Incidencia de la sífilis durante el embarazo

Vivian Herrera Gómez, Lourdes Rodríguez Domínguez, Luis Febles Tardío y Julia Gómez Cuervo

RESUMEN: Se realiza un estudio descriptivo, retrospectivo en el Departamento de Enfermedades de Transmisión Sexual del Policlínico Docente "Nguyen Van Troi" en el trienio 1993 al 1995, con el objetivo de disminuir la morbilidad y la mortalidad por enfermedades de transmisión sexual en las gestantes. Se revisaron las encuestas epidemiológicas realizadas a todas las embarazadas con serologías positivas por el Departamento de Enfermedades de Transmisión Sexual y de cada una de ellas se extrajeron las variables necesarias para estudiar las gestantes que finalmente se diagnosticaron con sífilis. Como resultado de nuestro trabajo encontramos una incidencia de sífilis durante el embarazo de 28,66 x 1 000 gestantes. Existe un elevado porcentaje de gestantes con sífilis en edades comprendidas entre 15 y 19 años, la mayoría pertenecían a la raza negra. Llama la atención la gran proporción de mujeres casadas y con bajo nivel cultural. En cuanto a la categoría ocupacional, predominó el ama de casa y un gran número de casos se diagnosticó en el primer trimestre. Del total de casos, sólo 4 presentaron manifestaciones dermatológicas y 34 recibieron el tratamiento de elección. No se reportó ningún caso de sífilis congénita.

Descriptores DeCS: SIFILIS/epidemiología; COMPLICACIONES INFECCIOSAS DEL EMBARAZO; ENCUESTAS EPIDEMIOLOGICAS.

Si tenemos en cuenta que uno de los objetivos fundamentales del Programa Nacional de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) lo constituye la erradicación de la sífilis congénita; la sífilis durante el embarazo se convierte en una tarea priorizada para el equipo de salud, por lo que en la medida en que seamos capaces de nuclear un grupo multifactorial de trabajo que conozca y aplique las normas establecidas en Obstetricia, Pediatría, Dermatología y Epidemiología, estaremos creando las condiciones para lograr estos objetivos.

El Treponema Pallidum es un agente infeccioso de la familia Treponemataceae orden Spirochaetaceae. Es flexible, en forma de tirabuzón, con movimientos activos, que muere rápidamente a causa de la desecación, que sólo es contagioso en tejido vivo, observable por microscopia en campo oscuro y detectable mediante pruebas serológicas.^1,2

Después de un contacto infectante, el agente penetra y se multiplica por la piel y las mucosas, después por vía linfática pasa a los ganglios regionales (donde sigue multiplicándose) y luego a la sangre, lo cual demora aproximadamente entre 10 y 60 días (período de incubación).^3,4

La primera lesión clínica es el chancro duro que aparece en el lugar de entrada del treponema al organismo. Pasadas de 2 a 6 semanas asintomáticas, aparece la erupción mucocutánea que dura 6 semanas, seguida de un período asintomático que dura hasta 4 años. Esta fase es contagiosa, rica en treponemas; no hace daño para la vida del enfermo y las lesiones son resolutivas.^5,6

La segunda fase: sífilis tardía, puede seguir asintomática varios años más o aparecer lesiones cutáneas y gomas viscerales y esqueléticas, lesiones cardiovasculares y síntomas neurológicos. Esta fase no es contagiosa, pero sí peligrosa para la vida del enfermo, las lesiones dejan cicatriz y no hay recaídas.^7,8

La sífilis durante el embarazo presenta riesgo de la infección fetal. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) las manifestaciones clínicas de la enfermedad dependen de la antigüedad de la infección. Una mujer sifilítica embarazada transmite la enfermedad al feto a partir de las 18 semanas de gestación mediante la placenta, y le causa de esta forma, la sífilis congénita.^9-11

Las estadísticas internacionales, al igual que las nacionales, demuestran un alza en la incidencia y la prevalencia de la enfermedad,^1,19 lo cual es debido, fundamentalmente, a los escasos conocimientos acerca de las enfermedades de transmisión sexual y cómo evitarlas, el aumento en la liberalidad de las relaciones sexuales, el inicio temprano de éstas, la promiscuidad, la falta de protección en contactos ocasionales y la existencia y aumento de las relaciones de intercambio entre los países, por lo que más que indicar un tratamiento adecuado, es importante conocer todo lo concerniente a la epidemiología de la enfermedad. Es por esto que insistiremos en la necesidad de brindar una adecuada y suficiente educación sexual.^12,13

Según la OMS, cada año se reportan en el mundo 3,5 millones de casos nuevos de sífilis y sólo en América (donde la incidencia es de 2 a 5 veces más alta que en países industrializados), se diagnostican de 40 a 50 millones de casos anuales, quiere decir que 1 de cada 20 personas padece alguna ETS al año en el mundo.¹³ En Estados Unidos, la sífilis ocupa el tercer lugar entre las enfermedades más frecuentes.¹

Los resultados del Programa de Control en nuestro país han sido satisfactorios, pero Cuba no es ajena al serio aumento mundial de ETS, en 1980 la tasa fue de 44,7 por 100 000 habitantes, y sólo 10 años después, fue de 86,1 por 1 000 habitantes.

En el trienio estudiado, las tasas de incidencia de la enfermedad en nuestro país se reportaron de la manera siguiente: en 1993, 91,2 por 100 000 habitantes; en 1994, 104,8 por 100 000 habitantes y en 1995, 126,7 por 100 000 habitantes.

Analizando todo lo anterior y fundamentalmente las nefastas consecuencias de esta enfermedad sobre la descendencia, comprendemos la importancia de llevar a cabo este estudio que tiene como objetivo investigar la incidencia de la sífilis durante el embarazo, en el trienio 1993 a 1995 en nuestra área de salud, determinar el universo de gestantes con diagnóstico de sífilis, así como conocer las gestantes con diagnóstico de falsas biológicas, aplicar algunas variables biológicas y sociales de las gestantes con diagnóstico de sífilis y conocer el tratamiento utilizado en las pacientes sifilíticas.

Métodos

Realizamos un estudio descriptivo, retrospectivo, que abarcó 1 256 gestantes pertenecientes al área de salud del Policlínico Comunitario Docente "Nguyen Van Troi" en el trienio de 1993 a 1995.

Del Departamento de ETS de nuestro Policlínico, seleccionamos las 61 encuestas epidemiológicas realizadas a igual número de gestantes con serología reactiva, y de esta forma encontramos las 36 embarazadas con diagnóstico de sífilis objeto de nuestro estudio.

A partir de las encuestas epidemiológicas realizadas, se recolectaron los datos y se confeccionó una ficha de vaciamiento en la cual se agrupó la muestra según las variables de nuestro interés: edad, raza, estado civil, nivel de escolaridad, categoría ocupacional, trimestre de embarazo en que se realizó el diagnóstico, así como la presencia o no de manifestaciones cutáneas y el tratamiento indicado a todas las gestantes estudiadas.

Los datos estadísticos fueron procesados de forma manual; se utilizó el método de los palotes y nos auxiliamos con una calculadora, debido a lo pequeño de la muestra. Todo esto nos permitió confeccionar tablas y gráficos que muestran los resultados obtenidos en números, tasa y porcentajes.

Resultados

En nuestro trabajo realizamos un análisis del número de gestantes por años estudiados que presentaron serología positiva y a la vez vemos la causa que incide en esta positividad reflejados en los números y tasa correspondientes.

Las causas se comportaron de la manera siguiente: 36 casos fueron diagnosticados como sífilis, para una tasa de 28,66 por 1 000 gestantes, seguidos de las fallas técnicas de laboratorio con 12 casos. A las falsas biológicas positivas correspondieron 10 casos y 3 a las serorresistencia, lo cual significó una tasa total de 48,56 por 1 000 gestantes correspondientes a 61 casos de serología reactiva de los cuales 23 fueron diagnosticados en 1994; 20, en 1993 y 18 en 1995 (tabla 1).

TABLA 1. Incidencia de serologías positivas según causas

		Sífilis		FBP		FTL		SR		Total
Año	No. emb	No.	Tasa	No.	Tasa	No.	Tasa	No.	Tasa	No.	Tasa
1193	343	19	55,39			1	2,91			20	58,3
1994	438	7	15,98	5	11,41	9	20,54	2	4,57	23	52,5
1995	475	10	21,00	5	10,50	2	4,20	1	2,10	18	37,8
Total	1,256	36	28,66	10	7,96	12	9,55	3	2,39	61	48,56

Leyenda: emb.embarazada; FBP falsas biológicas positivas; FTL fallas técnicas de laboratorio; SR serorresistencia y TASA tasa por 1 000 gestantes.
Fuente: Encuestas epidemiológicas del Departamento de Enfermedades de Transmisión Sexual. Datos del Departamento de Estadísticas.

Analizando por grupos de edades a las gestantes (tabla 2), observamos que la mayor cantidad de ellas tenía entre 15 y 19 años con 14 casos (38,9).

TABLA 2. Distribución de las embarazadas con diagnóstico de sífilis según grupos de edades

Grupos de edades  (años)	Cantidad	Porcentaje
Menos de 15	1	2,8
15-19	14	38,9
20-24	11	30,5
25-29	5	13,9
30-34	5	13,9
Total	36	100,0

Fuente: Encuestas epidemiológicas del Departamento

de Enfermedades de Transmisión Sexual.

De las 36 embarazadas con diagnóstico de sífilis objeto de nuestro estudio, vemos que 19 fueron de la raza negra para un 52,8 % (tabla 3).

TABLA 3. Distribución de las embarazadas con diagnóstico de sífilis según raza

Raza	Cantidad	Porcentaje
Blanca	9	25,0
Negra	19	52,8
Mestiza	8	22,2
Total	36	100,0

Fuente:Encuestas epidemiológicas del Departamento de Enfermedades de Transmisión Sexual

En el grupo investigado por nosotros se destaca que el 75 % de las pacientes es casada y sólo el 25 % del total estudiado refieren ser solteras.

En cuanto al estado de la gestación en que fueron diagnosticados estos casos, tenemos que el mayor número de ellos correspondió al primer trimestre con 23 pacientes (63,9 %) y luego al tercer trimestre con 13 para el 30,1 %.

Como vemos en la tabla 5, de 36 pacientes sólo 4 presentaron lesiones dermatológicas para el 11,1 % (tabla 4).

TABLA 4. Distribución de embarazadas con diagnóstico de sífilis según el trimestre del embarazo en que se diagnosticó la enfermedad

Trimestre	Cantidad	Porcentaje
Primero	23	63,9
Tercero	13	36,1
Total	36	100,00

Fuente: Encuestas epidemiológicas del Departamento de Enfermedades de Transmisión Sexual.

A la mayoría de las pacientes (94,4) se le administró la droga de elección penicilina G benzatínica en la dosis establecida para un 5,6 % de intolerancia a ésta, tratada entonces con el medicamento de elección posible para usar durante el embarazo (eritromicina).

TABLA 5. Distribución de embarazadas con diagnóstico de sífilis según presencia o ausencia de manifestaciones dermatológicas

Manifestaciones dermatológicas	Cantidad	Porcentaje
Presentes	4	11,1
Ausentes	32	88,9
Total	36	100,00

Fuente: Encuestas epidemiológicas del Departamento

de Enfermedades de Transmisión Sexual.

Discusión

Los resultados planteados en la tabla 1 son equivalentes a lo expresado por múltiples autores acerca de la incidencia de esta enfermedad, lo cual se debe, entre otras causas, a la pérdida del temor a la enfermedad, por el falso sentido de seguridad que brinda el tratamiento, aumento de las relaciones sexuales precoces, por el conocimiento y acceso a los distintos tipos de métodos anticonceptivos, a la no protección en contactos ocasionales, a la educación sexual deficiente y a la promiscuidad.⁹

En nuestros resultados con respecto a la edad, podemos apreciar que concuerdan con la bibliografía revisada, lo que pudiera explicarse por ser éstas, las edades de mayor actividad sexual y plena fertilidad de la mujer.^6,11,14

Gromin plantea que esta enfermedad sigue siendo el mayor problema de salud de la mujer embarazada en Sudáfrica, mientras Mannig y otros encuentran que el 5 % de todas las gestantes negras examinadas en ese país padece de sífilis.⁵

Ricci, de la Universidad de Miami, también llegó a la conclusión de que esta enfermedad tiene mayor frecuencia en la raza negra, al igual que Fiuman, quien plantea que en los Estados Unidos de América la proporción de pacientes de la raza negra es elevada.^5,15

Esto pudiera deberse a las menores posibilidades de acceso de la raza negra a los servicios de salud en esos países.

El diagnóstico temprano junto al tratamiento correcto, constituyen las premisas indispensables para la reducción de la incidencia de sífilis congénita, lo cual es planteado por múltiples autores.^3,5,6,11,16

Obtuvimos un pequeño número de pacientes que presentó lesiones dermatológicas, esto pudiera deberse a la mejora en el ascenso de la calidad de la atención primaria y la aplicación correcta del programa materno-infantil en la atención prenatal.

Según las estadísticas inglesas, en Browne, el 0,7 % de las embarazadas sifilíticas presentó lesiones de piel.¹¹

El 100 % de las gestantes con sífilis de nuestro estudio fue tratada adecuadamente, y se logró que no se reportara ningún caso de sífilis congénita en el trienio.

Todos los autores consultados como Eschenbach de México, y Gonzálo Nulo de España, son de la opinión de que el tratamiento con penicilina sigue siendo insustituible.^3,17

A pesar de la incidencia de sífilis durante el embarazo, en nuestro estudio no se reportó ningún caso de sífilis congénita dado por la calidad de la atención primaria.

Recomendaciones

1. Mejorar la integración del médico de la familia al Departamento de ETS, con vistas a cumplir con el diagnóstico temprano y el tratamiento inmediato de todos los casos de enfermedades venéreas y sus contactos, para romper la cadena epidemiológica y evitar la diseminación de la enfermedad.
2. Seguir trabajando en el perfeccionamiento de la información a la población sobre temas de educación sexual, tanto por parte del médico de la familia, como mediante los medios de difusión.

SUMMARY: A descriptive and retrospective study was conducted at the Department of Sexually Transmitted Diseases of the "Nugyen Van Troi" Teaching Polyclinic from 1993 to 1995, aimed at reducing morbidity and mortality due to sexually transmitted diseases among pregnant women. All the epidemiological surveys applied to pregnant women with positive serology by this Departament were reviewed. All the variables necessary to study these women who finally had a syphilis diagnosis were used. As a result of our work we found an incidence of syphilis during pregnancy of 28.66 x 1 000 pregnant women. There is a high percentage of syphilis at ages between 15 and 19 years. Most of them are black women. The number of married women with low cultural level is remarkable. Housewives predominated in the occupational category. A great amount of cases were diagnosed during the first trimester. Of all the cases, only 4 had dermatological manifestations and 34 received elective treatment. No case of congenital syphylis was reported.

Subject headings: SYPHYLIS/epidemiology; PREGNANCY COMPLICATIONS, INFECTIOUS; HEALTH SURVEYS.

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Recibido: 4 de febrero de 1997. Aprobado: 29 de marzo de 1997.
Dra. Vivian Herrera Gómez. Policlínico Comunitario Docente "Nguyen Van Troi". Ave. Salvador Allende, esquina a San Francisco, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.