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Introducción
El delirium es una alteración o síndrome de etiología factorial, que se produce en pacientes adultos críticos internados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), cuyo inicio y evolución es súbito, repentino y se caracteriza por alteración de la atención, nivel de conciencia y las funciones cognitivas del paciente.1,2 La tasa de incidencia ocurre entre un 20 % al 80 % de los pacientes críticos con ventilación mecánica y de un 20 % al 50 % en los pacientes críticos no ventilados.3) Por lo general, estos pacientes tienen mal pronóstico;4 sin embargo, es prevenible a través de diversas acciones de enfermería que contribuyen a mejorar la evolución del paciente y reducir costos de atención.5,6 Existen diversos factores que generan el delirium, los no modificables como: edad avanzada, deterioro funcional o déficit sensorial grave, demencia, comorbilidad, uso de drogas psicoactivas, infecciones agudas y deshidratación; y los modificables como: luz, ruido, inmovilización e incomunicación familiar.7,8
A pesar de que el delirium tiene alta prevalencia, solo se diagnostica en el 66 % al 84 % de los casos que tienen esta complicación, muchas veces se confunde con demencia o ansiedad porque no existe una metodología diagnóstica adecuada para su evaluación, por ello se recomienda que todos los pacientes sean evaluados al ingresar en la UCI para intervenir en forma oportuna y prevenir este problema.9) Si bien su diagnóstico y tratamiento requiere del trabajo en equipo, la enfermera, por permanecer al cuidado del paciente las 24 horas del día, se constituye en el profesional de salud idóneo para la prevención, identificación y monitoreo permanente, a fin de limitar otras complicaciones.10,11
En este sentido, la intervención de enfermería es una herramienta importante de bajo riesgo y costo, que tiene como objetivo disminuir el uso no autorizado de antipsicóticos, mejorar la cognición, comunicación afectiva, el sueño nocturno y la movilidad en pacientes críticos a través del uso de terapias no farmacológicas.12 Al respecto, algunos estudios13,14) evidenciaron que la intervención de enfermería en el cuidado de pacientes en la UCI para prevenir el delirium es esencial, así como el acompañamiento familiar y debe incluir la identificación de los factores que lo predisponen o precipitan.
Sin embargo, el estudio de Özsaban y Acaroglu15 evidenció que las enfermeras no realizan la evaluación oportuna del paciente en su práctica diaria; las causas precisan: herramientas de valoración complejas, falta de conocimiento sobre delirium, dificultad de evaluar pacientes intubados y sedados y las restricciones de tiempo. En este sentido, el uso de guías, modelos o protocolos se consideran como aliados en el quehacer de enfermería para el diagnóstico, prevención y tratamiento adecuado del delirium.16,17
En América Latina, a pesar de considerar al delirium como un problema frecuente, prevenible y con graves repercusiones para el paciente crítico, los intensivistas no emplean una herramienta para su evaluación en la UCI. En el Perú no se encontraron estudios al respecto, solo Meza18 realizó una encuesta sobre sedación, analgesia y delirium a 39 intensivistas en las UCIs de Lima y Callao; en las que se diagnosticaron 21 casos de delirium en EsSalud, 3 en los hospitales de las Fuerzas Armadas, 5 en el sector privado y más de 10 casos en hospitales del Ministerio de Salud. Como estrategias de intervención para prevenir y controlar el delirium; el 71,1 % aplica medidas para respetar el sueño y un 31,6 %, para reducir el ruido.
No existen estudios sobre la efectividad de la intervención de enfermería, esto debe ser explorado a fin de promover una mayor sensibilización de la enfermera e involucrar más a las autoridades para mejorar los recursos orientados a optimizar la calidad de atención que se brinda a los pacientes en UCI. Asimismo, se evidenció que en las UCIs de varias instituciones de salud de Lima, como el Hospital María Auxiliadora no se diagnostica y monitoriza con frecuencia el delirium, tampoco existe un protocolo de intervención de enfermería para su tratamiento, se requiere que la enfermera aplique, de manera rigurosa, instrumentos o modelos que promuevan la participación del paciente y su cuidado integral y oportunamente. El objetivo del presente estudio fue evaluar la efectividad de la intervención de enfermería en la prevención el delirium en pacientes críticos.
Métodos
Se realizó una investigación cuantitativa, cuasiexperimental, de doble diseño en la UCI del Hospital María Auxiliadora durante los meses de abril a agosto 2021, institución de nivel III que pertenece al Ministerio de Salud en Lima, Perú.
La población estuvo conformada por el total de pacientes (67) que ingresaron a la UCI y se dividió en dos grupos; el experimental con 33 pacientes y el control con 34, se tuvieron 2 pérdidas en el grupo experimental por paro cardíaco durante el seguimiento. La muestra final fue de 31 pacientes, la cual se seleccionó al azar para ambos grupos en base a la tabla de números aleatorios. Se incluyeron los pacientes de 18 a 90 años, que no presentaron delirium al momento del ingreso a la UCI y que firmaron de manera voluntaria el consentimiento informado. Se excluyeron a los pacientes con menos de 2 días de estadía en la UCI, trastornos psíquicos previos, pacientes neuro críticos, con infección del sistema nervioso central, consumo previo de sustancias psicoactivas, bebedor habitual, estado de coma o agonía, posparada cardiorrespiratoria ≥ 20 minutos y shock refractario.
Una vez seleccionados, los participantes de ambos grupos fueron evaluados a través de un formulario, en el que se exploraron variables sociodemográficas como edad, sexo, procedencia y días de estancia en la UCI, las que fueron verificadas en la historia clínica.
La variable independiente fue la intervención de enfermería, elaborada por la investigadora, tres enfermeras especialistas en cuidados intensivos y dos médicos intensivistas. Incluyó: uso de fotos familiares, calendario, reloj, mensajes de aliento de la familia, cambio de posición, bajar al sillón, uso del antifaz y tapones auditivos.
La variable dependiente fue la prevención del delirium, evaluada mediante el instrumento Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)17) de uso internacional, cuya confiabilidad es alta (0,96), que permitió evaluar el estado mental alterado o fluctuante, inatención, alteración de la conciencia y pensamiento desorganizado; se aplicó a ambos grupos cada 12 horas durante la estancia en la UCI.
Para evaluar la intervención de enfermería, se utilizó una lista de cotejo, sometida a revisión por cuatro expertos en el tema de delirium y con experiencia en áreas críticas, se obtuvo buena validez (0,8022) luego de aplicar el coeficiente de validez de contenido de Hernández;19,20 para determinar la fiabilidad se aplicó correlación de Pearson y se obtuvo el valor de bueno (0,8327). Las intervenciones de enfermería fueron evaluadas por la investigadora principal, con el apoyo de tres enfermeras intensivistas; a quienes se les capacitó con anterioridad.
La intervención de enfermería se estructuró en cuatro secciones:
Sección 1: Estimulación cognitiva
Orientada a recuperar las actividades cotidianas que realizaban los pacientes, incluyó uso de fotos familiares que tenían vínculo afectivo fuerte con el paciente como pareja, hijos, padres de familia; calendario para orientar en la fecha actual y celebraciones de fechas importantes y relojes de pared de 25,4 cm en cada unidad del paciente (frente a la cama).
Sección 2: Comunicación afectiva
Incluyó mensajes de aliento al paciente, con el fin de brindar apoyo emocional y mantener el contacto emotivo con el familiar. Se utilizaron audios, videos y cartas de familiares cercanos. Los audios fueron escuchados a través del celular con audífonos (pacientes con sedación) y sin audífonos (pacientes sin sedación). Los pacientes despiertos y con menos grado de dependencia también recibieron video llamadas.
Sección 3: Movilización temprana (MT)
Se consideraron las siguientes intervenciones: Cambio de posición en cama a los pacientes sin inestabilidad hemodinámica, tres veces durante el turno diurno y tres durante la noche y bajar al sillón por espacio de 4 a 6 horas durante el turno diurno.
Sección 4: Fomento del descanso y sueño nocturno
Se utilizaron el antifaz y los tapones auditivos previa orientación al paciente, después del baño de esponja durante el turno noche, por espacio de 6 a 8 horas y se mantuvo el ambiente con luz tenue.
La intervención de enfermería se realizó todos los días hasta el egreso del paciente de la UCI y se desarrolló en promedio entre 15 a 30 días por cada paciente según su evolución; la recolección de datos en general duró 5 meses. Si durante el estudio algún paciente del grupo experimental iniciaba sedo analgesia con escala Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)21 -4 o RASS -5 por indicación médica o porque presentó inestabilidad hemodinámica; las intervenciones de enfermería como el uso de fotos familiares, calendario, reloj, mensajes de aliento fueron dadas de manera verbal en el oído del paciente (no se limitaron).
El grupo control recibió atención habitual otorgada por el personal de enfermería, que consistía en el monitoreo de signos vitales, cambio de posición o bajar al sillón según la estabilidad hemodinámica del paciente, y la aplicación de la escala RASS y la escala de coma de Glasgow (ECG).22
Los datos fueron procesados a través del software IBM SPSS versión 23; se aplicó el método ji al cuadrado de Pearson para ver diferencias significativas en ambos grupos, previo a ello se realizó el análisis bivariado de la aparición del delirium en el grupo experimental y control, se obtuvieron valores: p= 0,02, RR: 0,11 con IC 95 %: 0,013-0,928.
El estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Bioética (CIB), el 30 de marzo de 2021, con oficio n.° 6681 (2021 a). Cumplió con los criterios éticos y bioéticos de investigación establecidos, los pacientes que decidieron participar en el estudio lo hicieron de manera voluntaria y firmaron el consentimiento informado y se garantizó que la información obtenida fuese confidencial y anónima.
Resultados
Respecto a las características de los pacientes, en el grupo experimental: un 41,90 % tenían de 60 a más años (DE = 19,34), el 54,80 % fueron de sexo femenino, un 41,90 % procedía de sala de operaciones y el 67,70 % permaneció en la UCI entre 3 a 10 días. En el grupo control: un 44,10 % tuvieron edades entre 30 a 59 años (DE = 20,01); el 55,90 % fueron de sexo masculino, un 47,10 % procedía de sala de operaciones y el 73,50 % permaneció en la UCI entre 3 a 10 días (tabla 1).
Respecto a la presencia de delirium después de la intervención de enfermería, se evidenció que solo 1 (3,20 %) presentó delirium en el grupo experimental, mientras que en el control presentaron 8 (23,50 %). Esta diferencia fue significativa, lo cual se demuestra al aplicar el análisis bivariado con la prueba estadística ji al cuadrado, se obtuvo p= 0,02 y riesgo relativo (RR):0,1, con un intervalo de confianza (IC) de 95 %: 0,013-0,928 (tabla 2).
Discusión
El delirium se origina por múltiples factores, es una enfermedad compleja, que aparece en situaciones de estrés ambiental, alteración del estado fisiológico y trauma posUCI; genera diversas manifestaciones clínicas, como alteración del nivel de conciencia y deficiencia de las funciones cognitivas, es un indicador de mal pronóstico que repercute en la calidad de vida del paciente.23,24,25
En cuanto a las características de los pacientes, estas fueron similares en ambos grupos; predominó el adulto mayor y el tiempo en la UCI disminuyó en los pacientes del grupo experimental; resultados que coinciden con algunos autores,26,27,28) quienes también reportaron prevalencia en adultos mayores y la importancia de la intervención de enfermería para reducir el número de días en la estancia hospitalaria y evitar complicaciones en los pacientes críticos hospitalizados.
El principal hallazgo del estudio fue que la intervención de enfermería tuvo un efecto positivo, debido a que los pacientes del grupo experimental presentaron menor incidencia de delirium en relación con el grupo control, muy similar a otros estudios26,27,28,29) con intervenciones multicomponentes que desarrollaron actividades para mejorar el entorno del paciente y prevenir el delirium. Este resultado indica que la intervención de enfermería oportuna, planificada y sistemática contribuye a disminuir el riesgo y prevenir el delirium en pacientes críticos, porque es considerada como una estrategia importante que incluye un conjunto de actividades basadas en las condiciones y características del paciente y su entorno familiar, orientadas a mejorar su calidad de vida y fortalecer el compromiso del profesional de enfermería en el cuidado integral.
La prevención del delirium en los pacientes ingresados en UCI es importante, debido a la carga asistencial que genera y a las complicaciones intrahospitalarias tales como infecciones, lesiones por presión, incremento del deterioro funcional y cognitivo; eventos adversos como retiro de catéteres invasivos, autoextubación, caídas; en consecuencia, prolonga su estadía, aumenta su mortalidad y genera elevados costos hospitalarios.26,29,30,31
En este sentido, el uso de fotos familiares permitió la estimulación cognitiva y fue una estrategia para mantener el vínculo afectivo tras la restricción de visitas familiares en época de pandemia por la COVID-19; semejante a algunas investigaciones que utilizaron fotografías, escritos e ilustraciones realizadas por familiares.32,33,34) Por su parte, el uso de calendario y del reloj fueron efectivas en la investigación para mejorar la percepción en tiempo, persona y lugar actual; los resultados son comparables con otros estudios que proporcionaron e instalaron los objetos en un espacio visible para el paciente.8,10,11,24,27,28,32,33
El soporte y la participación familiar juega también un rol importante en la evolución favorable del paciente; en este sentido, facilitar mensajes de aliento de la familia ayudó a mantener y fortalecer la comunicación afectiva durante la pandemia, ya sea por misivas, audios o videollamadas; que fueron positivas, al igual que varios estudios que no tuvieron restricciones en las visitas.10,11,17,27,28,32-34,35,36,37,38
Otra actividad fundamental con el fin de disminuir el grado de dependencia y la polineuropatía del paciente crítico fue la movilización temprana, que incluyó cambios de posición y bajar al sillón a los pacientes; los resultados fueron similares a los encontrados por varios autores, quienes también demostraron su efectividad.5,8,11,24,27,35,36,39) Se implementó el uso de antifaces y tapones de oídos, lo cual fue válido para la reducción de la luz y del ruido que se generan por los equipos biomédicos (ventiladores mecánicos, monitores multiparámetros, bombas de infusión) y procedimientos invasivos que se realizan en cualquier momento. Se logró mejorar el descanso y el sueño nocturno en la UCI; estos resultados concuerdan con los de otros autores,10,11,17,24,27,36,39,40 quienes, a través de la intervención, mejoraron la calidad del sueño y disminuyeron la incidencia del delirium; el descanso y sueño durante la noche es valioso para el paciente, dado que brinda un mejor despertar y proporciona fuerza motora para iniciar las actividades como movilidad física, ejercicios respiratorios y mantener la atención durante el día.
El CAM-ICU para evaluar el delirium en los pacientes críticos de la UCI ha demostrado en la investigación ser una herramienta confiable, reproducible y fácil de aplicar por el personal de enfermería.15,35,41
Los resultados del estudio son importantes y fundamentan la necesidad de que el profesional de enfermería, en razón a que es responsable del cuidado en las 24 horas del día, debe tener las competencias y habilidades necesarias para identificar, evaluar y notificar el delirium para intervenir de manera efectiva y oportuna, con el propósito de prevenir y garantizar un cuidado humanizado e integral durante la estadía en la UCI.
Estas actividades de intervención demuestran la necesidad de implementar estrategias que promuevan la calidad de atención y visibilicen la labor importante de enfermería.11,34) Por ello, es necesario que las UCIs cuenten con protocolos, programas y guías de intervención con la finalidad de cautelar el cuidado integral del paciente, su familia y reintegrarlo lo más pronto a la sociedad.
El estudio ofrece evidencias científicas que permitirán a las autoridades de las UCIs establecer o mejorar estrategias que permitan prevenir y disminuir el delirium en los pacientes críticos, para la mejora de la calidad del cuidado; proporciona información base para futuras investigaciones y se puede formalizar ante las autoridades correspondientes de las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPRESS) para su aplicación.
En cuanto a las limitaciones del estudio en primer lugar por ser una UCI polivalente de 6 camas fueron excluidos los pacientes neurocríticos, ampliándose el tiempo en la recolección de datos; en segundo lugar, se redujo la muestra de 33 a 31 pacientes en el grupo experimental por presentar inestabilidad hemodinámica de manera súbita; en tercer lugar el estudio se realizó en plena pandemia de la COVID-19, donde tal vez la salud mental de los profesionales de enfermería se vio afectada debido a la incertidumbre, el estrés, la carga laboral, la cual limitó el cuidado integral. Se recomienda realizar nuevas investigaciones como ensayos clínicos aleatorizados, aplicar el protocolo de intervención de enfermería para prevenir el delirium en la UCI, capacitación o refuerzo del tema al equipo multidisciplinario, aplicar el método de evaluación CAM-ICU como la valoración de rutina para su pronto diagnóstico, esto no exime la evaluación de enfermería para determinar cuáles intervenciones deben ser utilizadas en la atención y necesidades de cada paciente asistido, para asegurar un cuidado eficaz.
En conclusión, la intervención de enfermería fue efectiva, ya que en su mayoría previno el delirium en los pacientes críticos.
