a la nueva realidad.24 | Negociar de manera dinámica la ausencia-presencia del fallecido. | Reubicar al fallecido por ejemplo al remodelar la casa; renegociar la relación con él, por ejemplo, al recolocar fotografías en un espacio diferente.24 | ||
| Experiencias paranormales relacionadas a la persona fallecida/ expresiones de experiencias inexplicables. | Expresiones por medio de sensaciones internas, externas o sueños.35 | Manifestaciones físicas, sensoriales o mentales. | Observar el funcionamiento de dispositivos electrónicos de manera misteriosa;35 premoniciones sobre la muerte.33 | ||
| Ritos sobre la muerte de la persona/ expresiones sociales. | Expresiones desde la cultura, religión, espiritualidad;15,20,32) intimidad;2 o búsqueda de significado.29,30 | Rituales. | Renacimiento;31 legados digitales;36 reencarnación,15 páginas conmemorativas en redes sociales;33,37,39,40 espacios afectivos e íntimos;2 narrativas para encontrarle sentido a la muerte.16,17,19,29,33 |
Es apropiado exponer que se identifica una de las amplias gamas de CV en personas que experiencian el duelo. Se sugieren expresiones de naturaleza interna, externa, de transferencia, de transformación, de experiencias inexplicables y sociales que forman parte de las vivencias ante la muerte bajo diferentes circunstancias o contextos.
Es imperativo insistir que la CV es un fenómeno complejo que posee una naturaleza sociocultural que trasciende del nivel personal a los niveles familiares, comunitarios o sociales.4 Por lo cual, conviene agregar que el duelo es una actividad comunicativa verbal y no verbal, interpretativa, que envuelve la construcción de significados y situada en función de un entorno característico, que desafía a dolientes a reedificar el mundo después de la muerte.41
Es probable que la reedificación no sea sencilla, empero, se ha demostrado que las narrativas son una forma de construcción de significados en todos los niveles que incorpora tales características del duelo y facilita la interpretación de CV.41 Así que, las narrativas se convertirían en un punto esencial para discernir sobre las expresiones de CV aquí constatadas y su reconocimiento en el proceso de duelo.
Se valida que la CV es multidimensional al incluir una gran pluralidad de comportamientos precisados por la percepción e interpretación de las personas dolientes, las prácticas socioculturales imperantes, la proximidad con la persona fallecida, la especificidad de cómo se manifiestan, el tiempo que representan de la relación y el locus del vínculo,35,42 lo que legitima los resultados que se presentan.
Por lo tanto, las expresiones de CV dependen de una serie de factores que se deben tomar en cuenta en el momento de su valoración. En ese sentido, las expresiones internas y externas se han estudiado desde la teoría del apego para analizar la influencia del impedimento de la proximidad física o el establecimiento de la proximidad psicológica en el ajuste del duelo. De esto se ha deducido la función de adaptabilidad o desadaptabilidad de CV,6 también se ha observado su origen consciente o inconsciente.5
Se ha profundizado en el tópico al deducir otras expresiones. En el debate sobre la necesidad de una dicotomía interna/externa, se formulan las expresiones de transferencia como una manifestación externa que integra la muerte a la nueva realidad del doliente. La discusión alrededor de estas se adentra en los lazos externos, otorgándoles características de adaptabilidad en el afrontamiento de las situaciones de pérdida.11,16
Referente a las expresiones de transformación, se argumenta que las relaciones entre el doliente y la persona fallecida cambian en la dinámica ritual de separación, transición e integración después de la muerte, en la cual el doliente busca y crea una nueva ubicación espacial para ambos influenciada por los valores de la sociedad en la que vive.24
Sumado a esto, las expresiones de experiencias inexplicables hacen referencia a aconteceres que no tienen una explicación racional ni clínica; son realistas, subjetivas e íntimas. En efecto, se han registrado como hechos comunes en dolientes. No obstante, la cultura es definitoria al categorizarlas de acuerdo a las ideas o normas como aceptadas. A pesar de ello, este tipo de expresiones ratifica el tipo de relación que existía con la persona fallecida y el rol que juega en su vida actual.35
Para finalizar, las expresiones sociales se proponen con la intención de agrupar una serie de expresiones mostradas en los estudios. No se busca crear una categoría específica, ya que iría en contra de lo que se quiere describir, este tipo de expresiones particulares no se clasifican porque se explican en la integralidad de la pérdida. Esto significa que son dependientes de demasiadas variables que influyen en la construcción de significados,2 en el entendimiento del duelo,31 en la conexión doliente - persona fallecida,29 y en la trascendencia.29-30
Se estiman limitaciones en el acceso a información disponible, por lo que los resultados no serían reflejo de la totalidad de evidencia sobre el estudio de CV. La mayoría de la literatura está en inglés, de suerte quedarían excluidos documentos relevantes en otros idiomas. La generalidad de las investigaciones expone experiencias de duelo de mujeres; quedaría pendiente examinar otras poblaciones específicas que revelen sus particularidades culturales. Cerca de un 36 % (n = 10) de las publicaciones observa el fenómeno en padres que perdieron un hijo, en consecuencia, sería oportuna su validación en otro tipo de pérdidas.
Conclusiones
Las expresiones de continuidad de vínculos son lazos referentes a la persona fallecida, que podrían manifestarse por pensamientos y sentimientos, percepciones alteradas, imitación, negociación del estatus, experiencias paranormales o ritos sobre la muerte. Tienen distintos roles y funciones en las personas dolientes. Para la Enfermería de Salud Mental, su estudio supone una visión más amplia en el cuidado de las personas en duelo que favorece el abordaje centrado en la persona al validar la propia historia y sus significados.
